病历书写中的要点

书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如,咯血时间一年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。1.2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病情况主要…     

失眠与抑郁障碍522例主诉失眠患者临床特点及HAMD分析

目的 了解精神科门诊首诊,主诉失眠患者的临床特点,探讨失眠与抑郁障碍之间的关系,并就患者就诊、诊断情况及疾病识别影响因素进行分析.方法 对522例主诉失眠患者填写症状问卷,进行HAMD、SAS评分,对存在抑郁患者用ICD-10进行诊断,并记录患者选择就诊医院、方式、诊断及疾病识别情况和相关表格.结果 (1)522例主诉失眠患者中HAMD评分存在抑郁患者473例,用ICD-10诊断得出抑郁障碍患者436例.(2)HAMD总分平均22.34分,各因子分≥2分的频率发现项目中以1、10、4、6、5、11、12项为突出表现.(3)436抑郁障碍患者中除失眠外的其他主诉依次为:胃肠症状、头晕头痛、心烦不安、全身乏力、心慌气短等.(4)患者病初在综合医院就诊率高,医生识别和患者自我识别率低,部分患者的抑郁情绪是由失眠所致.结论 主诉失眠患者ICO-10诊断多为抑郁障碍患者,失眠与抑郁障碍之间关系密切,患者除情绪症状外表现有多种形式的"失眠"和躯体症状.患者起病初多反复就诊于综合医院,且医生识别率低.抑郁障碍知识普及率、知晓率低和躯体症状是影响识别的主要因素.     

初学者主诉书写错误的原因分析

目的：通过案例作业发现初学者主诉书写的常见错误并进行调查研究。方法选取2013年9月~2015年6月初次学习主诉和现病史的本科医学生观看视频案例书写的主诉作业作为研究对象,选取美剧《豪斯医生》第五季第9集作为视频素材。按照统一的评判方法判别作业中主诉书写的错误类型并进行统计。结果收到有效作业807份,完全正确的主诉仅15份,占总数的1.8%,基本正确的占总数42%。主症判断不准确、时间不正确、主诉和现病史不一致和术语不规范是初学者主诉书写中最容易犯的4类错误,分别占51%、43%、42%、30%。结论初学者对主诉的书写掌握情况欠佳,通过调查发现了具体的犯错原因,有利于在主诉教学上有的放矢。     

护理记录书写技巧的探讨

护理记录作为重要的法律证据资料,现已得到广大护理人员的共识。但由于目前国内尚无统一、规范的书写模式,大部分护士在所接受的临床护理教育中未能获得系统、规范的培训。在临床实践中,护理记录书写仍依赖于经验性记录,因此,护理记录书写质量参差不齐。笔者总结3年的书写经验,逐步摸索出一套护理记录书写技巧并取得了较好的效果。现介绍如下。1建立护理记录模式1.1首次护理记录(新入院患者)模式[1]可采用SOA IE公式。S-主诉,O-客观资料,A-评估(心理、社会等),I-措施,E-评价完成。如1例急性会厌炎患者的入院记录可从以下几个方面进行描…     

心悸患者的动态心电图分析

心悸可由多种原因引起,患者主诉心慌、心跳或伴有心前区不适等症状。明确心悸的原因,对治疗方案的制定具有重要意义。对有心悸症状但常规心电图检查正常的患者,动态心电图可作为首选的无创检查方法。我们利用动态心电图仪,对197例主诉心悸的患者进行24h动态心电图监测,现将其结果分析报道如下:1临床资料197例心悸患者中,其中男性66例,女性131例;年龄22￣73岁,平均59.8岁。197例患者均采用美国三通道动态心电图仪进行24h心电监测,记录24h心电信号,通过微机回放并分析。监测期间嘱患者记录生活日志,尤其是心悸发作次数及时间。2结果监测的197…     

护理记录中书写的问题分析及对策

护理作为疾病临床诊治当中的重要环节,护理质量的好坏会直接影响到患者的治疗及预后效果,因此医院必须提高对这一方面的重视。在临床护理的过程中,为了确保各项措施都能够有效落实、医护人员都能够全面的了解患者症状变化情况,就需要做好护理记录。但是就目前的护理记录来看,由于受到多方面因素的不良影响,导致在书写过程中存在较多的缺陷和不足,导致护理记录质量不高,对临床护理以及治疗措施的优化产生一定影响。本文主要是详细地分析了当前在书写护理记录的过程中存在的问题,导致这一问题出现的原因,以及相应的改进对策,这对护理记录书写质量的提高提供了参考依据。     

神经外科住院病历医护记录不一致的原因分析及对策

目的 探讨神经外科住院病历医护记录不一致的原因,提出防范对策.方法 检查200份住院病历的医护记录材料(护士长与质控小组人员共同检阅),查找不一致的原因进行统计.结果 入院时间不一致的占28.6%,其次是主诉不一致占23.8%.结论 根据神经外科的特点(危重患者多,工作量较大),提出对医护人员进行培训,加强医护沟通,加强责任心,提高书写水平,简化书写内容,才能避免医患护患纠纷的发生.     

特殊情况下主诉书写的探讨

主诉通常由两个要素组成,即症状或体征和持续时间.所谓的特殊情况是指不具备主诉两要素的临床病例（或就医者）,大致可归纳为4种：（1）症状或体征一过性出现;（2）原有症状或体征经治疗后已消失,后续治疗需求;（3）无症状或体征,医技检查发现异常;（4）无症状或体征,也无医技检查异常,但有就医需求.通过对上述4种特殊情况主诉书写案例的分析,提出在特殊情况下主诉书写时,特别要遵循具体问题、具体分析原则.对于特殊情况下主诉的书写,临床医师只有重视它、创新性地研究它,且不断积累书写经验,特殊情况下主诉书写才能由“难写”转变为“易写”.     

普米克吸入治疗变应性咳嗽的疗效观察

<正>咳嗽是呼吸科门诊患者常见的就诊主诉。临床上通常将咳嗽作为唯一症状或主要症状,咳嗽时间≥8周,胸部X线检查无明显病变者称为慢性咳嗽(不明原因慢性咳嗽)[1]。变应性咳嗽(Atopic cough,AC)是慢性咳嗽的一种,患者多因咳嗽持续时间长,程度剧烈,严重影响生活工作就诊,经抗生素及多种止咳药治疗,疗效较差。2010年～2011年应用普米克气雾剂吸入治疗     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

2型糖尿病主诉逻辑构成及其科研意义研究

主诉是病历书写中十分重要的内容之一。通过对2型糖尿病1274例临床病历的主诉进行分析,提出主诉的逻辑构成,包括：主要症状／体征的发作特征、主要症状／体征、主要症状／体征的持续时间、主要症状／体征的加重时间、伴随症状、伴随症状的持续时间;同时,阐述了这种逻辑结构在结构化临床信息采集系统的模板制作、术语采集及更新、数据分析挖掘方面的重要科研意义。     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

死亡病案书写质量缺陷的思考

目的针对死亡病案中存在的缺陷,了解临床医师书写质量存在问题的主要因素并进行分析,使他们认识到病案书写在医疗质量和医疗安全中的重要性。方法对抽取的180份死亡病案质量进行分析。结果 180份死亡病案中出现主要质量缺陷为：主诉与现病史不符的缺陷占31.4%,死亡第一诊断错误的占27.1%,体检与病情不一致的占20%,病程长时间拷贝的占16.3%,死亡讨论过于简单的占8.9%。结论医疗质量是永恒的主题,患者医疗安全是永远的目标,加强对死亡病历的书写质量管理和医师的医德医风教育,正确认识病案做为一种信息载体是极为重要的。     

新形势下“主诉”难写的问题及对策

对主诉难写的6个问题提出了解决的办法。在新形势下,没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本,只有不断完善主诉书写定义,才能使临床医师主诉书写有标准可依,解决主诉难写的问题。     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.     

重视学生病历书写训练提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能.本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等.