规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

合并式与分页式护理记录的对比研究

在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展，有着十分重要的意义。2003年3月浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》护理篇中将护理病情记录单分为一般护理记录单与危重护理记录单(以下简称分页式记录单)。本院将两种记录单合并为一种护理记录单(以下简称合并式记录单)。在半年的试行过程中，发现合并式护理记录单有效避免了分页式病情记录不连贯、不及时的弊端，简化了护理记录，更加符合法律要求。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印,这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施,从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写,通过近1年的实践,提高了全院护理文书书写水平。1认真学习,分层培训,统一认识于2003年11月27日参加了省卫生厅组织的等级医院管理培训及《病历书写规范》相关知识培训。为了让全院护…     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

五班交接本与护理记录单在护理交接班中的应用

《病历书写基本规范(试行)》的出台,对护理文件的书写提出了新的要求,而传统的交班本已不能达到规范的护理文书书写要求,它仅限于记录病情,白天、前夜班、后夜班各记录一次,实际工作中很多问题就会被忽视,影响护理质量。为此,笔者从2004年6月至2005年4月在大内科片区试行了五班交接本与护理记录单相结合的交班方式,收到较好的效果。     

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用。[方法]依据2003年《广东省病历书写规范》和2009年广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用。[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全。[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

构建教学、临床、科研三位一体的护理师资培训模式

我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性，结合《规范》要求，自2003年7月．对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《规范》的总体要求，现将我院护理部对《规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

20 0 2年 4月 4日中华人民共和国国务院第 35 1号令公布了《医疗事故处理条例》 ,自 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战。 2 0 0 2年 8月16日卫生部推行了《病历书写基本规范 (试行 )》 ,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求 ,针对卫生部《病历书写基本规范 (试行 )》的要求 ,我省认真组织专家讨论学习 ,遵照卫生部的精神和原则 ,再次规范了我省的要求 ,编制了江苏省医政管理规范之一《病历书写规范》 ,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施《病历书写规范》时 ,各级医院的护理人员积极、…     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

转科护理文书存在的缺陷与对策

转科护理文书是病人需要转科时,由转出科室和转入科室护士分别书写的护理文书,是反映临床科室间护理工作协调能力、护理技术水平和对病人的责任感,同时也反映了了医院的整体护理质量和管理水平,也是保护医护人员和病人利益的重要法律文书。2005年我院质量管理办公室专门对住院病人转科护理文书进行质量控制,提出相应对策。1资料与方法我院2005年1月—2005年6月归档住院病历中有转科病人的病历83份。对照《浙江省病历书写规范》中有关护理文书的要求认真检查护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单。2结果(见表1)表183份转科护理文书中…     

贯彻条例 落实规范要求 完善护理记录

目的为贯彻《医疗事故处理条例》，落实《病历书写基本规范(试行)》，预防护理纠纷和事故发生，笔者就改革规范护理文书记录做了一些尝试，使它具有合法性、实用性、可操作性。方法设计使用长期医嘱、执行单和一般病人护理记录单，简化医嘱本及交班报告的书写；改进危重病人护理记录及手术护理记录单。结果近1年来用于临床实践，认为效果良好，提高了护理质量，减少差错，确保护理安全，对提高患者满意度起到了重要的辅助作用。结论规范护理行为，提高护理记录的科学性和规范性，使护理人员能正确履行责任和义务，维护业务活动中各方面的权利，确保护理安全。     

临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析

目的了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。方法对某军区部分军队医院500名护理人员采用自设问卷进行问卷调查。结果实际工作中存在护理文书书写种类繁多、书写重复、归档混乱等情况,临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。结论规范书写护理文书,加强护理文书书写培训和规范管理,促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。