当前脓毒症研究的思考

脓毒症是严重烧创伤后的常见并发症和主要致死原因之一。尽管近年来抗生素治疗取得了新的进展,但脓毒症病死率仍呈现不断上升的趋势,由其导致的死亡已超过前列腺癌、乳腺癌和艾滋病的总和,成为威胁人类健康的严重病症之一。本文介绍目前国际上公认的有关脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的定义、诊断与治疗现状,指出脓毒症研究不仅要在发病机制和诊治上下工夫,还应更多地注重预防,从人体与致病因子间的相互作用和动态平衡方面寻找切入点。脓毒症防治的新策略应着眼于如何使强毒性感染因子变为无毒或弱毒性致病因子;在深入了解微生物生物学特性及其抗药性机制的基础上,研究如何使其失去保护机制,增加对药物的敏感性。     

高迁移率族蛋白-1在脓毒症发病中的作用与意义

既往普遍认为，“早期”致炎细胞因子是引起机体失控性炎症反应与组织损害的关键介质。新近的研究发现，高迁移率族蛋白-1(HMG-1)可能作为新的“晚期”炎症因子参与了内毒素的致病过程。本文扼要介绍了HMG-1在严重创（烧）伤后脓毒症发生、发展中的作用及其诱生机制，并对其潜在应用价值进行了分析。深入了解和研究HMG-1，可能有助于从全新的角度认识脓毒症和多器官损害的发病机制与临床意义，并为探索其防治方法提供新的思路。     

炎症信号传导通路的再程序化——控制脓毒症发生发展的有效途径

尽管在过去的20年中对脓毒症的发病机制、诊断和防治研究已经取得了一系列重要进展,但是脓毒症发病率以及脓毒症休克死亡率仍然居高不下(30%～70%).全世界每年死于各种疾病的人口总数约5 000万,其中1 700万人死于感染性疾病1,每年脓毒症患者的治疗费用在欧洲和美国分别为76亿欧元和174亿美元2.对英格兰、威尔士和北爱尔兰住院危重患者的最新流行病学调查表明,从1996年至2004 年脓毒症的发病率和死亡率呈逐年递增趋势3.而且脓毒症休克患者的死亡率在发达国家和发展中国家之间无明显差异,说明对脓毒症和脓毒症休克尚缺乏有效的预防和治疗措施.因此,深入研究脓毒症的发病机制和寻找新的有效干预途径是目前控制脓毒症高发病率和高死亡率的当务之急.     

认识与挑战:脓毒症流行病学变化的启示

脓毒症的发病率和病死率均较高,严重威胁着人类的健康。脓毒症流行病学数据的变迁提示,医疗干预策略的改变可能严重影响脓毒症的发生,而对其认识程度的提高则能有效控制脓毒症发病率的增长并改善预后。尽管由于发病机制未完全阐明而影响了脓毒症诊断金标准的形成,但欧美联席会议关于严重脓毒症的诊断标准由于更贴近该病的发生发展过程而受到了更多关注。对现有诊断标准和治疗规范的认识不足严重影响了严重脓毒症有效临床干预措施的实施,是发病率和病死率持续保持较高水平的重要原因。同时,公众甚至医疗卫生人员对脓毒症的认识不足也是影响脓毒症防控的重大障碍。     

脓毒症时中枢调节外周免疫反应的研究进展

脓毒症是一种由感染所诱发失控的、持久性全身炎症反应[1].近年来,随着对脓毒症研究的深入,发现临床脓毒症患者常伴有严重的免疫功能紊乱.然而,至今对脓毒症状态下机体免疫反应障碍的确切机制及其病理生理意义仍不明确,给脓毒症的临床救治带来诸多困难[2].因此,进一步探讨免疫紊乱的发生机制,进而寻求新的干预靶点和免疫调理措施已成为脓毒症防治的新方向.近年来的研究提示,中枢神经系统(CNS)可调控外周免疫应答和炎症反应,在脓毒症的发展过程中扮演重要角色,其相关干预途径研究取得了重要进展[3].自主神经系统在CNS与外周免疫系统的联系中发挥着关键作用,使大脑能实时监测外周免疫状态并调控炎症反应.笔者拟对CNS调节外周免疫效应的研究进展进行综述,为探讨严重脓毒症的合理干预措施提供新思路.     

关于创伤脓毒症免疫调理策略的思考

目的有关创伤与免疫的研究始于1970年,经历了现象描述的起始阶段,创伤免疫抑制及其机制的初级阶段,创伤后免疫功能紊乱的发展阶段,以及当前的创伤后免疫调理防治脓毒症的第四阶段。对于脓毒症的免疫调理策略应把握"堵"、"疏"兼顾的原则,既对脓毒反应的启动采取拮抗的防治措施,又着眼于提高机体抵抗力,特别是提高机体的应激反应能力;早期以"堵"为主,晚期以"疏"为主,同时注重动态调整机体最佳的应激反应状态。     

人蛋白C系统及内皮细胞在脓毒症中的作用

尽管目前危重病医学有了长足的进步 ,广谱抗生素在临床上广泛应用 ,但由严重细菌感染引起的脓毒症迄今仍然是世界范围内非心脏病重症监护患者的首位死亡原因。在美国外科重症监护病房 (SICU)中脓毒症的病死率高达 15 %,重度脓毒症可达到 30 %～5 0 %,而在脓毒性休克的病例中可超过 6 0 %[1～ 5] 。随着对脓毒症发病机制研究的进一步深入 ,人蛋白C系统及内皮细胞在脓毒症中所发挥的作用受到广泛关注 ,以下对人蛋白C系统、内皮细胞及其在脓毒症中的作用做一简要综述。1　脓毒症及其发病机制研究的进展脓毒症是指由感染引起或高度怀疑存在感…     

严重烧伤脓毒症骨骼肌蛋白分解代谢的机制及意义

对严重烧伤脓毒症状态下的骨骼肌高分解代谢 ,目前尚无一种有效的防治措施。单纯增加热卡和蛋白供给并不能较好地改善负氮平衡。生长激素等治疗 ,尽管可减少骨骼肌蛋白降解 ,但同时有很多副作用。泛素 蛋白酶体途径研究的进展 ,使作者对骨骼肌蛋白消耗的分子机制有了较好的了解 ,它是严重烧伤脓毒症时骨骼肌蛋白降解的重要途径之一。内毒素、TNF、糖皮质激素等介质是直接或间接导致骨骼肌蛋白降解的重要诱导或调节因子。抑制炎性介质NF κB途径可有效降低严重烧伤、脓毒症状态下骨骼肌蛋白降解率。早期切除烧伤的焦痂 ,泛素转录、蛋白表达下降 ,骨骼肌蛋白降解减少。应用泛素 蛋白酶体抑制剂可减少实验动物骨骼肌蛋白降解率。初步的研究结果表明 ,防治严重烧伤脓毒症状态下的骨骼肌蛋白高分解的有效方法 ,首先是消除其根源 ,防治脓毒症 ,即治病 ;其次是针对泛素 蛋白酶体途径的作用机制和调节机制进行调控 ,这将是降低严重烧伤脓毒症状态下骨骼肌蛋白降解的有效措施     

我国创伤脓毒症基础研究新进展

脓毒症是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症 ,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (ＭＯＤＳ) ,其病死率高达 30 %～ 5 0 % ,已成为创、烧伤患者的重要死亡原因之一[1] 。我国目前缺乏详细的临床流行病学资料 ,但据推算 ,每年可能有 30 0万例患者发生脓毒症。因此 ,创伤脓毒症发病机制及其防治是目前临床亟待解决的重大课题 ,攻克这一顽疾成为新世纪我国创、烧伤外科与危重病医学面临的中心任务。近年来 ,我国创伤脓毒症的基础与应用研究均取得了长足的进展 ,缩短了与西方发达国家的总体差距 ,某些领域具备参与国…     

加强对脓毒症免疫功能障碍及其监测的研究

长期以来,人们对于严重创伤、烧伤后机体免疫功能紊乱的确切机制及其在脓毒症中的作用认识不足,临床上缺乏切实有效的免疫功能监测手段和调理措施.近年来的研究证实,机体免疫功能障碍参与了脓毒症的病理生理过程,其中神经-内分泌-免疫功能网络紊乱理论尤其值得关注.对机体免疫状况进行监测具有重要意义,其中动态监测单核细胞人白细胞抗原...     

Importance of determination of proinflammatory cytokines in the blood of polytraumatized patients with sepsis

Severe sepsis and trauma complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) are among the leading causes of death in intensive therapy units, with mortality rate exceeding 50%. The outcome is not determined only by infection or trauma, but also by the intensity of immuno-inflammatory response, which is essential for host defence, but if uncontrolled leads to MODS. Pro-inflammatory cytokines (tumor necrosis factor-alpha--TNF-alpha, IL-1, IL-8, IL-12, IFN-gamma, etc.) represent a part of this immuno-inflammatory response to an insult. The results of the clinical investigation of correlation between pro-inflammatory cytokines (IL-8, IL-12, TNF-alpha, IFN-gamma), the outcome (survivors, non-survivors), and the severity (systemic inflammatory response syndrome--SIRS--less severe, and MODS--more severe) in polytraumatised patients with sepsis are presented in this paper. Mean values of IL-8 were 1.3-fold higher in non-survivors (p<0.05), and 60-fold higher in MODS group (p<0.01). Mean values of IL-12 were 1.6-fold higher in survivors (p<0.01), while the values between SIRS and MODS group did not differ significantly; mean values of TNF-alpha were 3-fold higher in survivors (p<0.05), and 46-fold higher in MODS group (p<0.01). Mean values of IFN-gamma did not differ significantly between the two groups regarding the outcome and severity. The obtained results indicated that IL-8 was a reliable predictor of lethal outcome and MODS (p<0.01), IL-12 a reliable predictor of survival (p<0.05), and TNF-alpha a reliable predictor of survival (p<0.05) and MODS (p<0.01).     

创伤后多器官功能不全综合征

本文重点阐述创伤后多器官功能不全综合征（MODS）的高危因素、发生机制及普遍的临床特征、诊断指标、分期、预防与治疗。强调应重视MODS的本质及连续变化的过程，其早期变化具有极大的隐蔽性，也正是此期才是治疗的最佳时机；目前的诊断标准并不是治疗开始的依据，只要有产生MODS的诱因和倾向均应及早采取对策。因此，对MODS而言，最好的治疗莫过于预防，预防有事半功倍的效果。     

白细胞介素-18的变化对创伤后脏器并发症的预警价值

目的 研究创伤患者白细胞介素(IL)-18血浆水平的变化规律，并评估其对创伤后脏器并发症的预警价值。方法 对2001年3月～2002年9月收治的54例创伤患者进行前瞻性研究，根据损伤严重度评分(ISS)把患者分成低ISS(L-ISS)和高ISS(H-ISS)两组，在入院当天和第4，7和14天分别采集血标本，酶联免疫吸附法(ELISA)测量IL-18水平；此外，根据病历资料对发生全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(Sepsis)和多器官功能不全综合征(MODS)患者的IL-18血浆水平进行回顾性分析，计算其预警临界值。结果 IL-18在创伤后出现明显改变，在第4，7天达到峰值、并在第14天开始逐渐下降，其改变与创伤严重程度有关；发生脏器并发症的患者IL-8血浆水平相对较高，伤后7d内IL-18的水平越高，则预示伤后的脏器并发症越严重。结论 IL-18可以作为一项预测创伤后脏器并发症的敏感指标。     

新生儿败血症临床特点及其预后的影响因素

 目的 探讨新生儿败血症临床特点及其预后的相关影响因素。方法 选择深圳市龙华区人民医院2016-01至 2018-06的新生儿败血症147例,采集所有患儿血液标本,分离鉴定病原菌。分析新生儿败血症患儿临床表现和病原菌特点, 采用多因素分析影响新生儿败血症患儿预后危险因素。结果 新生儿败血症患儿147例,临床表现以反应差、面色灰白和呼吸困难为主。147例中培养病原菌106株,以革兰阴性菌为主,分离出59株;其次为革兰阳性菌,分离出43株。所有患儿根据相关感染指标检测及血培养后给予抗菌药物经验治疗,存活组109例,死亡组38例。经单因素分析表明,两组性别、年龄、精神状况、血压、尿量和WBC比较无统计学意义;两组低出生体重儿、早产儿、MODS、PLT和休克评分比较具有统计学意义(P＜0.05)。多因素Logistic回归分析显示,MODS (OR:1.532, 95%CI: 1.089~2.109) PLT( OR:2. 115,95% CI: 1.481~2.897)和休克评分(OR:1.809,95% CI: 1.276~2.468)为影响新生儿败血症患儿预后的独立危险因素。结论 新生儿败血症临床表现以反应差、面色灰白和呼吸困难为主,培养病原菌以革兰阴性菌为主,MODS、PLT和休克评分均是影响新生儿预后的相关危险因素,为改善患儿应采取针对性预防措施,值得临床借鉴。     

创伤和腹部手术后全身炎性反应综合征的转归

本文分析了全身炎性反应综合征(SIRS)在创伤和腹部手术后危重病人中的发生率和转归。住ICU期间,168例患者中有153例(91％)至少1天符合SIRS诊断标准;全组病人住ICU总日数1796天,其中1382天(77％)符合SIRS。符合SIRS三项以上诊断标准的日数与住ICU总日数的比值依以下顺序逐渐增高:单纯SIRS,全身性感染,严重全身性感染,感染性休克,多脏器功能不全综合征(MODS)存活者,MODS死亡者。结果表明,SIRS的严重程度和持续时间,与患者预后密切相关。     

全身炎症反应和多器官功能障碍综合征认识的变迁及现状

自 2 0世纪 70年代中期开始进行多器官功能障碍综合征 (ＭＯＤＳ)的研究以来 ,迄今已近 30年历史 ,我们可以把过去的这段时期分为三个主要阶段。随着全身炎症反应和ＭＯＤＳ概念的更新和发展 ,人们对其本质的理解不断加深 ,这些新认识为进一步探索ＭＯＤＳ的早期识别和干预途径无疑具有重要意义[1] 。1　 2 0世纪 6 0年代末期至 80年代中期196 9年Ｓｋｉｌｌｍａｎ发现危重外科病人临终前出现一系列器官或系统的进行性功能衰竭。 1973年Ｔｉｌｎｅｙ系统地描述了相似的病情 ,并称之为序贯性系统衰竭。从 2 0世纪 70年代中期到 80年代中期 ,…     

创伤后脓毒症患者凝血紊乱及其与MODS评分的相关性研究

目的 研究创伤后脓毒症患者凝血功能的变化及其与多器官损伤(MODS)评分的相关性.方法 按照脓毒症诊断标准,将创伤后患者分为脓毒症和非脓毒症组,每组40例,一经确诊即抽血检查凝血四项、D-二聚体浓度、血小板计数及白细胞计数,并对脓毒症组患者进行MODS评分.结果 与非脓毒症组比较,脓毒症组的APTT、PT显著延长,D-二聚体浓度、白细胞计数显著增高,纤维蛋白原浓度、血小板计数显著降低(P＜0.05).脓毒症组的MODS评分与血小板计数、D-二聚体浓度显著相关性(P＜0.01),与APTT、PT、纤维蛋白原浓度、白细胞、年龄等指标无相关性.结论 创伤后脓毒症患者存在凝血系统功能紊乱,其中D-二聚体浓度、血小板计数与脓毒症的严重程度显著相关.     

Leptin、解偶联蛋白与能量代谢失衡

在严重创伤、脓毒症等病理条件下,葡萄糖代谢障碍,脂肪成为机体能量代谢的主要来源.Leptin是由成熟脂肪细胞分泌的激素,可增加能量消耗,防止脂肪堆积;解偶联蛋白在脂肪组织和骨骼肌表达丰富,表达升高可增加能量散失.二者均与烧伤、脓毒症导致的高能量代谢有关.本文就其性质、分布及表达的影响因素,特别是与过氧化物体增殖物激活受体的关系做一综述.     

越野训练致热射病并发多器官功能不全救治分析

目的 探讨越野训练致劳累性热射病并发多器官功能不全的有效临床救治方法.方法 收集5例越野训练致热射病病人的临床资料,总结临床表现、病程中实验室监测指标变化与临床干预治疗的关系,以及对预后的影响.结果 1例病人由于入院较晚,发生严重的DIC和多脏器功能衰竭而死亡;其余4例病人肌酸激酶、肌红蛋白多在住院4～5天后逐渐下降,住院15～60天均痊愈出院,无后遗症.结论 治疗该病要做到五早:早降温、早扩容、早抗凝、早血液净化、早镇静.     

容量复苏的探讨

容量复苏不仅是创伤急救的基本功,也是治疗脓毒症（sepsis）、多器官功能不全综合征（MODS）等危重症的基本功。本文拟对容量复苏中所频繁应用的一些概念、术语的临床意义谈谈个人体会,抛砖引玉,以期提高容量复苏的质量。