规范书写护理记录单体会

目的：探讨提高护士书写护理记录的水平。方法：将2006年、2007年300份护理记录中的缺陷比较,分别记录其缺陷。结果：与2006年护理记录相比,2007年护理记录中的缺陷率显著降低。结论：通过规范化的培训,加强临床思维训练,加强自控、科控、院控三级质控,加强医护沟通,可最大限度地减少护理记录缺陷。     

护理记录单书写常见问题与分析

目的:通过对护理文书书写过程中常见问题的总结与分析,发现不良书写习惯和错误描述方式,加以解决.方法:设立科室监督员,加强监察力度,与奖金挂钩.结果:书写规范程度显著提高,护士法律意识增强.结论:提高护士整体素质,使其掌握护理文书书写规范,增强法律意识,客观、真实地书写护理文书.     

眼科护理记录单420份书写缺陷分析

我科对2006-01~2006-10出院的420例病历护理记录单进行了质量检查,对其存在的问题及缺陷进行分析,并提出了干预对策。1存在的护理缺陷(1)书写不规范包括字迹不清、涂改、错别字、页码填错或漏填,转页无日期。(2)病情记录不及时,未能使用医学术语。(3)相关知识指导不具体。(4)病情描述不准确,重点不突出。(5)眼别写错。2原因分析(1)与部分护理人员工作粗心大意,责任心不强,书写病情记录不认真,造成少写,漏写,错写。(2)护理人员法律风险意识及证据意识淡漠。(3)书面表达能力差,不能将所学的理论知识很好地运用到临床护理。(4)病情信息反馈不及…     

护理记录单书写中存在的问题及对策

自2002—09-01起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。对我院2008—01／2008—08随机抽样100份病历进行检查，现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析，并作出对策报告如下。     

一般护理记录单的规范书写要点

《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定,一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,要求在病历中一并保存。因此,对一般护理记录单的质量要求已不仅是医院加强护理质量进行内部监督管理的需要,更关键的是护理文书作为重要的信息载体,面临来自     

针对急诊留观特点提高护理记录单书写质量

急诊留观护理记录是患者在急诊留院观察、治疗中的重要医疗文书。本文就我科2006年至今的急诊留观护理记录单进行了整理，发现当中仍存在着记录不够及时、病情描述不够准确、记录程序不够规范等问题，极易造成医患纠纷。现将分析整理如下。     

提高护理文件书写质量探讨

护理文件是护士对患者病情在住院期间的客观记录,具有重要的法律效力。本文拟探讨如何规范护理文件书写格式和方法,从而提高护理文件书写质量,提高整体医疗质量,构建和谐医患关系。     

中医护理文件书写探讨

长期以来,中医护理文件书写内容多为西医术语,不能很好地突出中医护理特色,内容欠规范。随着现代护理学的不断发展,对护理文件书写质量提出了更高的要求,为了更好地体现中医护理的特色,提高中医护理文件书写质量,笔者对中医护理文件的书写体会总结如下。1目前中医护理文件书写中存在的问题1.1护理文件书写存在机械化,且较繁琐护理文件既要保证记录及时准确真实,内容完善,每项记录内容符合要求,通过记录反应患者的临床表现以及对患者实施有中医特色的护理过程的真实效果和动态记录,书写内容应具有针对性,同时有必要简化中医护理文件书写。1.2法律意识淡薄临床上有的护士法律意识不强,法律观念淡薄,对护理文件书写的法律效力认识不足,因而,不重视护理文件的书写,或造假,或涂改,或只进行实际操作而不进行文字记载以造成不必要的纠纷。     

护理记录书写的探讨

我院自2003年2月实行《病室交班报告》改为《护理记录单》。护理记录在整个护理过程中具有非常重要的作用，一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病情变化均有记录，可以说是一本动态的病情记录图。根据2002年10月颁发的《病历规范化书写与举证》，护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、科别、住院病号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、     

应用手术护理记录单落实病历书写规范要求

目的 :实施中华人民共和国卫生部 2 0 0 2年 8月 16日下发的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,探讨手术护理记录单的设计与应用。方法 :于 1998年设计使用手术护理记录单 ,历经 4年实践反复进行修改。结果 :4年来应用于 80 0 0余例手术患者认为效果良好 ,对提高手术护理质量 ,确保手术安全 ,提高患者满意度起到了重要的辅助作用。结论 :手术护理记录单能够客观、真实、准确、及时、完整地反映手术中护理情况 ,基本符合《病历书写基本规范 (试行 )》的要求。     

护理记录书写规范化的探讨

《医疗事故处理条例》颁布以来,护理记录作为护士对患住院期间护理过程的客观反映,越来越受到广大护士和各级护理管理的重视。《医疗事故处理条例》将护理记录纳入患有权复印的客观资料的范畴,护理记录也就成为处理医疗事故的重要法律书^[1]。现对当前护理记录中存在的问题作一总结,并探讨相应的对策。     

提高护理记录的书写质量及方法探讨

目的增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法对2005-09-2008-10全院归档病历每年开展2次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

简化整体护理文件书写探讨

为配合卫生部2010年初下发的<病历书写基本规范>和<吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见>的落实,全面加强临床护理工作,改善护理服务,提升患者满意度,构建和谐的医患关系,我院本着科学性和实用性的原则,对护理文书进行了改进,形成了一套适用于现阶段的简化式的护理表格,包括各科常规护理计划单、手术前(后)护理计划单、危重患者记录单护理病情记录单、对接单等,并自2010-03起应用于临床.     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。     

手术护理记录单的规范化书写

护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力眼1演。因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。我科于2000年开始使用自行设计的手术护理记录单,《病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合《病历规范》的要求,现将设计原则、使用情况报告如下。1手术护理记录单的设计原则1.1避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程,因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容,以反映医疗与护理分工明确、程序科学、条理有序、没有不必要的重复和浪费的特点。1.2记录客观:防止记录需主观评判的项目,不可测的项目不记。1.3减少书写:由于手术中护理是伴随着手术过程迅速,持续地进行,因此采用“选择表格”,以便在手术过程中迅速准确地进行记录,为护理人员在手术结束后即时完成记录提供保证。1.4限定内容:规范病历书写是加强医...     

一般患者护理记录书写探讨

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 2 0 0 2年 8月 ,卫生部护理中心在《医疗事故处理条例》学习班中 ,特别强调了护理记录在法律举证中的重要性 ,将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。传统的护理记录只是针对危重和抢救病人 ,而一般患者护理记录的对象是除危重和抢救以外所有的一般住院病人。我院护理部从 2 0 0 2年 9月开始试行实施一般患者护理记录的书写。现将实施情况总结如下。1　转变观念 ,提高认识护理工作比较锁碎、繁杂 ,加上护理人员严重缺编 ,当新的护理记录提出后 ,…     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。     

护理记录单书写存在问题与对策

自2007年6月始,我院实施护理记录单书写,现将书写中存在的问题进行分析,并提出有针对性的对策,效果满意.现报告如下.