建立文书质控体系 主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来，为迎接病历公开对护理学科的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，提高全院护理文书质量，提高护理人员的书写水平，我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析，     

提高整体护理病历质量的对策

整体护理病历是整体护理工作的具体表现,它真实、全面的记载护理人员在护理工作中所实施的护理和治疗措施;是医院保健系统的重要组成部分;反映着医院医疗护理质量和护理管理水平,以及护理人员的业务素质.它是根据病人的生理、心理和社会情况而制定,以病人的需求为准则,使用尽可能少的文字、简单且精确地反映和说明病人的相关信息,是护理病历记录的新方法.所以,在推行整体护理工作中必须提高整体护理病历的质量,以达到整体护理的目的.我们医院1997年3月开始实行整体护理工作,现将我们1年多在整体护理实践中,提高整体护理病历质量的对策介绍如下.     

整体护理病历计算机管理系统的研制

通过引进计算机管理系统编制整体护理病历 ,有效地解决了以下问题 :①护士提出“护理问题”的准确性。②较全面、直观地展示护理病历的主要内容。③规范护理病历书写格式 ,提高书写质量。④大大节省护士书写病历的时间 ,从而减少护士从事的非直接护理时数。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

提高整体护理病历质量的对策

整体护理病历是整体护理工作的具体表现 ,它真实、全面的记载护理人员在护理工作中所实施的护理和治疗措施 ;是医院保健系统的重要组成部分 ;反映着医院医疗护理质量和护理管理水平 ,以及护理人员的业务素质。它是根据病人的生理、心理和社会情况而制定 ,以病人的需求为准则 ,使用尽可能少的文字、简单且精确地反映和说明病人的相关信息 ,是护理病历记录的新方法。所以 ,在推行整体护理工作中必须提高整体护理病历的质量 ,以达到整体护理的目的。我们医院 1997年 3月开始实行整体护理工作 ,现将我们 1年多在整体护理实践中 ,提高整体护理病…     

护理组长在电子护理病历质量管理中的作用

目的探讨护理组长在电子护理病历质量管理中的作用。方法护理组长对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行连续动态的监控与管理,及时发现质量缺陷,提出有效的管理对策。评价实施护理组长对电子护理病历监控与管理前后的护理病历书写质量、护理病历书写时间、护理缺陷发生率及患者满意率方面的差异。结果实施护理组长对电子护理病历监控与管理提高了护理病历书写质量及患者满意率;缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷发生率,实施前后比较,均P0.05,差异具有统计学意义。结论护理组长对电子护理病历监控与管理保证了电子护理病历规范、科学、合理和及时准确,提高了电子护理病历的书写质量和患者及家属满意率。     

建立文书质控体系主动预防护理纠纷

护理文书不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现医院的医疗护理质量和管理水平。而且,在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用。自开始实施《医疗事故处理条例》以来,为迎接病历公开对护理学科的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,提高全院护理文书质量,提高护理人员的书写水平,我们对2003年11月住院病人的出院病历进行了分析,从中发现护理文书存在的缺陷,对此实施了具体改进措施。通过一年的文书质量控制,与2004年11月同期出院护理病历比较,取得了较好的效果。现总结如下。1资料与方法抽查了2003年11月出…     

简化护理记录在整体护理应用中的现实意义

护理病历记录是护士日常工作的重要组成部分,它是住院病人护理人员临床实践的原始记录,具有一定的法津效力。因此,书写护理病历是实施整体护理必不可少的护理活动,各级医院护理部都非常重视护理病历的书写,要求每个护士认真、及时、准确、完整的书写护理病历 按照湖南省医院护理管理与工作质量评分标准中书写要求,在临床工作中护理病历书写要花费大量的时间和精力,大大的耗费了护士直接为病人服务的时间,影响     

护理病历在计算机中的设计与应用

为促进整体护理工作的深入开展，提高内在质量和管理水平，利用Word程序设计制作了标准整体护理病历。护士对住院患可以按护理程序进行入院基本资料评估，根据患所患疾病和自身特点，在Word程序中选取相应的模版及PGIO记录套餐，即可得到符合患具体情况的护理病历。此程序对护士书写护理病历具有指导性强、操作简单、节省时间和纸张等特点，显提高了护理病历的质量。     

组织护理病历讨论的几点收获

我科于1985年1月实行责任制护理。为了更好地掌握和提高书写护理病历的质量,我们除了在实际工作中做到边干边学边提高外,还组织了护理病历讨论,至1987年10月份共讨论护理病历81次,48种疾病。其做法是:①安民告示,即在护土排班表上写明某日讨论某种疾病病人的护理病历或某责任组危重病人的护理病历,②汇报病历,即讨论病历时由责任护士报告病历;③讨论,即由其他人员补充发言     

护理病历中护理诊断情况分析

提高护理病历书写质量是目前基层医院护理工作中较为突出的问题［１］。而护理诊断是护理病历的核心部分，它可以反映医院护理工作者的业务素质，也是以病人为中心、对病人的心身健康实施全面系统的整体护理的具体体现。为了解护理病历中护理诊断的情况，同时也为教学科研提供必要的资料，我们随机抽查了某地区基层医院１９９５～１９９７年间４５０份护理病历，针对其中的护理诊断进行了质量分析。１　资料与方法１１　资料４５０份护理病历均为一级护理及特护的病人，包括有危重、大手术及做特殊治疗患者的病历，其中内科病历１１７份，…     

怎样采取有效的护理病历

怎样采取有效的护理病历,进行有意义的护理活动。现将我们在临床护理工作中的点滴体会介绍如下。我们采用的护理病历是由护理首页、护理计划及护理记录组成。护理计划是核心,它包括护理问题、措施和效果。在工作中护理问题是不断出现的,因而只有确定了护理问题、实行了措施,才能产生效果,解决病人的问题。所以有效的护理病历可指导有意义的护理活动。我们认为以下几点对书写护理病历,指导实际工作有一定作用。一、重视护理病史、护理检查,确定护理问题责任制护理是由责任护士对病人进行生理、心理、医疗等全面检查护理。病人由于疾病存在,因而在心理、生理等方面就出现了问题。确定了护理     

发挥质控护士作用 提高护理文书质量

质控护士是对出院病历中的护理文书进行质量控制,以达到提高护理文书质量为目的。质控内容包括体温单、医嘱单、特别护理记录单、护理病历四种,是护理质量控制系统的重要部分。我院根据等级医院评审标准要求,于1993年2月成立了病历质量控制科,我负责护理文书质量检查,现将我们的体会总结如下。1质控工作的重要性护理文书是护理工作者记录住院患者的生命体征、病情观察、治疗方法及护理措施的完整资料,是开展科研、教学、临床经验总结、统计数据等不可缺少的参考依据。质控工作是为提高护理文书质量、改进护理工作和护理质量管理、提高…     

PDCA循环管理在护理病历质量控制中的应用

PDCA循环即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action),是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,由美国著名质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出的[1]。为了提高护理病历记录质量,减少护理病历存在的缺陷,我们将PDCA循环管理应用于护理病历质量控制的工作中,通过两年(每年为一轮)的循环管理,护理病历记录质量明显提高,现将结果报告如下。1计划阶段1.1分析现状我院在2003年经多次质控检查发现,护理病历记录中存在一些明显的问题。因此,提出了减少护理病历缺陷,提高护理质量的工作重点。1.2分析护理病历存在的…     

加强护理病历书写与避免医疗纠纷探讨

目的对因病历书写可能引发的法律问题提高警惕,防止医疗护理纠纷的发生。方法通过加强护理病历书写,查找存在的不足,更新知识,加大护理病历质量监控力度,互相监督,以提高护理病历书写质量。结果掌握了好的病历书写方法,提高了护理人员专业素质,低年资护士及见习人员的工作能力得到很大提高,而且通过学习《护士条例》和《医疗事故处罚条例》,充分认识了护理工作性质,提高了法律意识。结论通过规范护理病历书写,达到病历的客观、真实、准确、完整,增强护理人员的责任心,最大限度地减低护理医疗风险,避免了医疗纠纷的发生。     

护理病历管理的初步探讨

随着责任制护理的开展,护理病历相继问世,这是医院管理工作较新的业务,属护理技术档案,是护理管理的一项基础工作,又是病案的重要组成部分。鉴于护理病历在教学、科研、质量控制和医疗工作等多方面的使用价值,管理好护理病历与管理好住院病案同样重要。至于如何管理护理病历,目前无统一模式,对此,我们进行了初步探讨。     

重症监护病历护理记录单150份质量分析与对策

监护病历护理记录主要反映对危重、疑难患者的抢救治疗护理情况,更能反映专科护理质量。通过对监护病历护理记录单的检查,容易发现护理过程中的薄弱环节和缺陷,有利于采取针对性措施,进一步改善护理工作,提高对危重症病人的监护和抢救水平。为此我们将重症监护病历护理记录单作为护理文书质量控制的重点,重点从护理角度检查治疗、抢救等几个方面,了解护理工作中护理记录单存在的问题,分析讨论问题存在的原因,探讨如何提高护理服务质量,杜绝护理缺陷,加强病历书写内涵质量的整改。     

重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准,强化护理病历质量控制,提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式,根据临床护理病历书写实际,制定新的“护理病历质量评分标准”,并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少;护理病历评定等级明显提高,整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”,并强化质量考评,促进了护理病历质量的明显提高,保障了医息双方的安全。     

护理电子病历的研制与应用

目的为提高护士书写病历的质量和效率,使护理记录更具规范化、科学化、简捷化。方法遵循《病历书写基本规范(试行)》要求,根据护理工作流程,开发研制包含6个功能模块(体温单输入、绘制,护理病历书写,中医病证护理常规引用,书写质量实时监控,打印护理病历和系统维护)的整体护理电子病历系统软件。结果建立了“电子病历”护士工作站,护理电子病历在医院内全面推行应用。结论护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范,提高了工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

电子护理病历在临床护理工作中的应用

总结了电子护理病历在临床护理工作中的应用，根据临床护理工作的实际情况，研究开发了以体温单、入院评估单、护理记录（一般护理病情记录、危重护理病情记录）、特护单、护嘱单等模块为主的护理电子病历，认为电子护理病历的应用可规范护士的行为，减轻护士的作业强度，降低医疗成本，提高护士护理文书水平。