危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

新增表格护理记录存在问题分析与对策

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务,密切护患关系,提高护理质量,按卫生部下发的卫办医政发（2010）125号规定,各级医院护士需填写书写表格式护理文书,包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录。笔者所在医院除按规定书写以上4种记录外,按上级规定还先后增加了病人人院护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、压疮危险因素评估单、难免性压疮上报表、不良事件上报表、导管滑脱危险因素评估单、危重病人护理计划单、生命体征观察记录单、责任护士班情交接单、深静脉置管护理记录等类别名目繁多的表格记录。通过实践,现对新增表格护理记录存在的共性问题进行探讨分析。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

精神科护理文件书写的若干问题与对策

目的分析护理文件书写中存在的问题,以提高护理文件书写的质量。方法对83份护理文件进行质量检查,找出存在的问题。结果体温单存在质量问题占19.2%;医嘱单存在质量问题占9.6%;出、入院评估表存在质量问题占3.7%;一般护理记录存在质量问题占21.7%;危重护理记录存在质量问题占4.8%;巡视记录存在质量问题占14.4%。结论加强管理,以确保护理质量的持续提高;不断组织培训学习,以规范护理文件书写;加强法律法规学习,以提高自我防范意识。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。