Pancreatic endocrine functions in long-term survivors after pancreatoduodenectomy: Special reference to reversibility of insulin and glucagon secretion

The number of long-term survivors of pancreatectomy for cancer is increasing. This study was conducted in patients with periampullary cancer to elucidate the serial change in the pancreatic endocrine functions before and after resection of the head of the pancreas. The pancreatic A and B cell functions were determined by the responses of plasma glucagon and insulin to arginine infusion. For serial comparison, the maximum response and integrated increment of plasma glucagon and insulin were calculated in each patient. There were no significant differences in these parameters between the patients (n=36) before the operation and normal controls (n=18). Early after pancreatoduodenectomy (mean, 6.4 weeks), each parameter was significantly less than its corresponding preoperative value and also less than the value in the normal controls. In the long-term survivors (mean, 20.1 months after the surgery; n=12) among these 36 patients, these parameters showed no significant changes compared with the early postoperative values and were still significantly less than both the preoperative values and the normal control values. We, thus, conclude that pancreatic A and B cell functions are preserved long-term after pancreatoduodenectomy in patients with periampullary cancer.

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Resumen El número de sobrevivientes a largo plazo después de pancreatectomía por cáncer está en aumento, pero poco se conoce acerca de la función pancreática endocrina y del estado metabólico tardío en estos pacientes. El presente estudio fue ejecutado en pacientes con cáncer periampular con el propósito de elucidar los cambios seriados que se producen en la función pancreática endocrina antes y después de la resección de la cabeza del páncreas. La función de las células A y B fue determinada mediante la respuesta del glucagón y la insulina plasmáticos a la infusión de arginina. Para lograr comparaciones seriadas, se hizo el cálculo de la respuesta máxima y del incremento integrado del glucagón y de la insulina en cada paciente. No se hallaron diferencias significativas en estos parámetros comparando la medición preoperatoria en 36 pacientes con la obtenida en 18 sujetos normales que actuaron como controles. En el período temprano después de la pancreatectomía (promedio, 6.4 semanas), cada parámetra apareció significativamente disminuído en relación a su correspondiente valor preoperatorio, y también en relación a los controles normales. En 12 sobrevivientes a largo plazo (promedio, 20.1 meses después de la cirugía) entre estos 36 pacientes con cáncer periampular, tales parámetros no exhibieron cambios significativos en comparación con los valores postoperatorios tempranos y fueron aún menos significativos al compararlos con los valores preoperatorios o los valores controles normales. Nuestra conclusión es que la función pancreática en cuanto a las células A y B se mantiene preservada por un largo período de tiempo después de pancreatoduodenectomía en pacientes con cáncer periampular.

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Résumé Le taux de survie à long terme après pancréatectomie pour cancer augmente. Cette étude a été menée chez des patients ayant un cancer périampullaire pour définir les changements des fonctions pancréatiques endocrines avant et après la résection de la tête du pancréas. Les fonctions pancréatiques cellulaires A et b ont été déterminées grâce aux dosages de glucagon et d'insuline plasmatiques suite à une perfusion d'arginine. La réponse maximale et l'augmentation de glucagon et d'insuline plasmatiques ont été calculées pour chaque patient. En regard de ces paramètres, il n'y avait pas de différence significative entre les patients avant l'opération (n=36) et les sujects témoins (n=18). Après duodénopancréatectomie (durée moyenne, 6.4 semaines), chaque paramètre était réduit de façon significative par rapport aux valeurs préopératoires, et à celles des témoins. Parmi les survivants à long terme (moyenne, 20.1 mois après l'intervention; n=12), il n'y avait pas de différence dans ces paramètres avant et après F opération, mais ces valeurs étaient toujours inférieures de façon significative à celles de la période préopératoire ou à celles des sujets normaux témoins. Nous concluons que les fonctions cellulaires A et B sont conservées pendant longtemps après duodénopancréatectomie céphalique pour cancer périampullaire.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Sydney, Australia, September, 1987.     

Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas

The results of palliative surgery for pancreatic carcinoma were reviewed in over 10,000 patients from the English-language literature from 1965 to 1983. This collected series suggests that biliary-enteric bypass relieves the sequelae of chronic extrahepatic biliary obstruction, prolongs survival, and provides symptomatic palliation. The more easily constructed loop cholecystojejunostomy is preferred over choledochojejunostomy unless malignant obstruction of the cystic duct is imminent. Chronic percutaneous internal biliary drainage offers reasonable palliation in the poor-risk patient who is not a candidate for surgery. Routine concomitant gastroenterostomy is recommended in all patients with a reasonable life expectancy since operative mortality is unaffected, and the incidence of future duodenal obstruction is at least 16%. Intraoperative chemical splanchnicectomy is easily performed and appears beneficial in relief of pain related to advanced pancreatic carcinoma.

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Resumen Se revisaron los resultados de la cirugía paliativa para carcinoma pancreático en más de 10.000 pacientes de la literatura inglesa desde 1965 hasta 1983. Esta serie colectiva sugiere que la derivación bilio-entérica alivia las secuelas de la obstrucción biliar extrahepática crónica, prolonga la supervivencia y provee paliación sintomática. Se prefiere la colecisto-yeyunostomía, que es la de más fácil realización, a menos que la obstrucción neoplásica del canal cístico sea inminente. El drenaje biliar percutáneo crónico ofrece una paliación razonable en el paciente de alto riesgo que no sea candidato para cirugía. Se recomienda la gastroenterostomía concomitante como rutina en todos los pacientes con una razonable expectativa de vida, puesto que la mortalidad operatoria no resulta afectada y la incidencia de futura obstrucción duodenal es de no menos de 16%. La esplacnicectomía química intraoperatoria es fácilmente realizable y es beneficiosa en el alivio del dolor asociado con el carcinoma pancreático avanzado.

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Résumé Les résultats de la chirurgie palliative pour cancer du pancréas ont été étudiés dans la littérature anglaise de 1965 à 1983. Ils concernent 10.000 malades et permettent de suggérer que les interventions de dérivation assurent la disparition des symptômes de la rétention biliaire et l'allongement du temps de survie.La simple cholécystojéjunostomie est préférable à la cholédocojéjunostomie dès lors que le canal cystique n'est pas envahi. Le drainage percutané et transhépatique apporte une solution au problème de la rétention biliaire chez le malade en mauvais état général et incapable de subir une intervention chirurgicale. La gastro-entérostomie associée est recommandée chez tous les malades dont l'espoir de vie est de durée raisonnable car la mortalité n'est pas augmentée et le taux d'obstruction duodénale atteint 16%. La splanchnicectomie chimique au cours de l'intervention est facile à pratiquer et permet d'atténuer la douleur en cas de cancer avancé.

     

Pancreatoduodenectomy with occlusion of the residual stump by Neoprene® injection

Pancreatojejunal anastomosis disruption still represents the main postoperative complication after pancreatoduodenectomy. In this study, a technique of occlusion of the residual pancreatic stump instead of pancreatojejunal anastomosis is proposed. Between March, 1981 and August, 1987, we performed 51 pancreatoduodenectomies, using Neoprene ^® injection in the Wirsung duct, for carcinoma of the pancreatic head (28 cases), ampullary carcinoma (12 cases), islet cell carcinoma (5 cases), and chronic pancreatitis (6 cases). We observed a 33.3% overall morbidity, with a 5.8% operative mortality. The complications observed seemed not to be related to the technique of pancreatic stump occlusion, except for 2 pancreatic fistulas which spontaneously resolved. Abdominal ultrasound and computed tomography scan performed during the follow-up did not show any significant morphological alteration of the residual stump. Pancreatic endocrine function was assessed in 10 patients by evaluating blood glucose, plasma insulin and plasma glucagon levels both fasting and after oral glucose, and intravenous arginine infusion. These tests were performed before surgery and 15 days, 6 months, 1, 2, and 3 years after surgery. The results showed that 60% of the patients had impaired glucose tolerance before surgery and the percentage did not significantly change up to 3 years later (75%). No patient developed diabetes mellitus, and only 1 patient progressed from a normal to an impaired glucose tolerance. In conclusion, intraductal injection of Neoprene ^® after pancreatoduodenectomy seems to be a safer procedure compared to pancreatojejunal anastomosis and does not induce a postsurgical diabetes.

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Resumen La dehiscencia de la pancreatoyeyunostomía todavía representa la mayor complicación postoperatoria de la pancreatoduodenectómía. En este estudio se propone una técnica de oclusión del muñón pancreático residual, en cambio de la anastomosis pancreatoyeyunal. Cincuenta y una pancreatoduodenectomías fueron practicadas entre marzo de 1981 y agosto de 1987, usando una inyección de Neoprene^® en el canal de Wirsung, para carcinoma de la cabeza del páncreas (28 casos), carcinoma ampular (12 casos), carcinoma de los islotes (5 casos), y pancreatitis crónica (6 casos). La mortalidad global fue de 33.3%, con una mortalidad operatoria del 5.8%. Las complicaciones observadas parecen no estar relacionadas con la técnica de oclusión del muñón pancreático, excepto por 2 fistulas pancreáticas que se resolvieron espontáneamente. La ultrasonografía y escanografía computadorizada practicadas durante el período de seguimiento, no mostraron alteración morfológica significativa del muñón residual. La función endocrina del páncreas fue valorada en 10 pacientes mediante la determinación de glicemia y niveles plasmáticos de insulina y glucagón, tanto en ayunas como después de la administración de glucosa oral y arginina intravenosa. Estos exámenes fueron realizados antes de la cirugía y a los 15 días, 6 meses, 1, 2, y 3 años después de la cirugía. Los resultados mostraron que el 60% de los pacientes presentó intolerancia a la glucosa antes de la cirugía y que este porcentaje no mostró cambios significativos hasta 3 años más tarde (75%). Ningún paciente desarrolló diabetes mellitus, y solamente un patiente progresó al estado normal hasta la intolerancia a la glucosa. En conclusión, la inyección intraductal de Neoprene^® después de la pancreatoduodenectomía parece ser un procedimiento seguro comparado con la anastomosis pancreatoyeyunal y no induce diabetes postoperatoria.

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Résumé La fistule de l'anastomose pancréaticojéjunale représente toujours la source principale des complications après duodénopancréatectomie céphalique. Dans cette étude, on a évalué les résultats d'une méthode d'occlusion du moignon pancréatique, alternative proposée à la place de l'anastomose. Entre mars 1981 et août 1985, 51 duodénopancréatectomies avec occlusion du canal de Wirsung par la colle néoprène ont été réalisées. Leurs indications étaient un cancer de la tête du pancréas chez 28 patients, un cancer ampullaire chez 12, un cancer insulaire chez 5, et une pancréatite chronique chez 6. La morbidité était de 33.3%; la mortalité opératoire, de 5.8%. Les complications observées ne semblaient pas être en rapport avec la méthode d'occlusion, sauf dans 2 cas de fistules pancréatiques spontanément résolutives. L'échographie et la tomodensitométrie abdominales réalisées après l'intervention n'ont pas mis en évidence de changements morphologiques significatifs du moignon pancréatique. La fonction pancréatique endocrine a été évaluée chez 10 patients en determinant la glycémie, l'insulinémie et les niveaux de glucagon dans le plasma, à jeun, après ingestion de glucose par voie orale et après perfusion intraveineuse d'arginine. Ces examens ont été effectués avant, 15 jours, 6 mois, 1, 2, et 3 ans après la chirurgie. Les résultats ont démontré que 60% des patients avaient une tolérance au glucose perturbée avant l'intervention et que cette proportion n'avait pas tellement changé 3 ans après (75%). Aucun patient n'a développé de diabète postopératoire et 1 patient seulement qui avait une tolérance normale préopératoire a présenté une perturbation de la tolérance au glucose postopératoire. En conclusion, l'injection intracanalaire de néoprène après duodénopancréatectomie céphalique est un procédé sûr comparé à l'anastomose pancréaticojéjunale et elle ne provoque pas de diabète postopératoire.

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Supported by a grant from CNR: Progetto Finalizzato Medicina Preventiva e Riabilitativa (sottoprogetto 4-obiettivo 46) and by the Italian Ministry of Health.     

Preoperative and operative diagnosis of pancreatic cancer

The aim of the investigation in the case of pancreatic cancer is to establish the diagnosis and to evaluate resectability. Improved diagnostic methods have made it possible in most cases to diagnose accurately the symptomatic patient with pancreatic cancer. Ultrasonography, computed tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and cytology are methods that often complement each other in the diagnostic workup. Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) is useful in the jaundiced patient, but is not as safe for the patient as ERCP. For patients in whom resection is contemplated, angiography is also of interest, as signs of major vessel involvement contraindicate surgery. Pancreatic function tests, tumor markers, and scintigraphy do not contribute enough to be used as diagnostic aids, and laparoscopy is only rarely indicated. At operation the final assessment of resectability is determined by documentation of spread to lymph nodes or to other organs and the invasion of neighboring vessels.

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Resumen El propósito de la investigación clínica en un caso de cáncer pancreático es el de establecer el diagnóstico y de determinar si es resecable. Los mejores métodos actuales de diagnóstico han hecho posible, en la mayoría de los casos, diagnosticar en forma certera al paciente sintomático con cáncer de páncreas. La ultrasonografía, la tomografía computadorizada, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópia (ERCP) y la citología, son todos métodos que con frecuencia se complementan mutuamente en el proceso del diagnóstico. La colangiografía percutánea transhepática (PTC) es útil en el paciente ictérico, pero no es tan inocua y libre de peligro como la ERCP. En aquellos casos en los cuales se contempla resección, la angiografía es de interés, puesto que signos de invasión de vasos mayores contraindican la cirugía. Las pruebas de función pancreática, los marcadores tumorales y la escintigrafía no son suficientemente contributorios para ser utilizados como elementos de ayuda diagnóstica, y la laparoscopia rara vez esta indicada. En el curso de la cirugía la decisión final sobre resección es realizada mediante la determinación de extensión a ganglios linfáticos o a otros órganos y de la invasión a vasos vecinos.

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Résumé Le but des explorations employées dans le cas de cancer du pancréas est d'affirmer le diagnostic et de définir les possibilités d'exérèse. L'amélioration des méthodes de diagnostic a permis d'atteindre cet objectif dans la majorité des cas où le cancer du pancréas revêt une expression clinique. A cet égard l'ultrasonographie, la tomodensitométrie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et la cytologie sont des méthodes qui souvent se complètent. La cholangiographie percutanée et transhépatique est utile chez le sujet ictérique mais elle compôrte plus de risques de complications que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Lorsque la résection est envisagée l'angiographie est utile car en montrant l'extension du processus malin aux axes vasculaires elle permet d'affirmer l'inutilité de l'exérèse. En revanche les tests fonctionnels pancréatiques les marqueurs tumoraux, la scintigraphie ne sont pas d'une grande utilité et la laparoscopie est rarement indiquée. En fait, la possibilité d'exérèse est établie seulement avec certitude en cours d'intervention, la résection étant contre-indiquée lorsque les organes voisins, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont envahis.

     

The use of ultrasound during surgery for complications of pancreatitis

Ultrasound imaging is a useful diagnostic procedure during operations for complications of pancreatitis. The most common of such procedures are for drainage of pancreatic pseudocysts, abscesses, and obstructed pancreatic ducts. Operative ultrasound proved to be helpful in 71.7% of these operations. In addition to diagnosing and better defining abnormalities for drainage, operative ultrasound is able to detect previously unsuspected associated pathological conditions such as a second pseudoeyst. Knowledge of such associated lesions may permit their management at the primary operation.

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Resumen La ultrasonografía es un procedimiento de diagnóstico útil en el curso de operaciones por complicaciones de la pancreatitis. Las más comunes de estas intervenciones son las que se realizan para el drenaje de pseudoquistes pancreáticos, abscesos, y canales pancreáticos obstruidos. La ultrasonografía operatoria probó ser util en 71.7% de tales operaciones. Además de diagnosticar y lograr una mejor definición de las anormalidades que se prétende drenar, el ultrasonido operatorio es capaz de detectar patologías asociadas no sospechadas previamente, tales como un segundo pseudoquiste. La identification de tales lesíones asociadas hace posible su manejo en el curso de la primera operación.

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Résumé L'échographie per-opératoire est une méthode d'investigation utile au cours des interventions qui concernent les complications de la pancréatite. Elle s'applique particulièrement au drainage des pseudo-kystes, des abcès et des obstructions canalaires. Elle est efficace dans 71.7% de ces opérations. En plus de son pouvoir de diagnostiquer et de définir avec plus de précision les affections qui relèvent du drainage, elle permet de déceler des lésions méconnues comme un second pseudo-kyste. La découverte de ces lésions associées permet de les traiter dès l'intervention initiale.

     

Present status of surgical treatment of esophageal varices in Japan: A nationwide survey of 3,588 patients

To assess the current status of surgical treatments for esophageal varices in Japan, a nationwide survey on the clinical results was performed by the Japanese Research Society for Portal Hypertension. Data were collected in 59 participating institutions on 3,588 patients with portal hypertension, subjected to portal nondecompression surgery between January, 1967, and January, 1982. In these patients the operative mortality rate was 8.3%, the survival rate was 68.6%, the postoperative bleeding rate was 6.9%, and the incidence of Eck's syndrome was 4.8%. Operative death occurred in 24.8% of 506 patients undergoing emergency operations. No gross difference was noted in these data between direct interruption procedure and selective shunt surgery. The overall results of portal nondecompression surgery were far superior to results of portal decompression surgery, done before 1967. Esophageal transection with wider devascularization from both thoracic and abdominal approaches and selective shunt (left gastric venous caval shunt and distal splenorenal shunt) led to a diminished incidence of recurrent bleeding in the later follow-up period, as compared to devascularization, using a sole abdominal or thoracic approach.

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Resumen La disminución en la perfusión portal del hígado puede ser el principal factor causante del deterioro en la función hepática y de la encefalopatía que se presentan después de cirugía descompresiva. En el Japón los procedimientos portales no descompresivos y las anastomosis selectivas, las cuales se encuentran incluídas en el concepto de la cirugía portal no descompresiva, son ampliamente utilizados en la prevention de hemorragia varicosa evitando causar el síndrome de Eck. Se reporta aquí la información más comprensiva sobre cirugía portai no descompresiva utilizando procedimientos directos de interrupción y anastomosis selectivas.Con el objeto de evaluar el estado actual del tratamiento quirúrgico de las várices esofágicas en el Japón, la Sociedad Japonesa de Investigación en Hipertensión Portal emprendió una investigación nacional sobre resultados clínicos.Se recolectaron datos sobre 3.588 pacientes con hipertensión portal sometidos a cirugía portal no descomprensiva entre enero de 1967 y enero de 1982 en 59 instituciones participantes.La mortalidad operatoria fué de 8.3%, la tasa de supervivencia 68.6%, la tasa de hemorragia postoperatoria 6.9% y el síndrome de Eck 4.8%. La mortalidad operatoria en 506 pacientes sometidos a operación de emergencia fué de 24.8%. No se observé una diferencia mayor entre los procedimientos de interrupción directa y las anastomosis selectivas. Los resultados globales de la cirugía portai no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portal no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portai descompresiva realizada antes de 1967. La transección esofágica con devascularización amplia por vía torácica o por vía abdominal y las anastomosis selectivas (vena gástrica izquierda a vena cava y espleno-renal distal) resultaron en una menor incidencia de sangrado recurrente en el seguimiento a largo plazo, en comparación con la devascularización, utilizando sólo la vía abdominal o la vía torácica.

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Résumé Pour apprécier l'état actuel des traitements chirurgicaux appliqués aux varices oesophagiennes au Japon une étude nationale basée sur les résultats cliniques a été entreprise par la Société Japonaise d'étude de l'hypertension portale. Les données recueillies concernent 3588 malades atteints d'hypertension portale et traités par des méthodes chirurgicales non décompressives de janvier 1967 à janvier 1982 dans 52 unités chirurgicales.La mortalité opératoire s'est élevée à 8,3%, le taux de survie à 68,6%, la récidive hémorragique postopératoire à 6,9% et le syndrome d'Eck à 4,8%. La mortalité opératoire concernant 506 malades opérés d'urgence s'est élevée à 24,8%. Aucune différence notable n'a été remarquée entre les résultats des interventions interrompant la continuité veineuse et ceux des opérations de dérivation sélective. En revanche, les résultats de ces deux méthodes ont été très supérieurs aux résultats des opérations de décompression portale pratiquées avant 1967. La transection oesophagienne avec une large dévascularisation pratiquée par voie thoracique et voie abdominale et les dérivations sélectives (dérivation entre la veine coronaire stomachique et la veine cave d'une part, dérivation spléno-rénale distale d'autre part) ont permis de réduire la fréquence de la récidive hémorragique par rapport à celle imputable à la dévascularisation isolée par la seule voie abdominale ou thoracique.

     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

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Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

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Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

The relationship between intra-operative manometry and clinical outcome in patients operated on for gastro-esophageal reflux disease

Lower esophageal sphincter pressure has been assessed pre-operatively, intra-operatively, and more than 6 months postoperatively in 34 patients having antireflux surgery for gastro-esophageal reflux disease. The sphincter pressures associated with the outcome in relation to pH measured reflux and the symptoms of recurrent heartburn, gas bloating, and dysphagia have been determined. There was no significant difference between the intra-operative sphincter pressure or the postoperative sphincter pressure and any of these parameters. It is concluded that intra-operative manometry in its present form is not useful in antireflux surgery for primary gastro-esophageal reflux disease.

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Resumen Se ha valorado la presión del esfínter esofágico inferior en las fases preoperatoria e intraoperatoria, y luego más de 6 meses después de la operación, en 34 pacientes sometidos a cirugía antirreflujo por enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se determinaron las presiones esfinterianas asociadas con el resultado, en cuanto a reflujo medido por pH, y los síntomas de pirosis recurrente, distensión gaseosa y disfagia. No se halló diferencia entre la presión esfinteriana intraoperatoria y la presión postoperatoria y cualquiera de estos parámetros. Nuestra conclusión es que la manometría intraoperatoria en su forma actual no es de utilidad práctica en la cirugía antirreflujo para enfermedad por reflujo gastroesofágico primario.

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Résumé La pression du sphincter inférieur de l'oesophage a été évaluée en pré, per-opératoire et plus de 6 mois après l'intervention chez 34 patients ayant bénéficié d'une intervention anti-reflux pour reflux gastro-oesopahgien pathologique. La pression du sphincter inférieur, en cas de récidive du reflux confirmé par la pHmétrie et des symptômes comme le pyrosis, les éructations et la dysphagie, a été mesurée. Il n'a pas été observé de différance statistiquement significative entre les chiffres de pression per ou postopratoire suivant l'existence ou non de ces paramètres. On peut donc conclure que la manometrie per opératoire dans sa forme actuelle n'a aucunintérêt dans la chirurgie antireflux en cas de reflux gastro-oesophagien primaire.

     

The role of preoperative biliary decompression in the treatment of bile duct cancer

Usefulness of preoperative biliary decompression by percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) in patients with obstructive jaundice remains controversial. We determined bile and bile acid outputs in patients with complete biliary obstruction following biliary decompression by PTBD. Bile and bile acid outputs correlated well with the decline index of serum bilirubin. Patients with a poor decline index tended to have low bile acid output in spite of high bile output, i.e., secretion of watery bile. Daily bile acid output reflecting daily bile acid synthesis remained low or increased only slowly in almost all cases, indicating that recovery of liver function is considerably delayed. We stress the importance of bile acid output as a function of bile acid synthesis as an index of the recovery of liver function. Although many studies comparing operative intervention alone and PTBD followed by operation have already been carried out, and because of the increasing use and greater safety of a 2-staged approach with ultrasound-guided PTBD, the advantages and disadvantages of preoperative PTBD should continue to be reevaluated with respect to technical improvement and a concomitant decrease in complications.

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Resumen La utijidad de la descompresión biliar preoperatoria mediante el drenaje percutáneo transhepático (DPTH) en pacientes con ictericia obstructiva sigue siendo motivo de controversia. La disminución del nivel de bilirrubina sérica es función del balance entre la productión y la excretión de la bilirrubina acumulada en el organismo y no necesariamente coincide con la recuperación real de la función hepática. Por otra parte, puesto que la síntesis de ácido biliar tiene lugar exclusivamente en el hepatocito, ésta viene a ser el reflejo de un aspecto específico de la función hepática. En el presente estudio se realizó la determinación de la secretión de bilis y de ácido biliar en pacientes con obstrucción biliar completa después de descompresión por DPTH. La secretión de bilis y de ácido biliar apareció bien correlacionada con la disminución del índice de bilirrubina sérica. Los pacientes con menor disminución del índice presentaron tendencia a una secreción baja de bilis a pesar de elevados niveles de secretión de ácido biliar, o sea que secretaron una bilis acuosa. La secretión diaria de ácido biliar, que es reflejo de la síntesis diaria de ácido biliar, permaneció baja o se incrementó apenas en forma lenta en casi todos los casos, lo cual es indicativo de considerable retardo en la recuperación de la función hepática. Hacemos énfasis en la importancia del volumen de secretión de ácido biliar vis-a-vis la síntesis como un índice de recuparación de la función hepática. Aunque muchos estudios comparativos entre la intervención quirÚrgica sin drenaje previo y el DPTH seguido de operación han sido realizados, principalmente en virtud del creciente uso del enfoque terapéutico en 2 etapas con el más seguro DPTH guiado por ultrasonido, debe continuarse la reevaluación de las ventajas y desventajas del DPTH preoperatorio en relación al mejoramiento técnico del procedimiento y la disminución conomitante de las complicaciones.

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Résumé L'utilité du drainage biliaire pré-opératoire par voie percutanée et transhépatique chez les patients atteints d'ictère par obstruction reste controversée. Les auteurs ont étudié après drainage l'excrétion de la bile et des acides biliaires chez les malades qui présentaient une obstruction biliaire complète. L'excrétion de la bile et des acides biliaires est en corrélation précise avec celle de l'abaissement du taux de la bilirubine sérique. Les sujets chez qui ce dernier est peu important ont une excrétion biliaire faible bien que l'excrétion des acides soit importante et ils secrètent de la bile blanche. L'excrétion quotidienne des acides biliaires qui reflète leur synthèse quotidienne reste faible ou s'élève lentement dans la majorité des cas, ces faits traduisant un retard considérable dans l'amélioration des fonctions hépatiques altérées. Les auteurs soulignent l'importance de l'excrétion des acides biliaires en tant qu'expression de leur synthèse et facteur de pronostic de la fonction hépatique. Bien que de nombreuses études comparatives de l'intervention chirurgicale d'emblée et de l'intervention chirurgicale différée après drain age biliaire préalable aient été étudiées en raison du développement de l'opération en 2 temps pratiquée avec une plus grande sécurité grâce au guidage du cathéter sous échographie, les avantages et les désavantages du drainage biliaire percutané et trans-hépatique doivent Être appréciés avec rigueur pour améliorer la technique de cette méthode et réduire ses complications éventuelles.

     

Current approach to the management of tumoral process in patients with gastrinoma

One hundred forty-four consecutive patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) were reviewed at Bichat Hospital in 1985. The population included 117 patients with a demonstrated tumoral process, 10 with islet-cell hyperplasia, and 17 in whom no anatomical findings had yet been demonstrated. Patients in the 2 latter categories had clinical and biological features of ZES. Thirty-five patients had multiple endocrine neoplasia type I (MEN I). Hyperparathyroidism was the most frequently associated endocrine disorder and required neck surgery in 65% of the patients. Pancreatic surgery failed in 61% of these individuals. Preoperative imaging techniques allowed a correct topographic diagnosis in only 1 out of every 2 patients. In 27 patients with negative preoperative imagery, pathological findings were revealed at surgery.Since 1974, major gastric antisecretory agents were used systematically in practically every patient which recommended either no surgical intervention (18 patients) or in most cases elective abdominal surgery. H₂-blockers have, in this series, clearly induced a reduction of the classical surgery combining total gastrectomy with gastrinoma removal and fostered gastrinoma surgery alone. The best chance of getting an apparently complete cure is offered to patients with ectopic gastrinomas, particularly those with duodenal wall tumors, and to a lesser degree, removable pancreatic tumors. Malignancy is frequent: 36 patients had hepatic metastases, which adversely and considerably influenced the probability of survival in ZES patients. Chemotherapy was used in 14 individuals with encouraging results.

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Resumen Ciento cuarenta y cuatro pacientes consecutivos con síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) fueron revisados en el Hospital Bichat en 1985. La población incluyó 117 pacientes con proceso tumoral demostrado, 10 con hiperplasia de células insulares y 17 en quienes no se logró demostrar hallazgo anatómico alguno. Los pacientes en las 2 últimas categorías presentaron características clínicas y biológicas de SZE. En 35 pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I, el hiperparatiroidismo apareció como la alteración endocrina asociada más frecuente y requirió cirugía cervical en 65% de los casos. La cirugía pancreática falló en el 61% de estos individuos. Técnicas de imagenología preoperatoria lograron el diagnóstico topográfico correcto en sólo 1 de cada 2 pacientes. En 27 pacientes con imágenes diagnósticas preoperatorias negativas los hallazgos patológicos sólo vinieron a ser evidentes después de la cirugía.A partir de 1974 se han utilizado en forma sistemática los principales agentes antisecretorios en prácticamente todo paciente no sometido a cirugía (18 casos) o bien en la mayoría de los casos sometidos a cirugía abdominal. En esta serie los bloqueadores H₂ han logrado una clara reducción de la cirugía clásica que combina la gastrectomía total con la resección del gastrinoma en favor de la cirugía para gastrinoma solamente. La mejor oportunidad de lograr una curación aparentemente completa se presenta en los casos de gastrinomas ectópicos, en especial los tumores de la pared duodenal, y en menor grado en el caso de tumores pancreáticos resecables.La malignidad es frecuente: se presentaron 36 casos con metástasis hepáticas, y este hallazgo mostró una influencia adversa considerable sobre la posibilidad de supervivencia en los pacientes con SZE. La quimioterapia fue utilizada en 14 casos con resultados promisorios.

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Résumé Une série de 144 sujets présentant un syndrome de Zollinger-Ellison (ZES) a été étudiée en 1985 à l'hôpital Bichat. Elle comportait 117 cas de tumeur individualisée, 10 cas d'hyperplasie insulaire et 17 cas sans lésion apparente. Les sujets des 2 derniers groupes présentaient des signes cliniques et biologiques de ZES. Trente-cinq présentaient un MEN I, l'hyperparathyroïdisme étant l'affection endocrinienne associée la plus fréquente et nécessitant l'intervention dans 65% des cas. La chirurgie pancréatique fut inefficace chez 61% d'entre eux. Les techniques d'imagerie préopératoire permirent de porter le diagnostic topographique exact de la lésion une fois sur deux seulement. Chez 27 sujets dont les investigations étaient restées négatives, l'exploration chirurgicale permit de découvrir la lésion.Depuis 1974 les agents antisécréteurs gastriques ont été employés systématiquement chez tout malade, ce qui permit ou d'éviter l'intervention chirurgicale (18 cas) ou l'intervention abdominale élective dans la majorité des cas. Dans cette série les anti-H₂ ont entraîné une réduction très nette du traitement chirurgical classique (associant la gastrectomie totale à l'exérèse du gastrinome) et ont favorisé l'éradication isolée du gastrinome. Les meilleurs chances de guérison concernent les tumeurs de siège ectopique, dans la paroi duodénale en particulier, et à un moindre degré les tumeurs extirpables du pancréas.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Does modern technology belong in gastro-intestinal surgery? A step from subjective perception to objective information

The intra-operative measurement of lower esophageal sphincter (LES) pressure can aid the surgeon in primary repair of the gastroesophageal junction. We evaluated 1,000 patients undergoing primary repairs; 540 patients underwent surgery before the introduction of LES pressure measurements and 460 patients after LES pressure measurement. The incidence of continued reflux was lower in the group having intraoperative LES pressure measurement (4.5% vs. 1.5%). The incidence of continued reflux in this group has been <1%. The measurement of intra-operative LES pressure brings objective technology to our patients and improves their quality of life.

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Resumen La medición intraoperatoria de la presión del esfinter esofágico inferior (PEEI) puede ser de ayuda para el cirujano en el curso de la reparación primaria de la unión gastroesofágica. Evaluamos 1.000 pacientes sometidos a reparación primaria; 540 fueron a cirugía antes de introducir la medición de la PEEI y 460 después de su introducción. La incidencia de reflujo continuado fue menor en el grupo al cual se le midió intraoperatoriamente la PEEI (4.5% vs. 1.5%). La incidencia de reflujo continuado en este grupo ha sido <1%. La medición intraoperatoria de la PEEI representa una tecnología objectiva para el buen manejo de nuestros pacientes y resulta en mejoría de la calidad de su vida.

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Résumé La mesure peropératoire de la pression du sphincter du bas oesophage (LESP) peut aider le chirurgien à une première reconstitution de la jonction gastro-oesophagienne. Nous avons étudié 1000 patients subissant une première intervention; 540 patients one été opérés avant l'introduction de la mesure de la pression du sphincter du bas oesophage et 460 patients one été opérés après. L'incidence d'un reflux persistant était plus basse dans le groupe ayant bénéficié de la mesure peropératoire de la LESP (4.5% vs 1.5%). L'incidence du reflux persistant dans ce groupe a été <1%. La mesure peropératoire de la pression du sphincter du bas oesophage est un apport technologique pour nos patients et améliore leur qualité de vie.

     

Perforated duodenal ulcers

The incidence of perforation, complicating about 5% of duodenal ulcers, has not decreased proportional to the overall decline in peptic ulcer disease. To define the role of immediate definitive surgery, we conducted several prospective studies to identify risk factors that increase operative mortality as well as predictive factors associated with relapse after simple closure. Among 613 consecutive patients, major medical illnesses, preoperative shock, and perforations exceeding 24 hours' duration were found to be determinant variables that allowed stratification of patients into different risk groups. Definitive surgery or simple closure in the absence of any risk factor had a mortality rate of less than 0.7%, whereas even closure alone incurred a mortality rate of 86.7% when all 3 risk factors were present. The need for definitive surgery was assessed by comparing relapse rates after closure in patients who differed in respect to the chronicity, age at onset, and family history of their ulcer disease. Multivariate analysis revealed chronicity and a positive family history to be the most useful independent predictors of the likelihood of relapse after closure. The benefits of definitive surgery for perforations in chronic lesions were corroborated by a prospective controlled trial in which proximal gastric vagotomy with closure or truncal vagotomy with gastric drainage each proved as safe as closure alone but significantly more effective in reducing the frequency of relapse after operation. Immediate nonresective definitive surgery is indicated in fit individuals who have perforations in chronic duodenal ulcers; however, closure alone is more prudent in patients who have any risk factor.

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Resumen La incidencia de perforatión, complicatión que ocurre en 5% de las Úlceras duodenales, no ha disminuido en forma proportional a la declination global que se observa en la enfermedad péptica. Con el objeto de definir el rol de la cirugía inmediata y definitiva, hemos realizado estudios prospectivos para identificar los factores de riesgo que aumentan la mortalidad operatoria así como factores de predictión asociados con la recurrencia que ocurre después del simple cierre o plicatión de la Úlcera perforada. En un estudio sobre 613 pacientes consecutivos, se encontró que las enfermedades graves asociadas, el shock preoperatorio, y las perforaciones de más de 24 horas fueron las variables determinantes que permitieron la categorizatión de los pacientes en diferentes grupos de riesgo. La cirugía definitiva o el cierre simple realizados en ausencia de alguno de los factores de riesgo tuvieron una tasa de mortalidad de menos de 0.7%, en tanto que el cierre o plicatión presentó una tasa de mortalidad de 86.7% cuando los 3 factores estuvieron presentes.La necesidad de cirugía definitiva fue evaluada mediante el análisis de las tasas de recurrencia después de cierre simple en pacientes que exhibían diferencias en cuanto a cronicidad, edad al comienzo de la enfermedad, e historia familiar. El análisis multivariable reveló que la cronicidad y una historia familiar definitiva fueron los factores de predictión independientes de posibilidad de recurrencia después del cierre simple. Los beneficios de la cirugía definitiva para casos de perforatión en lesiones crónicas fue corroborado mediante un ensayo clínico prospectivo y controlado en el cual la vagotomía gástrica proximal simultánea con el cierre o la vagotomía troncular con drenaje gástrico, probaron ser tan seguras como el cierre solo, pero significativamente más efectivas en cuanto a la reducción de la frecuencia de relapso postoperatorio.La cirugía immediata de tipo no resectivo está indicada en pacientes en buen estado que desarrollan perforation de Úlceras duodenales crónicas. Sin embargo, el cierre representa una conducta más prudente en pacientes que presentan cualquiera de los factores de riesgo.

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Résume La fréquence de la perforation qui complique environ 5% des ulcères duodénaux n'a pas diminuée proportionnellement à la diminution globale de la maladie ulcéreuse. Pour définir la place du traitement chirurgical immédiat et définitif, les auteurs ont conduit plusieurs études prospectives de manière à identifier les facteurs de risque qui augmentent la mortalité opératoire ainsi que les facteurs associés à la récidive après simple suture de la perforation. Parmi une série consécutive de 613 malades plusieurs faits: une affection médicale majeure, un état de choc, une perforation datant de plus de 24 heures ont constitué des variables déterminantes permettant une classification de malades en groupes différents de risques. L'exérèse gastrique aussi bien que la simple suture a entrainé un taux de mortalité inférieur à 0.7% alors que ce taux a atteint 86.7% après simple suture dès lors que les 3 facteurs de risque étaient reunis.La nécessité d'un traitement chirurgical définitif a été évaluée en comparant les taux de récidive après simple suture en fonction de la chronicité, de l'âge au début, et de l'histoire familiale de la maladie ulcéreuse. L'analyse de ces variables a démontré que la chronicité et que l'existence d'une diathèse ulcéreuse familiale étaient des facteurs de pronostic qui permettaient de prévoir avec vraisemblance la récidive ulcéreuse après simple suture. Les bénéfices de la chirurgie immédiate à visée curatrice ont été corroborés par un essai contrôlé prospectif. Il a démontré que la vagotomie hautement sélective avec suture de la perforation et la vagotomie tronculaire avec opération de drainage étaient des interventions aussi bénignes que la simple suture de la perforation alors mÊme que les risques de récidive étaient réduits de manière significative.En conclusion la chirurgie immédiate à visée curatrice, à l'exclusion de la résection, est indiquée chez le sujet en bon état général alors que la simple suture doit Être pratiquée dès qu'un facteur de risque est présent.

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Supported by grants from the University and Medical Faculty Research Grants Committee, University of Hong Kong.     

The use of operative sonography in carcinoma of the pancreas

We studied 22 patients who underwent surgery for suspected pancreatic carcinoma. One individual was found to have a normal pancreas and one mass was finally diagnosed as chronic pancreatitis. Accurate diagnoses were made preoperatively in 63% of our patients. All masses were palpated intraoperatively. Operative ultrasonography confirmed these findings and the absence of a mass in the patient with a normal pancreas. Operative sonography (OS) revealed 2 previously undetected lesions and permitted 2 biopsies of lesions under its guidance. It was helpful in diagnosing 18% of lesions. In evaluating the spread of pancreatic carcinoma, OS was very helpful in 32% of our patients and moderately helpful in 18%. OS thus helped to direct surgical management in 50% of our patients, by providing information that limited dissection in patients with unresectable spread or permitted resection to proceed in the absence of evidence of unresectability.

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Resumen La sonografía operatoria (SO) puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico del carcinoma pancreático. Nuestra experiencia se eleva a 22 pacientes. La comparacíon entre la imagenología diagnóstica preoperatoria y la exploración por el cirujano asistida por SO demostró un resultado falso positivo en un paciente con cirrosis biliar primaria y una cabeza pancreática grande y 7 falsos negativos en los cuales la masa no fue detectada; en estos 7 pacientes la palpación por el cirujano fue suficiente para hallar el carcinoma. La SO halló 2 lesiones suplementarias y confirmó un páncreas normal; hizo posible la realización de 2 biopsias guiadas. La SO fue de ayuda en la valoración de la extension del carcinoma al territorio venoso mesentérico-portal y al hígado. Tal extensión evita una resección quirúrgica y la SO puede ser de ayuda en cuanto a lograr una buena clasificación. En 9 de 22 casos la inspección y palpación por parte del cirujano détectó la extension del carcinoma al peritoneo, ganglios linfáticos, raiz del mesenterio, e hígado. La SO incrementó la apreciación exacta de la extension en 50% de los casos.

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Résumé A partir d'une expérience concernant 22 malades, les auteurs pensent que l'échographie per-opératoire peut améliorer le diagnostic et le traitement du cancer du pancréas. La comparaison entre les données de l'imagerie pré-opératoire et celle de l'exploration chirurgicale combinée à l'échographie per-opératoire mit en évidence un cas de faux positif chez un malade porteur d'une cirrhose et d'une volumineuse tête du pancréas ainsi que 7 cas de faux négatifs chez lesquels une tumeur ne fut pas découverte. Chez ces 7 malades, la palpation opératoire fut suffisante pour découvrir la tumeur. L'échographie opératoire permet également d'apprécier l'extension du processus tumoral aux axes vasculaires et au foie, ces faits s'opposant à l'indication de l'exérèse. Chez 9 des 22 patients l'inspection et la palpation chirurgicales décelèrent l'extension du cancer au péritoine, aux lymphatiques, à la racine du mésentère. Dans 50% l'échographie per-opératoire améliora l'appréciation exacte de l'extension.

     

Laparoscopic cholecystectomy: A minor abdominal trauma?

Clinical observations following laparoscopic surgery indicate a shorter period of postoperative ileus than after conventional surgery. The aim of our study was to verify disorders of postoperative motility of the small intestine by means of implanted electrodes after laparoscopic and conventional cholecystectomy (CHE) in an animal model. Four weeks after implantation of three electrodes on the jejunum, CHE was performed laparoscopically in 5 dogs and in an additional 5 dogs by laparotomy. Independent of the type of operation, normal motility (especially the migrating motility complex) was abolished during the early postoperative period. Electrical activity was characterized by the basic electrical rhythm. Time to the occurrence of the first postoperative activity front, indicating restoration of motility, varied significantly depending on the type of operation: It was 5.5 ±1.0 hours after laparoscopic CHE and 46 ±5 hours after conventional CHE. These results support the hypothesis that small peritoneal incisions and less manipulation of the intestine during laparoscopic surgery result in reduced abdominal trauma.

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Resumen Las observaciones clínicas tras cirugía laparoscópica indican un período postoperatorio de ileo más corto. El propósito de nuestro estudio fue verificar las alteraciones en la motilidad postoperatoria del intestino delgado por medio de electrodos implantados en un modelo animal sometido a colecistectomía laparoscópica y colecistectomía convencional. Cuatro semanas después de la implementación de 3 electrodos en el yeyuno, se realizó una colecistectomía laparoscópica en 5 perros y por vía de laparotomía en 5 perros adicionales. Independiente del tipo de operación, la motilidad normal, especialmente los complejos de motilidad migratoria, apareció abolida en el período postoperatorio temprano. La actividad eléctrica se caracterizó por el ritmo eléctrico básico. El tiempo entre la aparición de la primera actividad postoperatoria indicativa de restauración de la motilidad varió significativamente según el tipo de operación, siendo 5.5 ±1 h luego de colecistectomía laparoscópica y 46+5 h luego de colecistectomía convencional. Los resultados dan apoyo a la hipótesis de que las pequeñas incisiones peritoneales y la menor manipulación del intestino implicados en la cirugía laparoscópica resultan en menor trauma abdominal.

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Résumé Les observations cliniques après la chirurgie laparoscopique sont en faveur d'une période d'iléus post-opératoire plus courte qu'après laparotomie. Le but de cette étude a été de vérifier le bien-fondé de ces perturbations de la motricité post-opératoire de l'intestin grêle grâce à des électrodes implantées pendant une cholécystectomie par voie traditionnelle ou par voie coelioscopique chez l'animal. Quatre semaines après l'implantation de trois électrodes, cinq chiens ont eu une cholécystectomie soit par laparotomie soit par coelioscopie. L'activité électrique était caractérisée par un rythme de base et l'étude du complexe moteur migrant. La motricité intestinale précoce a été perturbée, et notamment le complexe moteur migrant a été aboli, dans les deux groupes. Le délai entre l'intervention et la reprise d'activité électrique a été de 5.5 ±1 heure après coelioscopie et de 46 ±5 heures après laparotomie. Ces résultats sont en faveur de l'hypothèse selon laquelle la réduction de la taille de l'incision et des manipulations de l'intestin pendant la chirurgie coelioscopique réduisent également le traumatisme opératoire.

     

Pancreatoduodenectomy with preservation of the pylorus

We report 45 consecutive pylorus-preserving pancreatic resections performed from September, 1979, to August, 1983, for chronic pancreatitis or a variety of periampullary malignancies without an operative death. Of these, 36 patients had pancreatoduodenectomy with pancreatic anastomosis. The most common cause of postoperative morbidity was delay in gastric emptying, which extended beyond 10 days in 13 patients. Twenty-eight patients could be evaluated for digestive function. Of these, 2 had mild dumping symptoms, and 14 required pancreatic exocrine supplements. A marginal ulcer developed in only 1 patient and was successfully treated by histamine H²-receptor blockers. Food capacity was normal in 23 of 28 patients and 50–90% of normal in 5. A mean body weight of 93% of pre-illness weight and 106% of preoperative weight had been regained. Ten of 11 patients with adenocarcinoma of the pancreas were dead of disease (median survival, 12 months), but 19 of 20 other patients with other periampullary malignancies were alive and free of disease up to 42 months postoperatively. Pylorus-preserving pancreatectomy is the operation of choice for most lesions requiring removal of the periampullary area.

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Resumen Con el objeto de mejorar las consecuencias nutricionales del procedimiento de Whipple, Traverso y Longmire han sugerido que la preservación del estómago y del píloro podrían mantener las funciones de almacenamiento y mezcla de los alimentos por parte del estómago, promover mejor digestión y prevenir el dumping. La preservación pilórica ha estado en práctica en algunos centros desde 1978, y los resultados de esta modificación de la pancreatoduodenectomía de Whipple han sido satisfactorios en la mayoría de los casos.Se informan 45 resecciones consecutivas del páncreas con preservación del píloro realizadas entre septiembre de 1979 y agosto de 1983 para pancreatitis crónico y una variedad de neoplasias periampulares malignas, sin mortalidad operatoria. En 36 pacientes se realizó pancreatoduodenectomía con anastomosis pancreática. La causa más común de morbilidad postoperatoria fué el retardo en el vaciamiento gástrico, el cual se prolongó más allá de 10 días en 13 pacientes. Veintiocho pacientes pudieron ser evaluados en cuanto a la función digestiva. De estos, dos presentaron síntomas leves de dumping, y 14 requirieron suplementos pancreáticos exocrinos. Se presentó úlcera marginal en sólo un paciente, la cual fué exitosamente tratada con bloqueadores de receptores histamínicos H². La capacidad gástrica alimenticia apareció normal en 23 de 28 pacientes, y 50–90% de lo normal en 5. Se registró una recuperación promedio del 93% del peso anterior a la enfermedad y del 106% del peso preoperatorio. Diez de 11 pacientes con adenocarcinoma del páncreas murieron como causa de la enfermedad (promedio de supervivencia de 12 meses), pero 19 de 20 pacientes con otras neoplasias periampulares aparecían vivos y libres de enfermedad hasta 42 meses después de la operación. La pancreatectomía con preservación del píloro es la operación de escogencia para la mayoría de las lesiones que requieren la resección del área periampular.

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Résumé Quarante-cinq duodénopancréatectomies avec conservation du pylore ont été pratiquées de septembre 1979 à août 1983 pour pancréatite chronique ou pour des tumeurs malignes juxta-ampullaire sans aucun décès. Trente-six des duodénopancréatectomies ont été suivies d'une anastomose pancréatique. La complication postopératoire la plus fréquente fut représentée par un retard de l'évacuation gastrique qui se prolongea au-delà de 10 jours chez 13 opérés. Les fonctions digestives ont pu être étudiées chez 28 patients: 2 présentèrent des signes modérés de dumping et en 14 une insuffisance exocrine nécessitant l'emploi d'extraits pancréatiques. Chez un malade se développa un ulcère peptique postopératoire qu'il fut possible de contrôler par les anti-H². La capacité d'ingestion fut normale chez 23 opérés et réduite de 50 à 90% chez 5 autres.Le taux moyen de poids moyen corporel après l'opération atteignit 93% du poids précédant la maladie, et 106% du poids précédant l'intervention. Dix des 11 malades atteints de cancer de la tête du pancréas sont morts (moyenne de survie: 12 mois) mais 19 des 20 malades qui présentaient un cancer justa ampullaire d'un autre type sont en vie 42 mois après l'intervention.De ces fais on peut conclure que la duodénopancréatectomie avec conservation du pylore représente l'opération de choix pour les lésions malignes de la région juxta-ampullaire.

     

Malignant jaundice: Results of diagnostic and therapeutic endoscopy

Direct cholangiography plays an important role in the diagnosis of malignant obstructive jaundice. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is gradually gaining ground over percutaneous transhepatic cholangiography. Endoscopy can determine the exact location and extent of the obstruction. Typical changes of the ducts are often helpful in interpreting the causes of obstructive jaundice. Representation of the bile and pancreatic duct systems is successful in 95% of cases in the hands of an expert. Acute pancreatitis is a complication occurring in about 1% of cases. Immediate drainage can usually prevent septic complications. Endoscopic drainage is a palliative measure for inoperable patients. Compared to biliodigestive anastomoses, catheters are subject to clogging in the lessrisky, nonsurgical method. Blockage causes late cholangitis which can only be recognized and remedied by regular aftercare of the patient. Endoscopic placement of the prosthesis has an 85% rate of success. The rate of complications related to the procedure is 2%. The mortality rate is 1%.

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Resumen La colangiografía directa mantiene un lugar importante en el diagnóstico de las ictericias obstructivas por neoplasia maligna. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada ha venido ganando ventaja sobre la colangiografía percutánea transhepática. La endoscopia puede determinar con exactitud la ubicación exacta y extensión de la lesión obstructiva, y ciertos cambios típicos a nivel de los canales con frecuencia proveen información clave en la interpretación de las causas. La opacificación radiológica de los sistemas canaliculares biliar y pancreático es exitosa en 95% de los casos en manos de un experto; la pancreatitis aguda ocurre como complicación en alrededor del 1% de los casos. La factibilidad de drenaje inmediato usualmente resulta en prevención de complicaciones sépticas. El tratamiento por drenaje endoscópico es una medida paliativa en pacientes inoperables. En contraste con las anastomosis biliodigestivas, los catéteres de drenaje utilizados en este método no operatorio y menos riesgoso, son susceptibles de obstrucción, y la obstrucción causa colangitis tardía que sólo puede ser reconocida y tratada mediante manejo de seguimiento regular del paciente. La implantation endoscópica de las prótesis tiene una tasa de éxito de 85%; la tasa de complicaciones del procedimiento es de 2% y la mortalidad de 1%.

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Résumé La cholangiographie directe joue un rôle important dans le diagnostic de maladie maligne ictérique. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique remplace peu à peu l'échographie. La cholangiographie peut déterminer avec précision la localisation et l'étendue de l'obstruction. Des images typiques sont parfois des indications de l'étiologie. L'arborisation des voies biliaires et pancréatiques est visualisée dans 95% des cas dans des mains expertes. La pancréatite aiguë complique l'évolution dans environ 1% des cas. Un drainage immédiat prévient en général les complications septiques. Le drainage par voie endoscopique est une solution palliative chez le patient inopérable. Comparées aux anastomoses biliodigestives, les prothèses se bouchent parfois; la méthode chirurgicale comporte moins de risques. L'obstruction de la prothèse provoque une angiocholite qui est prévenue et reconnue grâce à la surveillance régulière après la pose. La pose de prothèse par voie endoscopique réussit dans 85% des cas. Le taux de complications est de 2%. Le taux de mortalité est de 1%.

     

Surgical treatment of the Zollinger-Ellison syndrome

A consecutive series of patients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) is reported. A total of 53 cases were diagnosed, treated, and followed by one department during the period 1971–1990. Curative surgery was considered in all cases after suppression of acid secretion and after localization of the tumors. Exploratory laparotomy was not employed. Of the 53 patients 13 (24%) died from metastatic gastrinoma during the study. Tumors were ultimately located in 31 of the patients, and 21 of these patients were operated. A total of 12 patients (21%) were cured. The best results were obtained after Whipple pancreaticoduodenectomy in patients with small tumors located after percutaneous transhepatic portography with blood sampling for gastrin assay. In this group 9 of 10 operated patients were cured. Multiple endocrine neoplasia type I did not seem to preclude curative resection. The findings support an aggressive attitude toward local diagnosis and surgical treatment in ZES patients, but they also stress the need for improvements in methods for localizing tumors.

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Resumen El tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison comprende por lo menos tres pasos: el control de la hipersecreción del ácido clorhídrico del estómago, la localización de los tumores productores de gastrina y la consideración de tratamiento quirúrgico.Desde el desarrollo de potentes drogas antisecretoras, la hipersecreción gástrica de ácido puede ser controlada con medicación. La taquifilaxis ha sido un problema en el tratamiento a largo plazo con antagonistas de receptores histamínicos H2, pero no con la terapia contínua con omeprazol. Por tal razón, la cirugía dirigida contra el órgano blanco, o sea el estómago, se ha convertido en algo superfluo.En contraste, los otros componentes del tratamiento todavía presentan dificultades clínicas mayores. La localización de los tumores productores de gastrina es difícil.Los tumores pueden ser múltiples y frecuentemente son tan pequeños que pueden pasar desapercibidos durante la exploración quirúrgica. Además, los gastrinomas son potencialmente malignos, pero su tasa de crecimiento es variable, y pueden pasar años antes de que el paciente llegue a sufrir las consecuencias de un proceso neoplásico invasivo. La curación sólo puede ser lograda con la cirugía, pero la operación requerida con frecuencia es un procedimiento mayor asociado con riesgos y posibles efectos secundarios. Por lo tanto, hay que aceptar que desde un punto de vista clínico práctico, el papel de la cirugía en el tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison es difícil de establecer.La experiencia en la literatura no es fácil de evaluar debido a omisiones y a sesgos en la selección de los pacientes. En este artículo se informan nuestros resultados con una serie consecutiva de pacientes diagnosticados y tratados en un departamento. Todos los pacientes han sido vistos, tratados y seguidos por los autores.

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Résumé Les dossiers d'une série de 53 patients ayant un syndrome de Zollinger-Ellison, diagnostiqué, traité et suivi par le même service entre 1971–1990 sont analysés. Une chirurgie d'exérèse à visée curatrice a été envisagée chez tous les patients après la suppression de l'acidité et localisation des tumeurs sans jamais avoir eu recours à une simple laparotomie exploratrice. Treize des 53 patients (24%) sont morts des métastases d'un gastrinome pendant l'étude. La tumeur a été localisée chez 31 patients, dont 21 ont eu ensuite une exérèse jugée curatrice. Ceci a été définitivelment le cas chez seulement 12 (21%) de ces patients. Les meilleurs résultats ont été obtenus après duodénopancréatectomie céphalique pour des tumeurs de petite taille, localisées grâce aux dosage de la gastrine pendant la portographie transhépatique percutanée. Dans ce sous-groupe de patients, la curabilité a été de 90% (9/10). Ces résultats sont en faveur d'une attitude thérapeutique aggressive chez le patient ayant un syndrome de Zollinger-Ellison, mais soulignent aussi le besoin d'améliorer les méthodes de localisation de ces tumeurs.

     

What's new in the Federal Republic of Germany: A survey

A survey of the field of surgery in the Federal Republic of Germany finds numerous developments hi clinical, experimental, and professional activities within the country. For example, in 1985, a questionnaire found that almost all university hospitals and 70% of other hospitals now perform proximal gastric vagotomy without pyloroplasty on patients with duodenal ulcer. Further developments within clinical surgery include increased use of staplers, a resurgence in the use of pancreatic duct occlusion for chronic pancreatitis, the establishment of transplantation units, and the multidisciplinary approach to the care of multiple trauma patients. Clinical research is actively engaged in developing a new continent colostomy; in perfecting intraoperative biochemical localization of insulinomas and gastrinomas; in expanding the use of intraoperative ultrasound; and in monitoring transplant patients. The most noteworthy experimental research project at present is the use of extracorporeal shock wave treatment to fragment gallstones. Professional trends include a decline in the number of inpatient pediatric cases, an increased interest in quality control programs, and the expansion of postgraduate training in surgical subspecialities.

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Resumen Este artículo informa sobre recientes desarrollos en la cirugía alemana en relación a 3 aspectos : cirugía, clînica, investigación y actividades profesionales. En cuanto a la ulcéra duodenal, la vagotomía proximal ha ganado preferencia como el procedimiento de elección. El uso de los suturadores automáticos se ha hecho popular en la anastomosis esofagogástrica, transección esofágica por várices sangrantes, resecciones anteriores bajas por cáncer rectal, resecciones pulmonares atipicas y cierre del muñón bronquial; otras aplicaciones se han visto limitadas por razones económicas. Con el advenimiento de la prolamina se ha promulgado la oclusión del canal pancreático en pancreatitis crónica, despúes de resección pancreática y en transplante de páncreas. El transplante de órganos ha mostrado un vigoroso crecimiento en diversos centros de Alemania, y se han desarrollado métodos innovativos para la monitoria de los pacientes transplantados. El enfoque multidisciplinario bajo la dirección de un cirujano y la colaboración cercana del anestesiólogo en las fases tempranas, predomina en el manejo del paciente con trauma multiple en Alemania, país que posee un sofisticado sistema de rescate y transporte por helicóptero. Un nuevo tipo de colostomía continente utilizando músculo liso para la construcción de esfnter ha sido propuesto. La localización bioqumica intraoperatoria de insulinomas y de gastrinomas se ha hecho posible gracias al desarrollo de nuevas técnicas de rápida determinación immunológica. La utilización intraoperatoria de ultrasonido en cirugía de las vías biliares, del hígado y del páncreas toma creciente auge. Después de una considerable experiencia con litotripsia extracorpórea de cálculos urinarios, se ha iniciado el manejo de colelitiasis con resultados promisorios. En 1972 se introdujo el Forum Quirúrgico (Surgical Forum) en el Congreso Aleman de Cirugía, el cual presenta el panorama de investigación quirúrgica en la República Federal. Recientemente se inició el rooming in en cirugía pediátrica, con lo cual se han abreviado las hospitalizaciones. En 1982 se inició un programa voluntario de control de la calidad de la atención quirúrgica en los hospitales alemanes. Los programas de adiestramiento en cirugía general tienen 6 años de duración en Alemania; después el interesado debe completar 2 años de especialización en cirugía vascular, pediátrica, plástica, torácica y cardiovascular o trauma.

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Résumé Au cours des dernières années la chirurgie en Allemagne Fédérale a bénéficié de développements nouveaux et intéressants. Dans le domaine de la clinique humaine on peut citer l'adoption de la vagotomie hypersélective pour traiter l'ulcère duodénal; des pinces à agrafes pour la chirurgie de l'oesophage, du bas rectum, du poumon et des bronches; l'obstruction du canal pancréatique par la prolamine (qui soulève de multiples discussions); la création d'unités de transplantation, particulièrement d'unités de transplantation rénale et de transplantation hépatique; l'implantation de centres de traumatologie fondés sur une coopération multidisciplinaire et bénéficiant d'un groupe de 35 hélicoptères pour assurer le ramassage des blessés.La recherche clinique peut faire état de travaux concernant la constitution d'un appareil sphinctérien pour assurer la continence de la colostomie; de la localisation biochimique peropératoire des insulinomes et des gastrinomes grâce aux dosages radioimmunologiques rapides (20 minutes et 30 minutes respectivement); de l'emploi peropératoire de l'échographie dans la chirurgie du foie, des voies biliaires et du pancréas; de la surveillance des greffés en ayant recours à la biopsie aspiration qui permet de déterminer la population cellulaire du rein ou du coeur transplanté et en fonction des données cytologiques obtenues d'apprécier les risques de rejet.La recherche expérimentale s'est attachée à l'étude de la fragmentation des calculs biliaires par des ondes de choc extra-corporelles méthode identique à celle employée avec succès pour traiter les calculs rénaux (plus de 40,000). Un forum chirurgical consacré à la recherche a été crée; il est en plein développement.La tendance à réduire l'hospitalisation, particulièrement en chirurgie pédiatrique pour réduire le budget de ce poste s'est développée. Un organisme dont le but est de contrôler la qualité des soins a été mis en place sur la base d'une participation volontaire des chirurgiens. Enfin, un examen oral a été institué à la fin des 6 années de résidence en chirurgie générale avant que le candidat puisse entreprendre une résidence de 2 ans dans le cadre de la spécialité qu'il a choisie, les connaissances au terme de ses études étant appréciées par un examen oral ultime.

     

Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy

Chronic alcoholism is the etiologic factor initiating most instances of chronic pancreatitis and its complications in the United States of America. The goal of operative intervention is to relieve incapacitating abdominal and back pain, while preserving as much endocrine and exocrine function as possible. Ultrasound and computed tomography scans are helpful for the identification of gross anatomical changes in the pancreas, but endoscopic retrograde cholangiopancreatography is critical for the precise delineation of pancreatic ductal anatomy. In patients who exhibit dilation of the pancreatic duct secondary to single or multiple sites of obstruction, pancreatic ductal drainage will provide complete or significant relief of pain in greater than 80% of patients. Side-to-side pancreaticojejunostomy has evolved as the operation which permits the widest drainage of the entire pancreatic ductal system. Although, initially, it was hoped that pancreatic exocrine and endocrine function would improve or stabilize after pancreatic ductal drainage, follow-up studies show that the destructive process in the pancreatic islets and acinar cells initiated by chronic alcoholism continues during the years after operation with an increasing incidence of diabetes and steatorrhea. Late mortality is primarily related to continued alcoholism and death secondary to alcohol-(and smoking-) associated diseases. Correction of coexistent complications secondary to chronic pancreatitis including pseudocyst and biliary and/or duodenal obstruction should be considered at the time of pancreatic ductal drainage.

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Resumen El alcoholismo crónico es el factor etiológico iniciador de la mayoría de los casos de pancreatitis crónica y sus complicaciones en los Estados Unidos de América. El propósito de la intervención operatoria es controlar el incapacitante dolor abdominal y de la espalda pero conservando tanta función endocrina y exocrina como sea posible. La ultrasonografía y la tomografía computadorizada son de utilidad para identificar cambios anatómicos mayores en el pancreas, pero es la colangiopancreatografía endoscópica retrograda el estudio crítico para delinear en forma precisa la anatomía ductal. En pacientes que exhiban dilatation del canal pancreático secundario a obstrucciones únicas o múltiples, el drenaje del canal resulta en control total o muy significativo en más de 80% de los casos. La pancreaticoyeyunostomía látero-lateral ha venido a convertirse en la operación que permite el más amplio drenaje de todo el sistema ductal pancreático. Aunque inicialmente se tuvo la esperanza de que la función exocrina y endocrina podría mejorarse o estabilizarse con el drenaje del canal pancreático, los estudios de seguimiento indican que el proceso destructivo de los islotes pancreáticos y de las células acinares iniciado por el alcoholismo crónico continúa a lo largo de años después de la operación y se manifiesta por una aumentada incidencia de diabetes y esteatorrea. La mortalidad a largo plazo aparece primordialmente relacionada con alcoholismo continuado y con causas relacionadas con el alcohol y el cigarrillo. La corrección de complicaciones coexistentes de la pancreatitis crónica tales como pseudoquistes y obstrucción biliar y/o pancreática debe ser considerada con ocasión del drenaje del canal pancreático.

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Résumé L'alcoolisme chronique est le facteur étiologique principal de la pancréatite chronique et de ses complications, aux Etats Unis du moins. Le but de l'intervention chirurgicale est de soulager la douleur abdominale et dorsale invalidante tout en conservant au mieux la fonction pancréatique endocrine et exocrine. L'échographie et la tomodensitométrie aident à identifier les modifications anatomiques du pancréas, mais la pancréatographie endoscopique par voie rétrograde est essentielle pour définir l'anatomie du canal de Wirsung avec précision. En cas de dilatation du canal de Wirsung secondaire à une obstacle simple ou multiple, le drainage pancréatique procure un soulagement complet ou partiel de la douleur chez 80% des patients. L'anastomose pancréaticojéjunale latéro-latérale apporte de loin les meilleures possibilités de drainage du canal de Wirsung en entier. On espérait d'abord que la dérivation améliorerait ou stabiliserait la fonction endocrine et exocrine mais les études de contrôle montrent que la destruction des cellules pancréatiques insulaires et acinaires provoquée par l'alcoolisme chronique continue pendant des années et finit par provoquer diabète et stéatorrée. La mortalité tardive est surtout en rapport avec la continuation d'absorption d'alcool ou est provoquée par des maladies en liaison avec l'alcoolisme et le tabagisme. Il faut toujours envisager la cure de complications coexistantes, pseudokyste ou sténose biliaire et/ou duodénale, lors de l'anastomose pancréaticojéjunale.

     

Pre-operative evaluation of patients with low rectal carcinoma

Advances in surgical technique and adjuvant therapy have broadened the spectrum of treatment available for patients with low rectal cancer. Combination of careful pre-operative clinical examination with newer, more sophisticated techniques, particularly in the field of imaging, can stage the extent of disease more accurately then previously. Adoption of an extended pre-operative evaluation allows a more rational approach to treatment in the individual, and standardizes criteria for entry into, and interpretation of, future clinical trials.

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Resumen Los avances en la técnica quirúrgica y en las terapias adyuvantes han ampliado la perspectiva terapéutica en los pacientes con cáncer del recto distal. La combinación de un meticuloso examen clínico preoperatorio con las nuevas y sofisticadas técnicas de diagnóstico, especialmente en el campo de la imagenología, ha logrado realizar la estadificación de la enfermedad en forma más certera. La adopción de una extensa valoración preoperatoria permite un aproche más racional al tratamiento en cada caso individual y la mejor estandarización de criterios para iniciar e interpretar ensayos clínicos futuros. Son cuatro los parámetros de importancia en cuanto a pronóstico en un paciente con carcinoma rectal: el grado de invasión local intrapélvica, el estado de los ganglios locales, el grado de diferenciación tumoral y la presencia de metástasis distantes. Las técnicas imagenológicas más usadas para determinar el grado de extensión intrapélvica son la tomografía computadorizada (TC) y la ultrasonografía endoluminal transanal. La resonancia magnética ha demostrado ser menos precisa. La ultrasonografía endoluminal es más precisa que la TC en cuanto a detectar invasión linfática, y la linfoescintigrafía y linfografía carecen de utilidad. El grado de diferenciación histológica del tumor se logra con la toma de múltiples biopsias mediante el sigmoidoscopio; el estudio de citometría de flujo permite establecer el contenido nuclear de DNA y la ploidia celular; esta técnica puede lograr creciente aceptación en el futuro. La valoración de metástasis distantes se obtiene mediante tres téchnicas principales de imagenología: la ultrasonografía, la escanografía con isótopos y la TC, siendo la TC el método de elección. Niveles elevados de antígeno carcinoembriónico permiten predecir la existencia de enfermedad metastásica.Entre 2% y 9% de los pacientes con carcinoma rectal distal presentan un segundo carcinoma en el colon, y un porcentaje mucho mayor exhibe pólipos sincrónicos, por lo cual todo paciente con carcinoma rectal debe ser sometido a examen de la totalidad del colon, idealmente mediante colonoscopia.

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Résumé Les progrès enregistrés en matière de technique chirurgicale et de traitement adjuvant ont élargi la panoplie thérapeutique pour les patients ayant un cancer du rectum. La combinaison d'un examen clinique préopératoire soigneux et de techniques plus sophistiquées, telle l'imagerie moderne, conribue à un bilan d'extension plus précis qu'avant. Un tel bilan préopératoire permet une approche rationnelle de chaque patient, et le recueil d'informations importantes pouvant guider la conduite et l'interprétation d'essais thérapeutiques futurs.