护理记录书写中常见问题分析与对策

护理记录是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院期间病情观察和实施各项护理过程的客观记录,是重要的法律文书。近年来,随着我国医药卫生体制改革的不断深化,法律法规的不断完善,全民法律意识的提高,病人住院期间或出院后要求复印客观病历的现象逐年增多,护理文书也逐渐成     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

护理记录存在的纠纷隐患及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情观察对患者实施护理的原始文字记载，是对患者住院期间护理过程的客观、真实记录，是重要的法律文书。规范护理文件书写，提高护理记录书写水平，是当前进一步提升医院护理工作质量的一项重要内容，也是防范护理纠纷，化解医患矛盾，适应《医疗事故处理条例》中的患者有权复印护理记录和举证的要求，     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一。为适应《医疗事故处理条例》中的“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量。     

实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以后简称《条例》）明确规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。可见完整的病历资料具有重要的法律效应，而护理记录则是其重要的组成部分，因此，护理记录书写存在的问题不容忽视。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将     

精神科护理记录书写调查分析及干预措施

护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力[1]。自2002年9月《医疗事故处理条例》出台后,护理文书是重要的举证倒置材料。因此,要求护士客观、真实、准确、及时、完整地书写护理     

护理记录中存在的薄弱环节及对策

护理记录反映了护士在观察、诊疗护理患者过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。分析按护理记录病情评估的真实性、各项客观数据记录的及时性和准确性、护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性的要求，护理部对各病区护理记录的检查结果，针对护理记录中存在的薄弱环节，提出护理干预措施。     

开展护理记录评比活动 提高护理记录质量

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院从2005年10月起，参照《陕西省病历书写规范》（2005年8月修订版）相关要求，结合医院实际情况，实施病程式护理记录，经过多次培训、制定模板病历及下科室指导，但效果不是很显著。为进一步完善和提高护理记录质量，护理部于2005年4月、9月开展了两次护理记录评比活动，找出各科不足的记录问题，规范不完善的部分，奖优罚劣，全面促进护理病历质量的提高。现将具体做法介绍如下。     

护理记录中存在的缺陷及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是病人住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，     

我院护理文件书写的现状和对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，同时也是重要的法律文书。新的《医疗事故处理条列》规定在医疗纠纷发生时，家属有权要求封存并复印病历资料，护理文件是允许复印的内容之一。这就意味着护理记录中的每个字都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理文件书写中仍存在着一些问题，未引起足够的重视，可能是医疗纠纷的隐患。     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

护理记录中潜在的法律问题分析

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成无法挽回的损失。因此，临床护士必须明确自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。     

儿科护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，护理记录已成为具有法律效应的一种文书，也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据。由于儿科护理工作繁忙、琐碎、操作多、难度大，家长要求高，患儿语言表达不清楚，病情变化快，以及护理记录客观描述困难较多等因素，     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载,具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后,明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料,因此,这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重息儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题，涉及的原因也很多，现总结如下。     

护理记录中常见问题分析及对策

目的 探讨护理记录中常见问题及应对的措施.方法 回顾性检查我院2007年1月至2009年12月归档的1200份护理记录,分析其中存在的主要问题,根据这些问题实施针对性的对策.结果 与2007年比较,2008年、2009年我院抽查病历数虽然增多,但病历不合格率明显减少.另外,护理记录中的格式不统一、记录随意性大、未侧重护理过程、缺乏连续性、因人施护记录不够、与医疗记录有冲突、未完整反映实际工作、基本项目缺失(如页眉住院号未填)、护理部或护士长查房未记录到位等问题均明显减少.结论 在与患者交往过程中,由于利益关系,难免会发生医患、护患纠纷.只有规范护理文件书写,才能证明护士正确实施护理,从而为举证责任倒置提供有力的法律依据.     

怎样做好临床护理观察与记录

临床护理观察与记录是临床护士的重要职责和每天必不可少的工作内容，它既可为疾病的诊断、治疗和护理提供依据，又可为临床医疗和护理研究提供第一手资料。及时、有效的病情观察与问题发现甚至对患生命的挽救起到至关重要的作用，因此，有人认为临床护士工作的3／4是观察。     

浅谈护理记录现存的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，对护理工作提出了更高更严的要求，护理记录是患者在住院期间接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是重要的法律依据。我院护理部对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在护理记录中存在着一些问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

癌症患者疼痛记录与护理质量临床分析

了解癌症患病情变化是每位护士应具备的最基本素质,而护士常常无意识地根据种种信息来评估和判断患．这就不免影响病情观察。本研究了癌症患疼痛资料的记录是否详细与解决问题的关系,以及这方面的关系对护理工作的影响。本对我院住院癌症患并发疼痛125例病历记录进行了分析,现报道如下。