对参保职工门诊异常审核管理的实践和探索

为确保医保基金的合理使用,保障广大参保职工的利益,上海市医保局经市政府批准,于2002年6月正式出台了<上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法>(以下简称<审核管理试行办法>).该办法的审核管理适用范围为:月门诊就诊次数15次以上的,月门诊医疗费用5000元以上的,连续3个月门诊就诊次数累计30次以上的等等.本文对该办法在实践过程中出现的有关问题进行探讨,并提出建议.     

湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。     

南京市基本医疗保险参保职工满意度调查

目的 了解参保职工对江苏省南京市基本医疗保险制度改革运行的满意度,探索影响参保职工满意度的因素.方法 采用问卷调查,结合因子分析和Logistic回归分析对1 735名参保职工的满意度进行评价并对其影响因素进行分析.结果 参保职工对江苏省南京市目前实施的城镇职工基本医疗保险满意度综合得分为2.82分,79%左右的参保职工综合得分超过2.5分;年龄越大、文化程度越高、健康状况较差、收入水平较低、认知度低且就医的可及性低的参保职工参保满意度越低.结论 应加强参保职工的满意度研究,采取有效措施,提高参保职工的满意度.     

浅析门诊慢性病管理

慢性病全称是慢性非传染性疾病,是指起病隐匿,病程长,病情迁延不愈,且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和精神疾病等。随着人口老龄化和人群疫病谱的变化,慢性病越来越成为影响人口健康和疾病负担的重要因素,而门诊慢性病作为基本医疗保险政策的一项重要内容,对方便门诊慢性病人就医诊疗,像障其医疗需求发挥了重要作用,随着门诊慢性病统筹基金支出越来越多,了解门诊慢性病的管理现状、存在问题及改善措施尤为重要。     

强化门诊管理 提高患者满意度

门诊是医院医疗工作的重要组成部分,只有强化门诊管理,才能搞好门诊工作。本文从加强考核、改善门诊条件、办事公开、首问负责、限时办结方面谈强化门诊管理及取得的效果。     

门诊西药房的管理办法改善分析

目的:通过对医院门诊西药房的管理办法进行分析,来完善门诊西药房的管理模式。方法:针对医院西药房运行的管理模式和相关工作人员的工作情况进行分析。结果:通过分析完善门诊西药房的管理方法后,相关工作人员的工作效率明显提高,增加了病人满意度。结论:结合医院门诊西药房管理的实践工作,对其管理办法不断完善,以满足医疗事业不断发展及广大群众的需求。     

门诊慢性病管理方式的探索与实践

慢性病问题是医疗保险工作所需面对的重点问题之一。为降低基金的支出风险,使有限的基金解决基本的医疗需求。最大限度地保障参保人的合法权益,产生良好的社会效益,衡水市医保中心围绕源头控制、就医购药管理、支付管理几个环节,对慢性病人科学的管理方式做了积极有益的探索。     

试论门诊慢性病的有效管理

诱因不明,发病期较长,而且难以治愈,这类疾病的统称慢性非传染性疾病,也就是我们简称的慢性病。其中包括脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和精神疾病等。当前我国人口走向老龄化,人群疾病谱也不断的变化,慢性病也成了影响人们身体健康已经造成经济负担的重要因素,我国医疗保险政策其中一项重要内容就是对门诊慢性的的治疗,随着门诊慢性病统筹基金支出不断加大,了解当前门诊慢性病的管理状态、第一时间发现存在问题使其及时得到改善尤为重要。     

医疗保险慢性病门诊管理探析

作为全国医改试点城市之一．镇江市自1995年开始在全国率先建立起社会医疗保险制度。为进一步完善社会医疗保险制度．镇江市自2005年7月1日起先行在市区部分二级以上医院开设慢性病门诊．2006年1月1日起扩大到市区所有医疗保险定点社区卫生服务机构．大大方便了慢性病参保人员就诊．促进了社区卫生服务事业的健康发展。     

2003年湖南省直参保职工住院费用分析

有资料显示，我国医疗费用的增长速度已超过同期国民生产总值的增长速度。自1998年开始，我国在城镇职工中实行基本医疗保险制度，对遏止医疗费用的过快增长起到了一定的作用。但与发达国家相比，我国对医疗保险体系的研究还处于起步阶段，需不断充实完善。目前，对医疗费用的研究以单病种住院费用分析多见，尚未见对住院费用进行总括分析的报道。本文对湖南省直参保职工2003年住院费用进行总括分析，以期为进一步完善医保制度提供参考。     

湖南省基层医疗卫生机构医务人员慢性病管理能力现状调查

目的 了解湖南省基层医疗卫生机构慢性病管理能力现状。方法 采用多阶段分层整群随机抽样方法,对湖南省长沙、株洲、郴州、怀化、岳阳市的390名基层医疗卫生机构医务人员进行慢性病保健评估问卷调查。结果 湖南省社区医务人员慢性病保健评估问卷（ACIC）总分为（7.14±1.84）分,各维度得分由低到高依次为自我管理支持（5.29±1.63）分、决策支持（6.92±2.25）分、组成部分整合（7.31±2.09）分、卫生信息系统（7.35±1.99）分、社区联系（7.36±2.29）分、服务系统的设计（7.49±2.12）分、卫生保健系统（7.91±2.07）分。长沙市社区医务人员在ACIC总分、卫生保健系统的组织、社区联系、自我管理支持、服务系统的设计得分均高于郴州和怀化市（P<0.05）;初级职称社区医务人员在决策支持、服务系统的设计得分高于中级职称和副高级以上职称,同时在总分、社区联系、卫生信息系统得分高于副高及以上职称,而中级职称在社区联系、决策支持、服务系统的设计、卫生信息系统得分均高于副高及以上职称（P<0.05）;不同所属地（农村/城市）、性别、学历、工作年限、职位社区医务人员ACIC量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。结论 湖南省基层医疗卫生机构医务人员在进行慢性病管理时自我管理支持能力较低,同时慢性病管理服务能力也存在地区差异。     

定点医院医疗保险管理存在的问题和对策

医疗保险管理是医院管理工作的重要组成部分，当前我国定点医院的医保管理工作中尚存有许多亟待解决的问题。文章着重讨论定点医院医保管理工作中存在的问题及其产生的原因．并相应地提出了若干对策建议。     

基本医疗保险对单病种住院费用的影响

目的 通过对医保与非医保住院病人单病种住院费用的比较,探索医疗保险供、需、保三方及相关政策对单病种住院费用的影响,分析基本医疗保险的整体效率及经济效益,为控制医保住院费用过快增长提出相关对策,为实施单病种付费制提供科学依据方法收集广东省湛江市某三级甲等医院2006年5月至2008年6月83 607例出院病人的病案首页资料及住院费用资料,选取住院构成前10位的病种进行研究,最终选择其中基本医疗保险按病种支付费用的7个病种进行分析,采用参数检验与非参数检验的方法,对医保与非医保病人的单病种住院费用及医保支付标准进行比较结果 医保组与非医保组次均住院费用的横向比较发现,同一年度、同一病种,医保组病人的次均住院费用普遍高于非医保组,差异均有统计学意义（P〈0.05）;各病种医保组与非医保组次均住院费用的纵向比较发现,2组病人单病种次均住院费用均有逐年上涨的趋势,但医保组住院费用增长幅度有逐渐减小的趋势;各病种次均住院费用与基本医疗保险按病种支付定额标准进行比较,差异有统计学意义结论 基本医疗保险刺激了医疗需求,减缓了医疗费用的上涨趋势,对医院的经营管理影响较大,医院应加强各病种的成本核算,在保证医疗服务质量的前提下,优化服务流程,规范诊疗行为,提高服务效率,努力控制成本.     

沈阳市城镇参保职工个人账户认知及使用调查

目的 了解辽宁省沈阳市城镇职工医疗保险个人账户认知情况及使用中存在问题并提出建议。方法 采用多级随机抽样方法抽取沈阳市7 087名城镇参保职工进行问卷调查。结果 参保职工对个人账户相关信息知晓率不高,不知道医疗保险个人账户能用来缴纳住院门槛费的占58.66%,不知道医疗保险个人账户可以累积并计息的占71.65%,不知道医疗保险个人账户可以继承的占73.15%;个人帐户使用情况较好,购药的总体经常使用率达到62.42%,只有14.72%的人在医院看病时基本不用,8.54%的人在药店购药时基本不用;改革意愿方面,39.18%的人认为应降低个人缴费比例,仅6.62%的人赞成取消个人账户。结论 普及医疗保险个人账户相关知识和政策,加强管理和监督,进一步扩大个人账户使用范围。     

参保慢性疾病患者医疗费用负担情况调查研究

目的：研究参保慢性疾病患者医疗费用负担情况,探索控制慢性疾病参保患者医疗费用的方法。方法：通过分层整群随机抽样的方法抽取天津中医药大学第一附属医院400名参保慢性病人,对其进行慢性疾病及费用负担情况的问卷调查。结果：参保慢性疾病患者普遍感觉医疗费用负担较重,医疗保险能起到一定的补偿作用,但满意度一般。结论：发挥医疗保险制度的引导作用,进行以社区为重点的慢性病防治管理。     

基本医疗保险最低缴费年限研究

由于受到参保人群结构老龄化的影响,在退休人员不缴费的政策规定下,设置城镇职工基本医疗保险的最低缴费年限具有和基本养老保险最低缴费年限同样重要的作用。文章从《贝弗里奇报告》中社会保障需要国家和个人的合作这一原则出发,全面梳理各统筹地区的最低缴费年限政策,借鉴纵向平衡费率的研究成果,在此基础上建立最低缴费年限的计算模型。一些地区现行的最低缴费年限低于测算得到的结果,说明现行的最低缴费年限不足以保证基金的可持续性,需要规范最低缴费年限并改革与之相关的退休年龄和缴费政策。例如依据最低缴费年限设立不再缴费即可享受退休人员医疗保险待遇的最低年龄,建立退休人员医疗保险筹措机制等。这需要理清国家、企业和个人各自的责任种类和份额,未达到最低缴费年限的退休人员继续缴费主要是企业和个人的责任;而基本医疗保险的历史债务则是国家义不容辞的责任。     

城乡基本医疗保险制度整合后的管理权属探析

从管理体制、管理手段、对医院和一般参保人员的影响、经办机构的管理等角度分析了城乡基本医疗保险制度整合之后的管理权属问题,认为在当前体制下,无论归属哪个部门管理,结果都不会有大的差别;建议政府在决策时,一要考虑部门的职能划分,二要长远地考虑改革成本,不要轻易地改来改去。     

优质护理服务对慢性病患者满意度的影响调查

目的探讨优质护理服务对慢性病患者满意度情况的影响。方法培训学习,提高认识,提升素质,转变理念,规范管理,实施临床护理责任组工作模式等;调查比较实施前、后慢性病患者对护理工作满意度。结果开展优质护理服务前后慢性病患者对护理工作满意度差异具有统计学意义(P0.05)。结论开展优质护理服务,可以提高护理服务质量,有利于提高慢性病患者对护理工作的满意度。     

我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式——基于医保管理增效案例的分析

目的：我国门诊慢病医保经办管理服务尚未形成统一规范,研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索其典型模式,为其他地区乃至全国范围内的优化方向提供参考。方法：以国家医保局官网“向改革要红利、向管理要效益”平台所发布的有关门诊慢病医保管理增效案例为研究文本,采用三级编码逐级进行归纳、整理和分析。结果：提炼出29个初始范畴、11个主范畴和3个核心范畴,最终形成精准宣传、简化认定流程,保障就医购药服务、加强支付监管和“互联网诊疗+慢病医保”三种门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式。结论：目前各地主要在政策宣传、申报认定、就医管理、用药保障以及互联网诊疗方面创新经办服务,未来我国应结合各地实践经验,进一步拓宽病种目录,推动认定标准统一,调动医药机构参与慢病管理积极性,促进互联网诊疗医保服务平台完善。