166. Der Bilirubinspiegel und seine Kinetik beim extrahepatischen Verschlu?ikterus

Zusammenfassung Von 284 Patienten mit extrahepatischem Verschlußikterus konnte bei 40 der präoperative Anstieg, bei 180 die postoperative Normalisierung des Bilirubinspiegels verfolgt werden. Die präoperative Kinetik kann durch eine logistische Funktion, die postoperative Kinetik durch Exponentialfunktionen beschrieben werden. Für die Phase vom 3. bis 20. postoperativen Tag wurde eine Halbwertzeit von 7,5 ± 3,7 d errechnet. Operationsverfahren und Ursachen sind ohne Einfluß. Die Varianz wird überwiegend erklärt durch die Höhe des Albuminspiegels.[/ab]     

Untersuchungen über Serumfermentaktivitäten in der Chirurgie der Gallenwege

Zusammenfassung Für die Diagnose der Gallengangsverschlüsse hat sich die Bestimmung der SGPT, SLDH und der alkalischen Phosphatase als besonders wertvoll erwiesen. Beim Verschlußikterus, bedingt durch ein Carcinom, liegen die Werte für SGPT und SLDH wesentlich höher als beim Steinverschluß. Die Abgrenzung der Cirrhose gegenüber dem Gallengangsverschluß erfolgt am besten über die Bestimmung der alkalischen Phosphatase, da diese beim Verschlußikterus wesentlich höhere Werte zeigt als dies normalerweise bei der Cirrhose der Fall ist.Der postoperative Anstieg der Fermentaktivitäten zeigt Unterschiede, die durch das zu operierende Organ bestimmt werden. Bei Operationen an den Gallenwegen findet sich während der Operation ein Anstieg der Lactatdehydrogenase und der F-1-P-Aldolase, der bei den anderen Operationen des Bauchraumes nicht vorhanden war. Wir glauben, daß hierfür das direkt auf die Leber einwirkende Operationstrauma während eines ganz bestimmten Operationsabschnittes verantwortlich ist. Diese Ansicht wird auch durch den Anstieg der F-1-P-Aldolaseaktivität bestätigt. Die Normalisierung der Aktivität läßt wahrscheinlich keinen Rückschluß auf die Funktion der Leberzellen zu, da pathologische Ausfälle von Labilitätstesten noch nach Rückgang der Fermentaktivitäten beobachtet wurden.Mit 5 Textabbildungen     

Das Krankheitsbild der primären,fibrösen Gallengangsstenose

Zusammenfassung Die Diagnose primäre fibröse Gallengangsstenose sollte nur gestellt werden, wenn weder Voroperationen am Gallenwegssystem vorausgegangen sind, noch eine Cholelithiasis, eine Pankreatitis oder ein penetrierendes Ulcus vorliegt, und wenn klinisch ein massiver Verschlußikterus besteht. Unter Berücksichtigung dieser strengen Kriterien sind bisher in der Weltliteratur weniger als 60 Fälle beschrieben worden. Mehrfach wurde die Kombination mit Ileitis und Colitis, mit retroperitonealer Fibrose und anderen Systemerkrankungen beobachtet.Bei einem eigenen Fall kam es 3 Jahre nach einer erfolgreich operierten primären Gallengangsfibrose zu einer histologisch völlig gleichartigen Fibrose des Magens; auch diese Beobachtung weist auf eine gemeinsame Ursache hin, die aber bis heute ungeklärt ist. Zwei weitere eigene Fälle lassen sich ebenfalls dem Krankheitsbild zuordnen, an dessen Möglichkeit bei jedem Verschlußikterus unklarer Genese gedacht werden muß und das wahrscheinlich häufiger ist, als bisher angenommen wurde.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

96. Die congenitale Choledochuscyste

Zusammenfassung Während der letzten 10 Jahre wurden an der Chirurgischen Universitätsklinik Homburg/Saar drei Mädchen im Alter von 7 Monaten, 20 Monaten und 6,5 Jahren wegen Choledochuscysten operativ behandelt. In allen Fällen bestand ein Verschlußikterus. Intraoperativ fand man zweimal eine cystische Choledochusdilatation (Typ I nach Alonso Lej) und einmal multiple intra- und extrahepatische Cysten. Bei allen Patienten wurde eine Hepaticoiejunostomie durchgeführt.     

40. Verschlußikterus beim Kind

Zusammenfassung Für die Schilderung des Verschlußikterus im Kindesalter werden 4 Gruppen unterschieden: 1. jene der Säuglinge, Klein- und Schulkinder mit entzündlichen und Steinleiden, 2. die Gallenwegskompression mechanisch von außen, 3. die Fälle von idiopathischer Gallengangserweiterung und schließlich 4. die Neugeborenen mit einer sogenannten korrigierbaren und nicht korrigierbaren Gallenwegsatresie. Trotz technischer Fortschritte in den letzten 3 Jahren bleibt speziell für die Atresiekinder die Prognose schlecht.     

Die Obliteration des Ductus arteriosus Botalli

Zusammenfassung Nach kurzer Darstellung der bestehenden Ductusverschlußtheorien werden eigene histologische und injektionstechnische Untersuchungen am Ductus Botalli beschrieben und aufgezeigt, daß die bei Frühgeburten postnatal entstehenden Mediaveränderungen durch eine ischämische Ernährungsstörung der Ductuswand zustande kommen. Die Übereinstimmung der Mediaveränderungen bei reifen Totgeburten und Neugeborenen wurde mit einer antenatalen Eröffnung der Lungenstrombahn in Zusammenhang gebracht.Die Ernährungsstörung der Ductuswand wurde nach Diskussion der Wandernährung des Ductus Botalli, auf Grund eigener Untersuchungen der Vasa vasorum, auf eine oligämische Ernährungsstörung zurückgeführt.Auf Grund von Erfahrungen bei segmentaler Ischämie der Gefäßwand wird die Ernährungsstörung der Ductuswand als Voraussetzung für den anatomischen Verschluß desselben angesehen. Die Obliteration des Ductus Botalli besteht in einem Verschluß des aortalen und pulmonalen Ductusendes durch Proliferation von Bindegewebe in Form von Intimapolstern. Die Reaktion der Ductuswand an den Übergangsstellen wird als mesenchymale Grenzreaktion bezeichnet und mit dem Verhalten mesenchymalen Gewebes an Randbezirken von Infarkten, Geschwüren usw. in Analogie gesetzt.Für die Persistenz des Ductus Botalli in isolierter Form oder im Rahmen von Herzmißbildungen wird die Aufrechterhaltung einer Zirkulation im Ductus Botalli verantwortlich gemacht. Auf den möglichen Einfluß der Hypoxie und anatomischer Zirkulationshindernisse wird hingewiesen.Mit 8 Textabbildungen     

Zur Behandlung veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter

Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit wird an Hand von zwei einschlägigen Beobachtungen auf eine Besonderheit veralteter traumatischer Hüftluxationen und Luxationsfrakturen im Kindesalter hingewiesen, die durch ein im Luxationszustand auftretendes Fehlwachstum des coxalen Femurendes im Sinne einer Entlastungs-Coxa-Valga und pathologischer Antetorsion gekennzeichnet ist. Durch diese Komplikation entsteht eine Reluxationstendenz, die in einem der beiden Fälle nach bereits gelungener, verspätet durchgeführter blutiger Hüfteinstellung zu einer Subluxation und erheblichen Funktionsstörungen der Hüfte Anlaß gab. Durch die bei der Dysplasia coxae luxans congenita in vielen Fällen erfolgreich angewendete Methode der intertrochanteren Femurosteotomie konnte die Luxation durch Varisierung und Derotation behoben und die Luxationstendenz gebannt werden.Im zweiten Fall wurde in Anbetracht einer zusätzlichen Impressionsfraktur des dorso-cranialen Pfannendachabschnittes, die bei der blutigen Hüftreposition infolge einer ischämischen Kopfverformung nicht mehr behoben werden konnte, in gleicher Sitzung die intertrochantere Femurosteotomie vorgenommen. Mit Hilfe der dadurch bewirkten besseren Schenkelhalsausrichtung gegen die Pfanne und durch Zuziehung einer dorso-cranialen Pfannendachplastik nach Spitzy konnte auch in diesem Fall die Stabilität der verletzten Hüfte wieder hergestellt werden.     

279. Rekonstruktionsmöglichkeiten des Oesophagus bei angeborenen Verschlüssen

Zusammenfassung Häufigkeit von Oesophagusatresien beträgt 1:3000. In 85% der Fälle liegt ein blind endendes proximales Segment und eine distale oesophago-tracheale Fistel vor (Typ 6 nach Daum). 90% aller Oesophagusatresien lassen sich primär anastomosieren. Seit 1976 haben wir 9 Kinder mit dem sogenannten magnetischen Dehnungsverfahren behandelt, wenn die Distanz zwischen beiden Segmenten zu groß ist. Dabei werden die Speiseröhrensegmente durch 2 eingeführte Metallzylinder durch magnetische Anziehungskraft intermittierend gedehnt. Nach 14–21 Tagen ist die Verlängerung des Oesophagus so weit, daß entweder eine primär verzögerte Anastomose durchgeführt werden kann oder durch Fortführung des Dehnungsverfahrens eine Autoanastomose entsteht. In allen Fällen konnte eine Rekonstruktion der Speiseröhre mit ortsständigem Gewebe erzielt werden. An Hand von 3 Glasmodellen wurde der intraoperative Situs, die Ausgangssituation und das Endergebnis dargestellt.     

99. Chronische Obstipation i Kindesalter und Hirschsprung'sche Erkrankung

Zusammenfassung In dem Referat werden drei Fälle mit einer Pylorusatresie besprochen. Die Anamnese zeigt einen überblähten Oberbauch mit Erbrechen und Polyhydramnios. Die wichtigste Behandlung ist die Beseitigung der Obstruktion: durch eine Pyloroplastik mit Pylorusschichtentfernung, eine Gastroduodenostomie und in seltenen Fällen eine Gastrojejunostomie. Die Sterblichkeit ist sehr hoch, die nur durch eine frühzeitige Diagnose reduziert werden könnte. Die Absaugung von amniotischer Flüssigkeit des Magens in der 1. h nach der Geburt und eine frühzeitige Röntgenaufnahme sind für die Diagnose und Prognose von großer Bedeutung.     

Die Verrenkungen in den Schlüsselbeingelenken und ihre Behandlung

Zusammenfassung Faßt manunsere Erfahrungen in der Behandlung der Verrenkungen in den Schlüsselbeingelenken zusammen, so ergibt sich zunächst, daß unser Krankengut sich von dem in anderen Arbeiten zusammengestellten wesentlich unterscheidet. In der Mehrzahl der von uns stationär behandelten Fälle wurde ein anderes Unfallgeschehen angegegen, als allgemein im Schrifttum beschrieben ist. Bei über einem Drittel unserer Fälle entstand die Verrenkung nach einer schweren Brustkorbquetschung mit gleichzeitiger Drehung des Rumpfes einschließlich der Arme um die Längsachse des Körpers. Gleichzeitig mit der Verrenkung in den Schlüsselbeingelenken beobachteten wir häufig Knochenbrüche im Arm-Brustkorbbereich. Hierdurch wurde wiederum die Behandlung der Verrenkung vielfach wesentlich beeinflußt. Zusammengefa\t kann gesagt werden, daß in den meisten Fällen die Verrenkung durch Anlegen eines Heftpflaster-Druckverbandes über dem verrenkten Schlüsselbeinende und gleichzeitiger Ruhigstellung des Armes mittels eines Ellenbogen-Manschettenzuges zu beseitigen ist. Nur wenn eine vollständige Verrenkung auf diese Weise nicht endgültig zu beheben ist und die Bewegung im Schultergelenk heirdurch wesentlich eingeschränkt wird, sollte operativ vorgegangen werden. In diesen Fällen empfehlen wir einen Ersatz der zerrissenen Bänder nach dem Verfahren vonBunnell.Mit 6 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.H. Bürkle de la Camp zum 65. Geburtstag.     

179. Der extrahepatische Verschlußikterus

Zusammenfassung Bei insgesamt 23 Patienten wurde eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) durchgeführt. In 19 Fällen präoperativ bei malignem Verschlußikterus mit Bilirubinwerten über 150 mg/1. Nach 12tägigem Gallefluß von 50 bis 2200 ml/d waren die Bilirubinspiegel deutlich abgesunken und der Allgemeinzustand der Patienten war wesentlich gebessert. Durch die PTCD präoperativ konnte die Letalität palliativ operierter Patienten mit Pankreascarcinom von 23% auf null im Jahre 1978 (n = 13) gesenkt werden. Leicht zu beherrschende Komplikationen traten 5mal auf.     

Ursachen und Behandlung des postoperativen Jejunalgeschwürs

Zusammenfassung An der Chirurgischen Universitätsklinik Kiel konnten 160 Fälle von Upj beobachtet werden. Über 120 dieser Fälle, darunter 9 mehrfach rezidivierende, wurde vonWanke undAlnor 1950 berichtet. Seitdem kamen weitere 40 zur Beobachtung, 23 davon nach einer GE, 17 nach einer Resektion, erstere fast stets, letztere ausnahmslos auswärts operiert. Zumeist lagen schwere Komplikationen durch das Upj vor, teilweise nach mehreren vorangegangenen unzweckmäßigen Eingriffen. Die Mortalität war mit 30,4% (GE-Fälle) bzw. 11,8% (Resektionsfälle) entsprechend hoch. Eine alleinige Resektion des ausgeschalteten Antrumrestes konnte in 11 von 17 Fällen eine Dauerheilung des Upj herbeiführen, in einem weiteren Fall mußte wegen stenosierendem Upj zusätzlich eine GE-Resektion durchgeführt werden. In 3 Fällen mit 1/3-Resektion des Magens und Upj erfolgte die Heilung durch Nachresektion (2/3-Resektion). In 1 Fall konnte lediglich eine Übernähung eines perforierten Upj durchgeführt werden, in einem weiteren eine Vagotomie.Mit 3 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.A. Fromme zum 80. Geburtstage.     

302. Zur chirurgischen Therapie von Stenosen und Verschlußprozessen im Bereich des cervicalen Abschnittes der A. vertebralis

Zusammenfassung Von 52 Rekonstruktionen der A. vertebralis (bis 31. 3. 1986) waren 6 im cervicalen Knochenkanal lokalisiert. In 73 % lag eine Stenose und in 27 % eine Kink-king vor. Zur weiteren Sicherung der Diagnostik und der Operationsindikation wurde der Einsatz von Dilutionssonden nach Applikation eines Technetiumbolus überprüft. Patienten mit Verschlußprozessen im cervicalen Abschnitt wurde einsubclavio-vertebraler Venenbypass komplikationslos angelegt. Die Nachuntersuchung von 48 Patienten ergab 3 Verschlüsse und 4 Stenoserezidive.In 3 Fällen wurde nach 3 Jahren ein neurologisches Defizit beobachtet. Die Rekonstruktion der hohen Verschlußprozesse waren komplikationslos.     

Resektionen wegen Lungentuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung 31 Kinder und Jugendliche, die sich wegen einer Lungentuberkulose vor Jahren einer Resektion unterzogen, wurden nachuntersucht. In 7 Fällen zeigt das Resektionspräparat Befunde, die durch Komplikationen durch den Primärkomplex entstanden sind: Primärkavernen, Primärkomplexe mit Atelektase und reaktivierte Primärkomplexe. Fast ein Drittel der Fälle waren Tuberkulome, wie man sie beim Erwachsenen zu sehen gewöhnt ist. Der größte Teil des Krankengutes bestand aus progredienten und so ausgedehnten chronisch-kavernösen Tuberkulosen (im Sinne von destroid lobe bzw. lung), daß fünfmal die Pneumonektomie ausgeführt werden mußte. Einzelbefunde stellten eine Lungencyste mit positivem Becillennachweis und eine spezifische Pleuritis dar, bei der eine Dekortikation mit oberer Lobektomie durchgeführt werden mußte. Auffällig war in der Vorgeschichte eine 50% ige familiäre Belastung; ein großer Teil der Kinder rechnete allerdings zu den Kriegsjahrgängen. Die Vorbehandlungszeiten, besonders in den Gruppen der Primärkavernen und kavernösen Tuberkulosen, erscheinen im Vergleich zum Erwachsenen auffällig lang (im Durchschnitt 4 Jahre). Die Indikation zur Resektion wurde also sehr zurückhaltend gestellt. Abgesehen von den fakultativ offenen Tuberkulomen waren alle Fälle vor der Operation bacillenpositiv. Die Technik des Resektionseingriffes unterscheidet sich nicht von der des Erwachsenen, wenn auch die Durchführung angesichts der zarten anatomischen Verhältnisse und der verkalkten Hiluslymphknoten sehr erschwert sein kann. Die Nachuntersuchung nach einer Mindestbeobachtungszeit von 5 Jahren beweist, daß die Resektion gut vertragen und meist voll kompensiert wird; auch bei einer Pneumonektomie erscheinen die funktionellen Verhältnisse besser als nach einer Thorakoplastik. Die Resultate sind ebenso gut wie beim Erwachsenen. Lediglich bei den kavernösen Formen traten zwei Rezidive auf, von denen eines tödlich verlief. Ein Todesfall bei Primärkavernen geht zu Lasten des sehr schwierigen und langdauernden technischen Eingriffes.Mit 8 TextabbildungenIn Anlehnung an einen am 29. 4. 61 gehaltenen Vortrag in Leipzig.Herrn Professor Dr.A. Fromme zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Zur Beurteilung des Operationsrisikos bei Pneumonektomie

Zusammenfassung Es wird ein weiterer Bericht über die Erfahrung mit 100 Bronchusblockadetests und 23 intraoperativen, zweistufigen Blockaden von Hauptbronchus und A. pulmonalis gegeben. Dabei konnte beim Bronchusblockadetest in 55% der Fälle eine funktionelle, bzw. bedingt funktionelle Anpassung der kontralateralen Lunge bei Abschaltung der kranken Lunge von der Luftzufuhr durch Überprüfen des Verhaltens der arteriellen Sauerstoffsättigung festgestellt werden. Bei 60 radikaloperierten Fällen fanden sich sogar 75% funktionell angepaßte bzw. bedingt angepaßte Fälle. Konnte beim Bronchusblockadetest eine derartige funktionelle Anpassung nicht festgestellt werden, wurde zur weiteren Klärung der Anpassungsfähigkeit des kardiorespiratorischen Systems intraoperativ die zweistufige Blockade von Hauptbronchus und A. pulmonalis vorgenommen. Dadurch konnten von 23 intraoperativ getesteten Fällen weitere 15 für die Pneumonektomie als geeignet ausgewählt werden.Die Überprüfung der Absolutwerte der arteriellen Sauerstoffsättigung zeigte keine wesentliche Differenz zwischen den prä- und postoperativen Werten.Orientierende Untersuchungen der Ventilationsverhältnisse ergaben eine gewisse Übereinstimmung mit den beim Bronchusblockadetest festgestellten Ergebnissen.     

36. Röntgendiagnostik

Zusammenfassung Basisuntersuchung bildgebender Verfahren beim Verschlußikterus sind Sonographie und Abdomenübersichtsaufnahme. Die Ausscheidungscholegraphie versagt bereits bei Serumbilirubinwerten über 2 mg %. Unter den direkten Verfahren der Gallengangsdarstellung sollte zunächst die endoskopisch-retrograde Kontrastierung versucht werden. Versagt diese, so hat die percutane-transhepatische Cholegraphie eine über 90 %ige Trefferquote. Die Technik ist einfach und kann zur Gallengangsdrainage erweitert werden. Eigene Erfahrungen an über 120 Fällen.     

159. Funktionell-chirurgische Behandlung des chronischen Lymphödems

Zusammenfassung Es wird über zwei verschiedene Methoden der Behandlung des chronischen Lymphödems berichtet. Die Behandlung der chronischen Lymphabflußstörung der oberen Extremität erfolgt nach der Methode von Servelle, während das chroni sche Lymphödem der unteren Extremität durch die Operation nach Thompson erfolgt. Es wird über sechs Fälle, die nach Servelle operiert wurden und über fünf Fälle, die nach Thompson operiert wurden, berichtet. Die Ergebnisse werden demonstriert und die Vor- und Nachbehandlung wird beschrieben.     

205. Veränderungen der pulmonalen und kardiozirkulatorischen Parameter bei therapeutischer Ganzkörperhyperthermie

Zusammenfassung 5 Fälle von schweren Komplikationen nach intraglutealen Injektionen werden vorgestellt. Alle Patienten entwickelten große Hautmuskelnekrosen nach Injektion einer Mischspritze: Phenylbutazon, Corticosteroid und Vit. B 12 ins Gesäß. Die chirurgische Behandlung: Abwarten der Demarkation, Debridement und plastischer Verschluß wird illustriert. Obwohl primär das Medikament angeschuldigt wurde, liegt unserer Meinung nach die Ursache in einer accidentellen, intraarteriellen Injektion. Die Technik der ventroglutealen Injektion nach v. Hochstetter wird dargestellt.