胸腹主动脉瘤手术中肋间、腰动脉的处理

截瘫或轻瘫是胸腹主动脉瘤(TAAA)手术严重的脊髓缺血并发症。主要原因有2 :(1)血运阻断期间暂时性的脊髓缺血。(2)未能对向脊髓供血的肋间、腰动脉进行有效的血管重建所致的永久性脊髓缺血。该并发症的预防是多方面、综合性的。现在简单概述脊髓缺血并发症的危险因素和常用的减轻脊髓缺血的辅助措施的同时,重点对肋间、腰动脉在缩短脊髓缺血时间和血管重建方面的处理方法进行综述。1脊髓缺血并发症的危险因素LeMaireSA等总结其13年来1220例TAAA手术治疗结果,显示该并发症的发病率随降主动脉受累范围的增大而增加:I型3.9 % ,Ⅱ型8.2 % ,Ⅲ型3.5 % ,Ⅳ型1.3 %。单变量分析显示:II型TAAA ,急性表现和破裂者截瘫的风险增加;Ⅳ型TAAA和胸主动脉术后者截瘫的风险降低[1]。其他危险因素还包括:主动脉阻断时间,低血压和休克等。2目前常用的减轻脊髓缺血的辅助措施这些辅助措施包括:低温,脑脊液引流和远端主动脉灌注技术。低温可减少脊髓代谢从而减轻脊髓缺血性损伤。硬膜外降温虽被证明能有效地降低截瘫和轻瘫的发生[2,3],但目前应用不多。结合体外循环的降温技术(包括被动降温和主动降温)应用广泛。脊髓的灌注...     

全胸腹主动脉四分支血管置换术后早期结果分析

目的 结合临床表现与主动脉CT血管成像(CTA)评价全胸腹主动脉四分支血管置换术后早期结果.方法 连续纳入自2009年2月至2010年3月期间29例行全胸腹主动脉四分支血管置换术的Crawford Ⅱ型胸腹主动脉瘤患者,平均年龄41.4岁.所有患者在术后5～14天内随诊全主动脉CTA.所有CTA均采用非心电门控螺旋扫描,层厚0.5cm.注射对比剂后触发层面设在肺动脉分叉水平的降主动脉.图像后处理均采用容积再现(VR)、多层平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等后处理技术,对人工血管的通畅性、吻合口及其他并发症进行综合评价,并结合临床表现对全降主动脉置换术后早期结果进行评价.结果 所有入选病例中24例术后临床病情比较稳定,CTA检查人工血管周围见不同程度低密度渗出、胸腔积液.5例出现并发症.1例术后3天出现尿少,化验检查提示肾功能不全,该例患者主动脉CTA显示左肾动脉分支血管闭塞.1例患者出现下肢轻瘫,CTA未见重建的肋间动脉显影,血管造影提示肋间动脉闭塞.1例出现呼吸功能不全.1例术后7天出现感染性休克,CT诊断为食管瘘.1例患者术后低血压,CTA见人工血管外对比剂外溢.所有有并发症的患者经过治疗后均好转出院.结论 主动脉CTA可以快速无创显示胸腹主动脉置换术后早期并发症的病因,为临床及时采取治疗措施提供依据.     

多排螺旋CT血管成像技术显示胸腹主动脉瘤病人脊髓Adamkiewicz动脉

目的:采用多排螺旋CT血管成像技术(MDCTA)显示胸腹主动脉瘤病人的脊髓Adamkiewicz动脉.方法:31例胸腹主动脉瘤病人行MDCTA检查,通过MPR、MIP和CPR等图像后处理方法显示脊髓Adamkiewicz动脉的起止关系、分支情况以及走行特点.结果:脊髓前动脉显示率为100%.28例(28/31例,90.3%)能显示Adamkiewicz动脉,其中19例(19/31例,61.3%)能够显示从主动脉经肋间动脉到Adamkiewicz动脉的连续性解剖走行关系,有7例(25%)能辨认出二支Adamkiewicz动脉.该动脉中有27支(27/35,77.1%)起源于左侧,33支(33/35,94.3%)位于T7～T12之间.结论:MDCTA能清晰显示胸腹主动脉瘤病人脊髓Adamkiewicz动脉的解剖细节,可作为无创性血管成像的首选检查方法.     

胸腹主动脉置换术中股静脉-股动脉转流的体外循环管理

目的 目前胸腹主动脉置换术(TAAR)中股静脉-股动脉转流的体外循环管理相关报道较少。文中旨在探讨采用股静脉-股动脉转流下TAAR术中的体外循环管理效果。方法 回顾性分析2017年1月至2021年4月东部战区总医院心胸外科9例接受TAAR体外循环管理患者的临床资料。TAAR术中采用股静脉-股动脉插管部分体外循环转流联合腹腔器官持续灌注的体外循环管理。统计分析主要评价指标肾、脊髓术后损伤情况,以及肠系膜、腹腔干缺血情况。结果 术后患者均无截瘫、肠缺血。2例患者术后出现脊髓可逆性缺血性损伤,经治疗后改善;1例术后出现急性肾功能衰竭,经治疗肾功能恢复;1例患者术后出现消化道出血,经治疗症状改善;其余患者恢复良好,所有患者均痊愈出院。结论 胸腹主动脉置换术中采用股静脉-股动脉插管部分体外循环转流联合腹腔器官持续灌注的体外循环管理,技术安全可行,腹腔器官保护效果较好。     

应用四分支血管分段停循环下全胸腹主动脉替换术

目的总结应用四分支血管在深低温、分段停循环下行全胸腹主动脉替换术的经验。方法自2003年8月至2005年5月,连续行全胸腹主动脉替换术38例(男25例,女13例),年龄22~58(40±9)岁,体重49~105(67±19)kg。其中胸腹主动脉真性动脉瘤4例(CrawfordⅡ型),慢性Stanford B型夹层瘤24例,慢性Stanford A型主动脉夹层瘤5例(均为二次手术),马方综合征合并慢性Stanford B型夹层瘤5例(2例为二次手术)。采用深低温、分段停循环技术。经左后外侧沿腹直肌旁至耻骨联合胸腹联合切口、第五肋间进胸、断肋弓、腹膜外入路,应用四分支人造血管行全胸腹主动脉替换。结果术后早期死亡2例(病死率5·26%)。神经系统并发症4例(昏迷超过3d),经脱水及神经营养治疗后痊愈。急性肾衰2例,经血滤治疗痊愈。结论选用四分支人造血管,采用分段停循环技术行全胸腹主动脉瘤切除、人工血管替换术,能简化手术方式,明显缩短脑、脊髓和重要脏器的缺血时间,效果良好。     

主动脉扩张性疾病锚定区缺乏的现阶段处理体会

目的:探讨主动脉夹层?胸主动脉瘤?胸腹主动脉瘤腔内治疗中远近端锚定区缺乏的现阶段处理的临床体会?方法:2005年8月~2009年2月共治疗主动脉扩张性疾病包括主动脉夹层?胸主动脉瘤?胸腹主动脉瘤129例,其中主动脉夹层近端锚定区不足6例,胸主动脉瘤近端锚定区不足3例,腹主动脉瘤远端锚定区不足4例?分别进行升主动脉-双侧颈总动脉-左锁骨下动脉转流?双侧颈总动脉-左锁骨下动脉转流?腹主动脉-肠系膜上动脉-双侧肾动脉转流?髂内动脉栓塞重建锚定区后成功腔内治疗?结果:无围手术期死亡和重大并发症,随访期间支架人造血管无移位,夹层或动脉瘤腔血栓形成良好,无明显内漏,瘤体未增大;桥血管通畅?结论:现阶段分支支架人造血管尚未在我国临床正式开展,对于缺乏锚定区的主动脉扩张性病变,通过人造血管旁路手术或栓塞非必须血管等方法重建或扩大锚定区是扩大腔内治疗适应证的安全?有效的手段?     

胸主动脉腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层#br# 术中覆盖腹腔干动脉的中远期疗效

目的：观察Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)中覆盖腹腔干动脉的中远期临床疗效。方法：2007年7月至2015年7月,中南大学湘雅二医院血管外科收治累及腹腔干动脉Stanford B型主动脉夹层患者21例,术前对患者进行了详细的CT三维血管重建(CT angiography,CTA)或数字减影血管造影(digital substract angiography,DSA)检查以确认腹腔干动脉与肠系膜上动脉间侧支循环的存在。术中精确定位释放支架,同时覆盖腹腔干动脉及近腹腔干动脉的主动脉破口。随访分别在术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月进行,之后每年进行1次随访。结果：所有患者术后均无肝功能损害,无腹痛、腹胀等脏器缺血症状。所有患者均未发生脊髓缺血症状。7例患者术后即时造影有内漏发生,但经保守治疗后3个月内均自行停止。余14例患者术后即时造影均未发现内漏,术后CTA复查可发现假腔内血栓形成,假腔逐渐缩小。结论：TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层术中有计划地覆盖腹腔干动脉可以有效覆盖近腹腔干动脉开口的主动脉夹层破口。术后出现腹腔内脏器缺血或脊髓缺血的概率较低。术后II型内漏是其主要并发症,但多可经保守治疗后自行停止。     

激光原位开窗技术在腹主动脉瘤腔内修复术中重建髂内动脉的初步应用

目的 探讨激光原位开窗重建髂内动脉技术用于治疗腹主动脉瘤的安全性和有效性。方法 选择2020年1月—2021年12月于上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科接受激光原位开窗技术重建髂内动脉治疗腹主动脉瘤的患者16例。收集患者的一般资料,包括年龄、性别、主动脉支架型号、手术时间、髂内动脉重建时间,分析患者手术成功率和30 d死亡率。结果 激光原位开窗技术重建髂内动脉的技术成功率为16/16,随访时间范围为4～24个月,30 d死亡率为0。16例患者术后均无下肢缺血、结肠缺血、脊髓缺血等并发症发生,2例患者发生髂内动脉闭塞和Ⅱ型内漏,上述并发症均于随访过程中自行消失。结论 激光原位开窗技术的成功率高,无严重并发症发生,是一项重建髂内动脉血运可行、有效、安全的技术手段。     

胸降及胸腹主动脉外科手术中的脊髓保护

目的:在胸降及胸腹主动脉外科手术中,由于主动脉阻断可引起脊髓损伤这一不可避免的并发症,其发生率高达4%~32%。Svensson总结了影响主动脉疾病手术后发生脊髓损伤的因素:(1)脊髓缺血的时间及程度。(2)主动脉修复后没能重建脊髓血运。(3)生化介导的脊髓再灌注损伤。     

髂股动脉硬化闭塞症的外科治疗

我院自2006年1月～2007年7月共收治下肢动脉硬化病人35例,其中10例病人采用不同形式的动脉重建旁路手术,其中行腹主动脉一双股动脉人造血管搭桥旁路术1例,髂总动脉一股动脉人造血管搭桥旁路术1例,股腘动脉搭桥旁路术6例,股动脉一胫后动脉自体搭桥术1例,腘静脉动脉化1例.术后1个月均有不同程度的VCT彩超的随访,证明人造血管近期通畅良好,远期效果有待进一步观察.     

主动脉外科手术96例治疗体会

目的总结2004年3月至2010年1月96例主动脉外科手术治疗的体会.方法胸主动脉瘤患者81例,升主动脉瘤样扩张合并瓣膜病变患者15例;Bentall手术42例,Cabrol手术29例,（其中改良Cabrol手术9例）,Wheat手术13例,升主动脉置换术7例,升主动脉成行术15例;其中同期行全弓置换术6例,半弓置换术6例,象鼻手术3例,冠状动脉旁路移植术4例,升主动脉-腹主动脉人工血管旁路手术2例,降主动脉置换术1例.结果 92例生存,1例手术死亡,3例术后早期死亡,住院死亡率为4.1%.结论应根据主动脉病变的性质、部位及夹层累及的范围等采用不同的手术方式,准确可靠的吻合技术、先进的人工材料与技术设备的应用使手术更为安全。     

心脏退行性瓣膜病合并冠心病同期手术治疗

目的:总结老年退行性瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术(CABG)同期施行的效果和临床经验。方法:2011年1月-2012年12月同期行退行性瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术的老年患者63例,其中男37例,女26例,年龄60～72岁,平均年龄(65±4)岁。退行性瓣膜疾病合并冠心病42例,冠心病合并退行性瓣膜病21例。同期行冠状动脉旁路移植术合并瓣膜置换58例,其中双瓣膜置换5例,合并三尖瓣成形术15例,合并带瓣人工血管置换(Bentall)手术1例,合并室壁瘤切除术1例,合并左房血栓清除术2例;合并单瓣膜成形术7例。冠状动脉造影显示单支血管病变15例,双支16例,多支32例。结果:本组早期病死3例(4.8%),共出现并发症8例(12.7%);患者中2例死于重症感染引发的多器官功能衰竭,1例死于低心排综合征。低心排综合征2例,再次开胸止血3例,呼吸衰竭2例,室颤1例,脑栓塞2例均治愈。手术后随访43例,随访时间1～60个月,随访期间无死亡,患者生活质量明显改善。结论:老年患者退行性瓣膜手术及冠状动脉旁路移植术同期施行手术效果满意,具有安全可行性。     

支气管动脉的血管解剖及其在大咯血介入治疗中的价值

目的探讨支气管动脉的血管解剖及其在大咯血介入治疗中的价值。方法回顾性总结2004年1月～2011年12月107例大咯血患者行支气管动脉造影(bronchial arteriography,BAG)的DSA造影及胸部多层螺旋CT血管成像(multrslice computed tomographic angiography,MSCTA)资料。结果①支气管动脉大多开口在胸主动脉平T5～T6椎体之间水平(81.3%,87/107)。②10例(9.3%)支气管动脉开口于T5～T6椎体区间以外,称为迷走支气管动脉。③右侧支气管动脉大多与右侧肋间动脉共干,称为肋间-支气管动脉干(intercostobronchial trunk,ICBT)。④起源于胸主动脉的右侧支气管动脉开口于右侧壁及前壁的最多,起源于胸主动脉的左侧支气管动脉开口于前壁的居多。起自胸主动脉的支气管动脉与胸主动脉的下夹角多为锐角。⑤行MSCTA患者中100%可显示双肺内确切病灶,96.3%(52/54)可显示粗大迂曲的支气管动脉。结论支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization,BAE)是大咯血安全、有效的治疗手段,已作为内科治疗无效后的首选。了解熟悉支气管动脉的解剖,为介入手术提供可视化解剖基础,从而为介入手术的成功提供重要保证。     

后髓动脉的应用解剖学研究

目的：为选择性脊髓血管造影和脊髓血管病显微手术提供解剖学资料。方法：在未离断的脊髓标本上解剖观察后髓动脉的起源、分布特点，以及后外侧动脉的位置与形态。结果：后髓动脉分布均匀，主要出现于第３～１１肋间动脉，其中以第９肋间动脉最多２９支。相邻两后髓动脉多相距１～２个节段动脉。在脊髓胸腰部可见后髓动脉呈典型的“发卡”样折曲。脊髓后外侧动脉由后髓动脉的升、降支吻合而成，它位于后根附着处的前方。结论：后髓动脉数量多，分布均匀，这些特点有助于脊髓血管造影时对后髓动脉的辨认和将其与前髓动脉相区别。脊髓后外侧动脉是位于后根附着处前方的两条连续管道     

后循环缺血患者头颈部CTA观察及病因分析

【目的】通过计算机断层血管成像（computertomographyangiography,CTA）对后循环缺血（posteriorcirculationiscbemia,PCI）患者的头颈部血管进行检查,分析血管异常病因,掌握发病规律。【方法】对200例PCI患者行头颈部CTA检查,应用原始图像、MIP、CPR和VR图像,记录钙化、斑块、狭窄、解剖走行及发育变异等表现,分析患者血管异常与PCI的因果关系。【结果】200例患者,诊断为后循环短暂性缺血发作者148例、后循环脑梗死52例。综合影像学检查结果分析,椎基底动脉血管异常者147例,考虑与PCI病因有关;53例CTA未见异常者,22例明确有心脏病心房颤动,考虑与后循环脑梗死病因有关;21例考虑与颈椎骨质增生后刺激椎动脉壁上的交感神经引起椎动脉痉挛有关,余10例患者病因不明确。【结论】PCI的病因分析：（1）动脉粥样硬化导致的椎基底动脉系统血管狭窄或闭塞仍是其主要病因。（2）椎动脉起始部和V2段的迂曲折叠及钩椎关节骨刺形成,压迫椎动脉或刺激椎动脉壁上的交感神经,引起椎动脉痉挛是PCI的重要病因,甚至较动脉硬化狭窄更常见。（3）栓子脱落是引起后循环脑梗死的重要病因。（4）椎基底动脉系统血管变异也可引起PCI的发作。（5）脑盗血综合征。（6）罕见病因：颅内动脉炎等。     

腹腔干及肠系膜上动脉畸形患者共干部真性动脉瘤的诊断与治疗

目的探讨腹腔干、肠系膜上动脉畸形共干部真性动脉瘤的诊断和手术治疗方法,总结手术中瘤体显露、切除以及血管重建的操作经验。方法回顾性总结1998年2月至2006年12月6例临床资料。均在全身麻醉下于腹腔干上方主动脉放置阻断带,游离并牵开胰腺体尾部,阻断共干部动脉瘤起始部和远端动脉分支,切除动脉瘤,缝扎腹腔干起始部和胃左动脉远端,分别行肾下主动脉与肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉人工血管转流术。结果行动脉瘤切除、肾下主动脉分别与肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉人工血管转流术5例,联合动脉瘤和脾脏切除、肠系膜上动脉成形、肾下主动脉与肝动脉人工血管转流术1例,术后恢复顺利,切口愈合良好,无肝脏、脾脏或肠管缺血等并发症,均获得临床治愈,随访观察1年2个月至8年。5例行主动脉-肝动脉、脾动脉和肠系膜上动脉转流者,均未发现吻合口阻塞或明显狭窄;1例主动脉-肝动脉转流、肠系膜上动脉成型者,手术后6个月和1年时均发现修复成型处略有狭窄,而主动脉和肝动脉吻合口通畅,随访1年2个月无肠管或肝脏缺血表现。结论在主动脉、共干腹腔干起始部及其分支阻断或控制下,切除腹腔干、肠系膜上动脉畸形共干部动脉瘤,同时行肾下主动脉与内脏动脉（肝动脉、脾动脉和肠系膜上动脉）人工血管转流术是治疗本病安全有效的的手术方法之一。     

动脉粥样硬化兔不同程度血液动力性脑缺血模型的建立

目的建立动脉粥样硬化兔不同程度血液动力性脑缺血模型。方法新西兰大白兔经3个月高脂饮食喂养后,采用主动脉弓上选择性动脉结扎法制作兔全脑或后循环缺血模型。应用选择性数字减影血管造影（digitaI subtract angiography,DSA）和血液动力学检测仪对靶血管进行相关指标的检测。结果各组间的循环时间、最大血流速度、平均血流速度、最小血流速度均存在明显差异。不同靶血管闭塞组显示出不同程度的缺血强度,病理切片可见颈总动脉粥样硬化斑块形成。结论本实验建立的动脉粥样硬化兔血液动力性脑缺血模型能够很好地模拟临床某些动脉粥样硬化患者血液动力学特点,为动脉粥样硬化性脑缺血的实验研究提供了必要的条件。     

马来酸桂哌齐特联合血栓通对后循环缺血患者椎动脉血流量的影响

目的:观察分析小剂量马来酸桂哌齐特联合注射用血栓通对后循环缺血患者椎动脉血流量的影响。方法:后循环缺血患者103例,随机分为治疗组(52例)和对照组(51例)。对照组给予注射用血栓通,治疗组加用马来酸桂哌齐特注射液。观察治疗前后椎动脉血流量变化。结果:治疗组较对照椎动脉血流量增加明显,两组比较有显著意义(P<0.05)。结论:小剂量马来酸桂哌齐特注射液可以明显增加后循环缺血患者椎动脉血流量。     

缺血肢体血管旁路治疗的探讨

目的 探讨提高血管旁路转流术治疗肾动脉平面以下动脉缺血的临床效果及途径.方法 对应用人工血管和自体大隐静脉行旁路移植术治疗下肢动脉缺血的17例患者进行总结,分别于肾动脉水平以下的腹主动脉至双髂总动脉、腹主动脉至双髂外动脉、髂总动脉至腘动脉、股总动脉至腘动脉上段、股总动脉至腘动脉下段、腘动脉与胫后动脉行架桥术.结果 其中行大隐静脉架桥术的5例患者血管全部通畅,股三角淋巴瘘1例;行人工血管架桥术的12例患者中,伤口液化5例,人工血管外露并阻塞1例,隐神经皮支损伤1例.结论 腹主动脉、双髂动脉或双股动脉闭塞只能采用人工血管架桥术治疗;股总动脉以下股浅动脉以及腘动脉闭塞,人工血管和自身血管性架桥均可应用;而腘动脉下段及膝关节以下的动脉闭塞时,采用自体大隐静脉架桥;动脉造影是正确选择血管重建方式的可靠保证.     

大血管手术中的体外循环管理

目的总结各种大血管手术中的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）方法及管理经验。方法ECC下完成各种大血管手术61例，升主动脉人造血管置换、Bentall手术采用升主动脉-右房插管，中低温体外循环方法；升主及半弓置换手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环方法；全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术采用腋动脉-右房插管，深低温停循环＋顺行性脑灌注方法。心肌保护均采用4：1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注。结果升主及半弓置换10例，Bentall手术33例，Cabrol＋半弓置换手术1例，Bentall＋升主及半弓置换手术9例，Bentall＋全弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术2例，升主及全弓置换＋带膜支架植入术5例，David手术1例，同期行冠状动脉旁路移植术5例。采用腋动脉插管27例。ECC时间129～414（182．3±51．9）min，升主动脉阻断时间68～259（137．0±35．0）min，最低鼻咽温13．8～28．0（22．8±3．5）℃，深低温停循环26例，停循环时间15～55（29．2±11．4）min，停循环时最低鼻咽温13．8—21．0（17．7±1．9）oC，转流中尿量150～4900（1326．1±1061．2）ml，超滤量900～5000（2783．9±1246．6）ml，术后呼吸机辅助时间11～192（27．8±32．3）h，术后24h胸腔引流量120～1850（523．2±353．1）ml。术后死亡4例，余者痊愈出院。结论针对不同的大血管手术选择不同的ECC方法并加强围术期ECC管理可以显著减少并发症，提高手术的成功率。