危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

重症护理记录存在的问题与书写对策

<正>重症护理记录单是患者病情危重时所做的护理记录,一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的患者。重症护理记录单应详细、及时记录患者的主要症状、体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等,以便及时进行抢救。这些都是护士对患者病情观察和实施护理的原     

危重患者护理记录单中主要记录内容的缺陷分析

危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此,如何提高危重患者护理记录单记录质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要[1]。本文对我院2010年4月～2011年2月100份病历中的危重患者护理记录单进行统计,查找病历中主要记录内容的缺陷,并分析原因,提出相应对策。     

浅谈一般患者护理记录单书写中存在的问题及对策

一般患护理记录单是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录。我院从2003年10月开始对住院病人使用了一般患护理记录单。现将存在的问题报告如下。     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

简化书写改进重症医学科护理记录单应用效果探讨

重症医学科（以下简称ICU）护理记录单是指患者在入住ICU期间,护士根据医嘱和病情变化对危重患者实施护理的客观、真实、及时、全面、准确而动态的全过程记录[1]。2010年1月,卫生部提出开展以＂夯实基础护理,提供满意服务＂为主题的＂优质护理     

护理文书的简化应用效果

目的评价表格式护理记录在普外科病房临床应用的优越性。方法选择在我院外科进行阑尾切除术的患者100例,按手术时间顺序随机分为试验组和对照组各50例。试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录;对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。比较2组护士书写每份护理记录所使用的时间,记录内容的完整性、连续性、客观准确性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少（P〈0.01）;观察记录内容的完整性、连续性、客观准确比对照组好（P〈0.05）。结论表格式护理记录单既方便、不易遗漏,又节约时间,使护理记录更加客观、真实、全面、动态反映病人病情变化,减轻护士书写负担,使护士有更多时间观察患者病情变化,服务于患者,具有优越性。     

表格式一般护理记录单的设计与应用

护理记录单是护士对病情观察、对患者采取的护理措施及效果、患者的反应等情况的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据。     

神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施

<正>护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情,对危重患者在住院期间护理过程的客观记录,同时也容易成为各种医疗、护理纠纷中争论的焦点和依据。因此提高危重患者护理记录书写的质     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

护理记录分一般护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的各种记录,是根据相应专科特点来写的。我院护理部2004年以来,用护理记录代替传统病情交班报告,有效地完善了病案记录,提高了病案的医学研究价值和科学性,较好地维护了护患双方利益。但在环节质控及终末质控过程中发现,在危重患者护理记录方面,由于受护士个人知识水平、专业素质、护士缺编等诸多因素影响,仍存在一些问题,现就本院病历质控检查中发现的一些问题进行总结归纳,提出与同行们共同探讨。1存在问题1.1护患信息不对称…     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。     

神经外科重症监护病房护理记录单书写缺陷分析与对策

神经外科重症监护病房（NCU）是，重型顷脑损伤患者均置于NCU，由专人护理。NCU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理全过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故和纠纷的处理中重要法律依据，是收取医疗费用的参考。随着医疗纠纷日益增加，护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载.继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)后,广西壮族自治区卫生厅医政处新编了<广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册(内部资料)>(以下简称<手册>).根据其<护理文件书写规范及要求>,我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单.为了解我院外科护士在使用新护理记录单后,手术后护理记录内容是否完整,本文对100份手术后护理记录内容进行了分析,现将结果报告如下.     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。