按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

医保病人住院费用的过程管理

城镇职工基本医疗保险制度已在全国各地逐步实施，综观各地的医疗费用结算办法，住院病人费用普遍采取“定额结算”和“按病种付费”的办法。笔者在此介绍一种医保病人住院费用管理方法——“过程管理法”。     

浅析镇江市职工医疗保险费用结算办法

“以收定支,收支平衡,略有结余”和“保障职工基本医疗”是职工医疗保险医疗费用的结算原则。两年来,我市在“定额结算”职工医疗费用结算办法上不断探索实践,逐步完善,形成了1997年“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的职工医疗保险医疗费用结算办法。 一、职工基本医疗保险医疗费用结算办法的具体内容 总量控制:①对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗基金,扣除风险调节基金、企事业单位     

真江：按人头支付卫生费用

镇江医改始于1995年，十几年来一直探索“财政投入卫生的方式转变”，即从投入供方（医院）转变为投入需方（病人）。而投入需方在运行机制上表现为，政府购买公共卫生服务和医保基金购买一般医疗服务。“购买服务”核心指向是形成竞争机制，激励约束医疗服务的供方，让其主动提高服务质量、降低服务费用。镇江医改的实践者们设计了一套付费办法。     

住院费用单病种结算在医疗保险中的应用

牡丹江市在医改试点工作中,自1997年1月起实行住院费用按单病种结算办法。办法规定:同一病种在不同等级的医院治疗,执行不同的收费标准,二级医院较三级医院病种费用标准平均低30％左右。 按疾病的临床疗效,同一病种分治愈、好转、未愈或死亡三个付费等级,每个付费等级费用差异为20％左右。对心、脑血管疾病和恶性肿瘤,临床未愈和死亡的,均执行“好转”等级的付费标准。办法要求:住院病人出院     

深圳市医疗保险服务结算办法

深圳市医疗保险经历了三个阶段,各阶段采取的费用结算办法不同。第一阶段实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法,并对某些专科实行按病种付费,对企事业医务所实行按人头付费的办法。第二阶段的费用结算有两大特点：一是个人医疗帐户与共济帐户分开使用,有条件的设通道;二是住院多种结算办法并用。第三阶段取消对“特殊病种”住院费用单独偿付、实报实销的办法,对平均住院费用标准作了相当幅度的调整;确定了基本医疗界线、范围和标准,确定了费用限额;进一步完善了对供方的制约机制。经过三个阶段的探索,深圳市医疗保险结算办法逐渐走向合理化、科学化、规范化。     

付费制度改革趋势：打包付费

医改以来,有关医疗服务付费制度改革的呼声甚高：改革现行“按服务项目付费”方式,探索“按人头付费”、“按病种付费”、“按总额付费”等新型医疗服务付费模式,建立、完善医疗费用约束机制,控制医疗费用增长幅度,成为医疗付费制度改革的主流呼声,但至目前为止,此项改革的进展和效果均不随人愿。     

九江市职工医疗保险费用支付方式回顾与评述

职工医疗保险制度改革 ,医疗费用支付方式是医疗保险运转中重要的组成部分 ,是改革的重点和难点。我市在深化医疗保险制度改革的 5年实践中 ,结合本地实际情况 ,不断探索、改进和完善医疗费用支付办法 ,主要经历了 (1)按项目付费“通道式”付费方式 ;(2 )“三项”动态均值“通道式”付费方式 ;(3)“三项”定额“板块式”付费方式 ;(4 )总量控制、定额包干“板块式”付费方式四个阶段。实践证明 ,新的费用支付方式对控制医疗费用 ,保证统筹基金收支平衡 ,规范医疗服务行为 ,保障职工的基本医疗 ,起到了一定的作用。但也存在诸多不足 ,有些问…     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。