骨科护士层次与护理病历质量的相关性分析

护理程序是系统化整体护理的核心 ,确认和解决病人健康问题的工作方法[1] 。分析护理诊断的相关因素、制定预期目标、并确定达标日期是护理计划的核心。护理措施的实施最终为了预期目标、达标日期的实现。护理病历的质量直接反映了护士运用护理程序的能力 ,现对 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月骨科出院护理病历的质量进行分析。报告如下。1　资料和方法1 .1　资料　采用随机抽样 ,抽取 1 1名本科护士书写的 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月出院护理病历 91份 ,其中中级职称 (主管护师 ) 3名 ,书写病历 1 4份 ,初级职称 (护师、护士 ) 8名…     

60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

质量控制在整体护理病历中的实施体会

整体护理病历 ,与病人病情发展、康复息息相关 ,同时也反映了护理人员的文化素质、思维方法、知识范围和工作能力等[1] 。因此 ,要使整体护理深入开展 ,整体护理病历质量的保证是关键。目前整体护理病历书写数量较多 ,但质量未见提高 ,其主要原因是护士对整体护理病历认识不足、专业知识水平不高及人力不足。因此 ,如何提高整体护理病历的质量 ,是我们在实施整体护理管理中一直探讨的课题。我院从 1996年10月开始实施整体护理管理并建立整体护理病历 ,2 0 0 2年 1月开始对整体护理病历实施三级质控 ,收到了较好的效果 ,现报告如下 :1　资料…     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用

目的探讨PDCA循环在护理文书书写质量管理中的应用。方法对2006年1～12月随机抽查的624份护理病历结果进行分析，在此基础上于2007年1月将PDCA循环应用于护理文书书写质量管理之中。结果随机抽查2007年1～12月护理病历624份，对体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）的缺陷与2006年624份分别进行x^2检验，均有显著性意义，P〈0．01，应用PDCA循环后护理文书缺陷率明显降低。结论PDCA循环是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理病历书写存在缺陷分析与对策

本院开展整体护理已近四年时间 ,由开始注重护士观念的更新、模式病房的建设 ,直至引导护士全面运用护理程序于护理临床及管理中。护士对整体护理工作内涵的理解是到位的。但是 ,从我们对整体护理质量的检查看 ,整体护理工作质量仍停留在一般水平 ,护士对开展整体护理的积极性有所下降。通过护理部组织的问卷调查 ,影响整体护理引向深入有诸多因素 ,其中主要的一个就是对整体护理病历书写掌握的水平参差不齐 ,有少数护士未能掌握书写的知识和方法。在 2 0 0 0年第3、4季度的护理质量检查 ,对各科抽查的完整护理病历共有130份 ,下面就其书写…     

整体护理病历书写中的问题及分析

在整体化护理模式病房建设中 ,护理病历不仅是护士运用护理程序的工作方法、为护理对象解决实际健康问题的凭证和护理结果的具体体现 ,而且具有相互沟通、资源共享、法律依据、质量监控、科学研究、临床教学以及效益评估等重要作用。所以应以严肃认真的态度书写护理病历 ,并努力提高写作水平。笔者对本院 1999年 3月～ 2 0 0 0年 3月出院病人的护理病历随机抽样 10 0份进行分析 ,发现诸多问题 ,现分析如下 :1　一般资料本院采用的整体护理标准护理病历由入院评估基础资料、住院评估基础资料、护理问题项目单、标准护理计划单、护理问题评价…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

护理病历缺陷原因分析与对策

目的 提高护理病历书写质量.方法 对2006年1～6月4237份护理病历进行缺陷原因的分析,发现有315份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素.结果 探讨了护理病历书写应遵循的原则和规范.结论 加强质量控制,制定严格标准,可确保病历书写规范化,防范医疗纠纷的发生.     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

5186份住院病案质量分析

病案是病人住院期间疾病诊断、治疗过程形成的档案资料 ,病案是医疗、护理信息都是通过病案反馈的 ,因此病案是医疗、教学、科研和医院管理工作中不可缺少的信息资料 ,其质量的好坏 ,不仅反映了一家医院医疗、护理的情况 ,而且也直接反映到医院的医疗质量的整体水平(1) 。本文对我院2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月出院病案的抽样调查分析如下。1　资料来源　　随机抽查我院 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月期间全院 38个临床科室的出院病案 51 86份 ,每月随机抽查 380多份 ,根据全区通用的《病历书写规范》标准及我院的“医疗考核标准”,…     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理记录缺陷原因分析及对策

目的:探讨护理记录单书写缺陷的原因及相应对策。方法:从2008年5月～2010年10月我院所有护理病历中随机抽出护理病历1 000份,对照《护理文书书写规范》对护理记录单进行审阅、分析、评比,对发现的问题进行原因分析,针对原因提出干预措施。结果:发现问题护理病历18份,占1.8%。结论:加强病历内涵质量的整改,杜绝护理缺陷,可以提高护理服务质量。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

护理病历质量分析

正确书写护理病历是系统化整体护理的中心环节,也是评价护理质量的标准之一.它可能反映护理工作者的业务素质,也是以病人为中心、对病人的身心健康实施全面系统的整体护理的具体体现.我们抽查了某三级乙等医院1998～2000年间450份护理病历,进行了质量分析,现报告如下.     

护理病历缺陷原因分析与对策

目的提高护理病历书写质量。方法对2006年1￣6月4237份护理病历进行缺陷原因的分析,发现有315份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素。结果探讨了护理病历书写应遵循的原则和规范。结论加强质量控制,制定严格标准,可确保病历书写规范化,防范医疗纠纷的发生。     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用

目的:总结护理病历书写中存在的问题,探索新《病历书写基本规范》对临床护理工作的指导作用。方法:随机抽取根据内、外、妇、儿等科室的归档病历500份,按照新的《病历书写基本规范》,对护理病历质量进行评价。结果:护理病历总体质量较好,甲级134份,乙级352份,丙级14份。绝大多数病历护理项目齐全,符合《规范》要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范的标准,但也存在不同程度的问题。结论:认真学习新的《病历书写基本规范》,熟练掌握护理病历书写要求、内容及技巧,对提高临床护理工作质量和效率具有十分重要的现实指导意义。