经自然腔道标本取出结直肠肿瘤手术

随着科技的不断发展,日新月异的微创外科技术已成为现如今结直肠肿瘤手术的重要方式。如今医患双方对外科手术的要求也越发严苛,过去结直肠肿瘤手术医患主要关注的是肿瘤是否完全切除,而如今却更多地开始注重提升术后的生活质量。由此,经自然腔道标本取出术（NOSE）的出现,成为了目前微创外科热捧的新兴产物,开创了结直肠肿瘤外科手术的新纪元。本文结合近几年国内外文献的相关研究与报道,将NOSE手术在结直肠肿瘤手术中的应用现状与发展做一总结。     

三孔法腹腔镜结直肠癌NOSES术

目的探讨三孔法腹腔镜结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）的临床可行性。 方法回顾分析中山大学附属第一医院本医疗组2021年10月至2021年12月采用单人三孔腹腔镜乙状结肠癌或高位直肠癌根治术（NOSES术）的8例患者临床资料,分析手术时间、术中出血量、术后排气时间、术中淋巴结清扫数量、术后并发症、住院时间等情况。 结果8例患者均顺利完成手术,平均手术时间（170.3±38.6）分钟,平均术中出血量（43.8±11.9）mL,平均术后排气时间（42.0±24.9）小时,平均淋巴结清扫数量（13.6±9.5）颗,平均住院时间（13.4±3.9）天,术后无并发症发生。 结论由1名外科医生和1名扶镜手实施的三孔腹腔镜手术似乎是治疗结直肠癌患者的一种可行且安全的手术选择,能达到相同的根治效果,并发症并未增多。     

机器人结直肠癌NOSES的应用现状及体会

随着达芬奇“机器人”在我国各大医院装机数的不断增加,以及国产机器人的投入使用,“机器人”在结直肠癌手术中应用逐渐增多,与腹腔镜手术相比,机器人结直肠癌手术在降低术中中转开腹、减少术后并发症发生率以及改善术后泌尿生殖功能等方面具有一定的优势。2015年王锡山教授系统提出NOSES理念,随着理论体系的不断完善,以及NOSES技术不断推广,已在国内外引起广泛关注。创新的技术平台联合创新的微创技术在给患者带来最大获益的同时也面临着一些争议。笔者将对“机器人”在结直肠癌NOSES的应用现状进行粗浅评价并结合本团队开展的“机器人”结直肠癌NOSES体会作一分享。     

NOSES在腹腔镜结直肠手术中的应用进展

腹腔镜技术在结直肠手术领域已得到广泛普及,相比开腹手术,它能减少创伤,促进患者术后康复。然而,为了取出标本,腹腔镜辅助手术一般需要建立腹部辅助切口,这会增加患者术后疼痛及发生切口相关并发症的风险。经自然孔道内镜手术（NOTES）旨在消除腹部切口,达到无疤痕手术的目的,但受限于特殊的器械及高难的技术,目前无法推广。经自然腔道取标本手术（NOSES）强调在目前已成熟的常规微创技术基础上,经人体自然腔道取出标本,从而避免了腹部大切口,因此在理论上容易接受,在实践中易于推广。     

腹腔镜下结直肠癌NOSES术中保留左结肠动脉的中远期疗效观察

目的 观察腹腔镜下结直肠癌经自然腔道取标本手术(NOSES)中保留左结肠动脉(LCA)的中远期临床疗效。方法 回顾性分析2016年7月至2021年12月于四川省肿瘤医院行NOSES的155例直肠、乙状结肠癌患者的临床资料,根据术中是否保留LCA将其分为保留LCA组(80例)和不保留LCA组(75例),比较两组术后复发、转移及中远期生存情况。结果 保留LCA组随访4～65个月,不保留LCA组随访7～71个月。在随访期间发生局部复发或远处转移保留LCA组4例(5.1%),不保留LCA组7例(9.5%)。两组无病生存期(DFS)比较差异无统计学意义(P>0.05)。进一步以TNM分期进行分层分析,两组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的DFS比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。保留LCA组死亡2例(2.5%),不保留LCA组死亡2例(2.7%),两组总生存期(OS)比较差异无统计学意义(P>0.05)。以TNM分期进行分层分析,两组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的OS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜结直肠癌NOSES中严格遵守肿瘤外科手术原则,在保留LCA的同时彻底清扫肠系膜...     

经自然腔道内镜标本取出术对结直肠癌患者围术期指标、肠道屏障功能及排便情况的影响

目的 探究经自然腔道内镜标本取出术(NOSES)对结直肠癌患者围术期指标、肠道屏障功能及排便情况的影响。方法 选取从2019年10月至2022年10月就诊于本院的乙状结肠癌和高位直肠癌患者共120例,将所有患者按单盲随机分组法分配为对照组(n=60)、NOSES组(n=60),对照组行传统腹腔镜微创术,NOSES组行经自然腔道内镜手术;比较两组患者的手术时长、淋巴结清扫数目、术中出血量、术后住院天数、术后排气时间、排便时间、进食时间、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、D-乳酸酶、二胺氧化酶(DAO)、视觉模拟评分(VAS)的变化情况。结果 NOSES组的术中出血量(82.45±9.52 mL)、术后住院天数(7.45±1.36 d)、术后排气时间(2.32±0.15 d)、排便时间(2.32±0.15 d)、进食时间(1.95±0.51 d)均显著低于对照组(P<0.05);NOSES组和对照组的D-乳酸酶(4.38±0.71 mg/L,3.52±0.61 mg/L)和DAO手术(3.47±0.35 U/mL,2.52±0.27 U...     

腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的近期疗效

目的探讨腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术的安全性、可行性及近期效果,并探讨经肛内镜和经腹腹腔镜两者同步使用是否优于序贯使用。方法回顾性分析19例中下段直肠癌患者腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术及术后恢复情况,并将经肛内镜和经腹腹腔镜序贯进行(序贯组,前9例)和同步进行(同步组,后10例)进行比较。结果 19例平均手术时间(3.85±0.98)h,中位术中出血量为80(50,120)ml,平均检出21.89±9.21个淋巴结,术后首次下床活动时间(2.09±0.94)d,肛门功能恢复正常时间(7.95±3.49)d;16例系膜大体标本完整3例接近完整;有2例中转为腹腔镜辅助直肠癌根治术,2例吻合口漏,1例局部复发再次手术局部切除,无输尿管损伤、骶前大出血、腹腔感染、手术死亡。同步组与序贯组比较,平均手术时间[(3.39±0.96)hvs.(4.36±0.75)h]、术后首次下床活动时间[(2.10±0.99)dvs.(3.78±1.56)d]减少明显(P<0.05)。结论腹腔镜辅助经肛内镜直肠癌根治术较为安全可行,基本上不影响肿瘤根治性,经肛内镜和经腹腹腔镜两者同步使用较序贯使用手术时间更短恢复更快。     

腹腔镜下直肠低位前切除经肛门取标本手术八例

目的探讨腹腔镜下直肠低位前切除经肛门取标本手术的安全性和可行性。 方法采用回顾性描述性研究方法,收集2015年4月至2017年3月成都医学院第一附属医院胃肠外科开展的8例腹腔镜下直肠低位前切除经肛门取标本手术患者的临床和病理资料、随访情况。 结果患者平均年龄（66.9±11.7）岁,平均BMI（22.2±4.3）Kg/m²,手术平均用时（247.5±66.3）min,平均出血（22.5±3.8）ml;患者术后首次排气时间为（56.6±11.7）h,术后首次进流食时间为（36.6±7.6）h;TNM分期：Ⅰ期4例,Ⅱ期2例,Ⅲ期2例;一例患者术后出现吻合口漏,患者术后平均住院时间为（15.5±5.1）d;患者随访术后肛门功能正常,未见肿瘤复发和转移征象。 结论腹腔镜下直肠低位前切除经肛门取标本手术安全、可行。     

结直肠癌腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSES IV式）术后并发症危险因素分析

目的探讨腹腔镜结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）术后发生并发症的相关危险因素。 方法采用回顾性病例对照研究方法,收集并分析自2014年1月~2019年6月在中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科行结直肠癌NOSES IV式手术患者的临床病理资料。共纳入172例患者,分析患者一般资料、病理资料、术者经验、术中情况等临床资料与术后并发症的关系,应用χ²检验进行单因素分析,并将有意义因素纳入logistic回归模型进行多因素分析。 结果172例患者中,共21例（12.2%）患者出现术后并发症,常见并发症依次为腹盆腔感染（4.7%）、吻合口漏（3.5%）、腹腔出血（1.7%）、肺部感染（1.7%）、吻合口狭窄（1.2%）、直肠阴道瘘（1.2%）、肺栓塞（1.2%）、切口感染（1.2%）。单因素分析结果显示：肿瘤直径（χ²=5.144,P=0.023）、术者经验（χ²=4.412,P=0.042）、手术时间（χ²=4.713,P=0.030）是影响NOSES IV式术后出现并发症的相关因素。进一步将单因素分析有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析,结果显示,手术时间（OR=3.317,95%CI：1.024~10.747;P=0.046）是NOSES IV式术后并发症发生的独立危险因素。 结论手术时间≥135 min是结直肠癌腹腔镜NOSES IV式术后并发症发生的独立危险因素。严格把握NOSES适应证、熟练灵活使用腔镜器械是降低NOSES术后并发症的有效保障。     

经自然腔道取标本手术与常规腹腔镜手术在左半结肠癌治疗中的疗效对比

目的对比经自然腔道取标本手术（NOSES）与常规腹腔镜手术在左半结肠癌根治术中的疗效及预后情况,论证NOSES手术的安全性及可行性。 方法收集2013年5月至2017年5月就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科并进行手术治疗的127例左半结肠癌患者的临床资料,包括患者一般基础资料、手术相关资料、术后短期预后资料以及长期随访资料。利用患者的基础信息进行1∶1倾向性得分匹配,进行回顾性分析。 结果采用倾向性得分匹配法,两组均纳入48例患者。统计结果显示,NOSES组患者的短期预后明显优于常规腹腔镜组,包括术后排气时间（Z=-2.539,P=0.011）,术后进食时间（Z=-4.117,P＜0.001）,术后住院天数（Z=-5.846,P＜0.001）,术后1日（Z=9.565,P＜0.001）、3日（Z=12.885,P＜0.001）、5日（Z=7.053,P＜0.001）、7日（Z=2.537,P=0.014）疼痛评分等差异均具有统计学意义;在长期预后患者EORTCQLQ-C30量表评分方面,NOSES患者在总体健康状况（Z=-4.808,P＜0.001）、角色功能（Z=-2.476,P=0.013）、情绪功能（Z=-3.075,P=0.002）、认知功能（Z=-2.423,P=0.015）及社会功能（Z=-3.639,P＜0.001）等方面均有明显优势。而在肛门功能Parks评分,术后并发症以及生存分析等方面,两组差异均无统计学意义。 结论NOSES手术的安全性不劣于常规腹腔镜手术,并且在术后恢复的某些方面上优于常规腹腔镜手术。因此,NOSES手术是安全的,是可行的。     

“机器人”结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识

“机器人”手术和经自然腔道取标本手术（NOSES）是目前结直肠肿瘤外科手术治疗的热点之一。“机器人”平台行结直肠肿瘤NOSES,恰好结合了两者的优势,引起了结直肠外科医生的广泛关注。但该技术尚处于初始阶段,很多临床问题并没有统一的共识和标准。因此,急需制定一部专家共识,指导“机器人”结直肠肿瘤NOSES更加科学规范地开展,这对“机器人”结直肠肿瘤NOSES的长远发展具有重要意义。     

Transanal natural orifice specimen extraction for laparoscopic anterior resection in rectal cancer

AIM:To investigate whether transanal natural orifice specimen extraction(NOSE)is a better technique for rectal cancer resection.METHODS:A prospectively designed database of a consecutive series of patients undergoing laparoscopic low anterior resection for rectal cancer with various tumor-node-metastasis classifcations from March 2011to February 2012 at the First Affliated Hospital of Sun Yat-Sen University was analyzed.Patient selection for transanal specimen extraction and intracorporeal anastomosis was made on the basis of tumor size and distance of rectal lesions from the anal verge.Demographic data,operative parameters,and postoperative outcomes were assessed.RESULTS:None of the patients was converted to laparotomy.Respectively,there were 16 cases in the low anastomosis and fve in the ultralow anastomosis groups.Mean age of the patients was 45.4 years,and mean body mass index was 23.1 kg/m2.Mean distance of the lower edge of the lesion from the anal verge was 8.3 cm.Mean operating time was 132 min,and mean intraoperative blood loss was 84 mL.According to the principle of rectal cancer surgery,we performed D2 lymph node dissection in 13 cases and D3 in eight.Mean lymph nodes harvest was 17.8,and the number of positive lymph nodes was 3.4.Median hospital stay was 6.7 d.No serious postoperative complication occurred except for one anastomotic leakage.All patients remained disease free.Mean Wexner score was 3.7 at11 mo after the operation.CONCLUSION:Transanal NOSE for total laparoscopic low/ultralow anterior resection is feasible,safe and oncologically sound.Further studies with long-term outcomes are needed to explore its potential advantages.     

细胞免疫参数对结直肠癌的评估价值

目的:评估结直肠癌患者抗肿瘤免疫状态.方法:应用流式细胞术检测100例未转移结直肠癌患者、100例伴有转移结直肠癌患者和100例健康志愿者外周血CD4+、CD8+、NK、B、CD4+CD25HighCD127lowTreg、Th/Treg值,采用单因素方差分析进行比较,分析差异.结果:转移性结直肠癌患者组分别与正常对照组和非转移性结直肠癌患者组相比,CD4+CD25HighCD127lowTreg细胞升高(7.72%±2.20%vs6.08%±1.47%,5.91%±1.55%,均P<0.05),CD4+T细胞降低(34.04%±8.71%vs37.83%±7.62%,37.68%±8.89%,均P<0.05),Th/Treg值降低(4.70±1.72vs6.47±2.54,6.81±4.09,均P<0.05).结直肠癌患者与正常对照组CD8+T细胞、NK细胞、B细胞三组两两相比,均无统计学意义.结论:转移性结直肠癌患者免疫功能紊乱,主要表现为CD4+T细胞、Th/Treg值降低,CD4+CD25HighCD127lowTreg细胞升高.     

机器人辅助下经自然腔道取标本手术应用于乙状结肠癌和直肠癌患者的近期疗效分析

目的探讨机器人辅助下经自然腔道取标本手术（NOSES）应用于乙状结肠癌和直肠癌患者的近期疗效。 方法回顾性分析2021年7月至2021年10月于中国医学科学院肿瘤医院接受机器人辅助的结直肠癌患者31例,包括直肠肿瘤18例,乙状结肠肿瘤13例。所有患者根据术中情况决定手术方式,观察手术和术后恢复情况、术后病理学结果,了解患者术后生存、肿瘤进展情况。 结果31例患者顺利完成手术,17例患者接受NOSES手术,剩余14例采取常规手术方式取标本。NOSES组患者的BMI更低［（22.59±2.70）cm比（25.48±2.34）cm,t=1.142,P=0.004］;N分期淋巴结转移率更低（χ²=7.343,P=0.025）;术中出血量更少［（24.12±14.17）cm比（35.71±11.58）cm,t=0.896,P=0.020］,并且术后首次离床活动时间更早［（27.41±10.95）cm比（40.00±9.51）cm,t=1.227,P=0.002］。31名患者在围手术期内均未发生手术相关并发症。术后随访时间3~6个月,所有患者均未发生肿瘤复发、进展和死亡。 结论机器人辅助下NOSES应用于乙状结肠癌和直肠癌患者安全可行,近期疗效满意。     

腹腔镜下全直肠系膜切除经肛门取出标本的直肠癌根治术

目的探讨应用腹腔镜技术经人体自然通路对直肠癌患者行全直肠系膜切除术的可行性。 方法对2011年3至7月,中山大学附属第一医院12例经病理活检确诊的直肠癌患者,在腹腔镜下进行根治性全直肠系膜切除,低位直肠癌8例,高位直肠癌4例;男5例,女7例,平均年龄(61.18±7.5)岁。操作如下：肠系膜下动静脉根部切断,夹闭,切断左结肠和乙状结肠动静脉Ⅰ～Ⅲ分支,保留边缘动脉弓,用腔镜下切割缝合器在肿瘤近端预切断处切断、闭合肠管,经肛门在肿瘤远端预切断处缝闭直肠,在缝闭处下缘切断肠管。扩肛到5～6 cm直径大小,用标本袋保护,经肛门取出标本。近端结肠经肛门拖出并行荷包缝合,置入抵钉座、结扎。远端直肠(肛管)用肛门直肠扩张器显露,经肛门荷包缝合直肠残端,腹腔镜下完成经肛的结肠直肠(肛管)吻合。 结果无一例中转开腹,手术时间平均(123±85)min,平均失血量为87 ml。下切缘为2～5 cm;术后平均住院时间为8 d ;吻合口漏1例,无盆腔感染、肠梗阻、腹腔以及盆腔出血、吻合口出血以及吻合口狭窄等并发症。术后标本评估：全直肠系膜完全切除12例,环周切缘阴性12例,下切缘均为阴性,R0切除12例;平均淋巴结个数为(16.7±4.6)个,阳性淋巴结数为(4.6±1.8)个;高分化腺癌8例,低分化及黏液腺癌4例;TNM分期：Ⅱ期5例,Ⅲ期7例。 结论对直肠癌患者行腹腔镜辅助下根治性全直肠系膜切除术,经自然腔道取出标本,完成低位(超低位)前切除术,不违背肿瘤根治原则,同时在技术上是安全和可行的,可避免另加腹部小切口取出标本。     

同时性多原发结直肠癌经自然腔道取标本手术临床分析

目的通过对同时性多原发结直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）病例进行临床分析,探讨手术的疗效及短期预后。 方法纳入2014年9月至2017年3月行NOSES手术的同时性多原发结直肠癌病例10例,收集的资料包括患者一般信息、病理信息、手术资料及随访资料。 结果患者平均年龄为（67.0±8.3）岁,平均BMI指数为（22.8±2.5）kg/m²,两处癌灶分别位于右半结肠和直肠的最多见。两处癌灶病理特征存在差异,绝大部分癌灶最大直径<5 cm,平均淋巴结检出总数为（20.1±16.0）枚。手术资料显示平均手术时间为（267.0±99.8）分钟,平均术中出血量为（110.0±76.8）ml。经直肠取标本者占80%,经阴道取标本者占20%。平均术后排气时间为（50.9±17.8）小时,平均术后住院天数为（11.8±3.2）天。仅1例患者出现术后并发症,住院期间无二次手术者。随访资料显示,术后无肛门功能及阴道功能障碍者,术后1年、2年和3年生存率分别为100%、85.7%和66.7%。 结论NOSES术治疗同时性多原发结直肠癌具有良好的疗效及短期预后,但仍需在临床实践中不断探索和发展。     

腹部无辅助切口经阴道取标本的全腹腔镜全胃切除术（GC-NOSES Ⅷ式）（附视频）

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,腹腔镜胃癌根治术已成为治疗胃癌的重要手段。腹腔镜胃癌根治术经历了从腹腔镜辅助胃癌根治术到全腹腔镜胃癌根治术的发展过程,进一步降低了手术创伤,加快了术后恢复,目前腹腔镜胃癌手术已能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫水平,消化道的重建亦能在腹腔镜下完成（即全腹腔镜胃癌手术）。进一步推动胃癌手术的微创化是当前的关注焦点,经自然腔道取标本手术（NOSES）作为一种新兴的微创手术方式,具有创伤小、操作性好及可行性强等优势,已越来越多地应用于胃、结直肠肿瘤等患者中。本手术为NOSES在根治性全胃切除术中的临床应用。     

Three-port laparoscopic anterior resection for sigmoid cancer with transanal natural orifice specimen extraction (NOSE) and single-stapling colorectal anastomosis

Techniques in Coloproctology -