1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

如何提高护理文件书写质量

我院护理部随机抽取了2003年1月～2007年7月的1000份出院病历,分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外,为了使护理     

680份护理文件书写质量分析及对策

目的分析护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写。方法随机抽查2013年1-10月出院病历中的680份护理病历进行质量检查分析,对护理文件书写中存在的问题采取积极应对措施。结果护理文书中存在填写不规范,漏项、涂改、字迹潦草、记录不及时、项目缺如等现象。质控评价:≥98.0分170份,占25.00%;96.0~97.9分310份,占45.59%;93.0~95.9分170份,占25.00%;90.0~92.9分30份,占4.41%。结论应不断强化病历书写规范要求,规范护理文书书写,消除安全隐患,提高护理质量。     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

192份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1].可见护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任,这样对护理文书提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,笔者对2005年6月～2005年12月192份终末病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

护理文件书写缺陷分析与对策

随着医院服务功能的变化及有关医疗法律法规的不断完善,卫生部对病历书写提出了新的要求。笔者对我院2005年12月～2008年12月1100份病历中护理文件书写进行统计分析．发现存在缺陷共计147处,现针对所存在缺陷进行分析并提出相应对策。     

护理文件书写质量分析

目的：探讨加强护理病历管理及书写质量控制的效果。方法：依数字随机法抽取成都市第九人民医院2006年第4季度与2007年第4季度即实行加大运行病历环节质控前后的出院病历200份,对其中护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单）书写缺陷进行统计分析。结果：护理文件书写完全合格率2007年比2006年同期提高7%。结论：加强运行病历书写质量的管理,加大各科室环节质量控制的力度,规范护理文件书写可以提高护理文件书写完全合格率。     

护理文书书写质量检查分析与对策

随机抽查2006年4月～2006年9月份护理病历进行质量检查分析,并对护理文件书写中存在问题采取有效的对策,强化护理文件书写的规范性并进行效果追踪,护理文件书写质量有较大提高,基本符合新标准的要求.     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

护士综合素质训练在护理病历书写质量的作用

目的探讨提高护士的综合素质,以提高护理病历书写质量。方法通过对650份护理病历质量问题分析,采取加强护士的综合素质全方位的培训,如加强护士业务素质的培养、规范护理业务查房、加大护理问题判断方式的教学力度等。结果通过护士综合素质的训练,我院护理病历质量明显提高,随机抽取2012年9月至12月护理病历350份,与2011年9月至12月相同份数病历相比较,2011年9月至12月存在问题共123项,2012年9月至12月存在问题共59项,护理病历书写存在问题明显减少。结论护士综合素质的训练是提高护理病历质量的根本所在,在临床教育中有应用价值。     

798份住院病历抽查护理问题分析及处理对策

为提高病历书写质量 ,适应举证责任倒置的需要 ,我院于2001年1月～2003年11月 ,对全院10个临床科室共计798份住院病历进行抽查、分析、提出改进措施 ,效果较好 ,现总结介绍如下。1方法1 1护理部不定期到各临床科室抽查住院病历。1 2护理部组织护士长每周星期四上午抽查一个科室的病历 ,循环检查全院10个临床科室。798份护理病历 ,其中没有发现问题的296份 ,占抽查总数的37 5 % ,发现问题的502份 ,占抽查总数的62 5 %。2护理病历存在的问题2 1体温单问题 :记录不准确、漏测漏记、凭空填写、绘制不规范、血压单位为Kpa,填写值是mmHg。2 2医嘱…     

护理文件书写质量分析与质控措施

护理文件书写主要包括体温记录单、医嘱本、医嘱记录及病室报告五种。通过对护理文件书写展评及抽查结果分析,体温记录单及临床护理记录单存在问题较多,是护理文件书写规范化管理的难点。为探讨提高护士书写护理文件的水平,随机抽查了1995年1~7月份30份病历进行体温单及临床护理记     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

护理文件质量管理在持续质量改进中的应用

目的探讨护理文件质量管理在持续质量改进中的应用,有利于医疗风险的降低,减少差错和医疗纠纷的发生。方法选择120份源于2009年1-8月的护理病历作为对照组,采取传统的护理文件质量管理方法;选择2009年1-8月的护理病历120份为观察组,采取持续质量改进,同时注意观察两组护理文件的书写规范情况以及所存在的缺陷。结果观察组存在的问题比对照组的相对减少,缺陷发生率的差异有统计学意义（P〉0．05）。结论实施互利文件的持续改进,对每份护理病历进行质量监控,可有效地提高护理文件的书写质量,降低医疗风险,减少差错和医疗纠纷的发生.     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

1670份表格式护理文书书写存在的缺陷与对策探讨

目的 提高表格式护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量.方法 通过对2011年至2013年在院病历和出院病历的随机抽查,对抽查的1670份病历中存在的问题进行讨论、分析原因,研究解决方法并实施.结果 提高了表格式护理文书书写质量,减少护士书写时间,达到书写规范要求.结论 通过对护理文书书写中存在的问题进行原因分析,有针对性的采取相应对策,持续改进表格式护理文书书写质量,从而减少或杜绝了护理纠纷的发生[1].