电子病历质量的现状与改进对策

病历质量管理是医院医疗管理中的一项重要内容,做好病历质量检评是提高医疗质量的重要途径.本文总结了我院实施电子病历10年来病历运行情况,提出相应对策.     

加强电子病历环节质量控制的对策分析

病案是医院的重要资产,体现了医务人员的劳动结晶,电子病历是医院病案的重要组成部分,适应了医院信息化的需求,提高了工作效率。在医患关系紧张的大环境下,患者的维权和法律意识逐渐增强,也提高了对电子病历规范性的要求,因此提高电子病历质量对于提升医院的整体水平具有重要作用。以《电子病历质控实施细则》和《病历书写基本规范》的要求为参照,本文就电子病历常见的质量缺陷进行总结,并分析具体成因,为此提出相应对策,达到全面提升电子病历质量的效果。     

电子病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结；是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据脚。近年来。随着军卫一号软件的广泛应用。电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历而言优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足．也不能忽视．     

计算机书写和打印病历存在问题的管理对策

病案是记录医务人员进行诊疗过程的重要文档。随着现代信息科技的发展,医院信息系统的运行,电子病案是医院现代化发展的必然趋势,但我国目前仍无有关电子病案的立法。因此,现阶段实行计算机书写病历和打印纸质病历的双重管理。本文就计算机书写及打印病历存在的问题进行分析及采取的管理措施展开讨论。     

怎样进行电子病历的网上监控

医院"一号工程"建设的一项重要内容是实行电子病历,电子病历的引入,给临床医生带来了极大的方便,减轻了工作强度,但如果管理不好,则会导致病历质量的严重下降,直接影响医疗质量.     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

电子病历与传统病历的医疗文书质量的对比研究

目的 比较电子病历与传统病历的医疗文书质量的优劣,分析其原因,有针对性地提出电子病历的改进措施.方法 随机抽取传统病历和电子病历各200份,对入院记录和病程记录进行质量评分,并统计6类质量缺陷的出现情况.结果 电子病历组的入院记录、病程记录得分值分别为(19.0±0.4)分和(38.0±1.1)分,高于传统病历组的得分值[(18.5±1.2)和(36.6±2.2)分],差异有统计学意义(t=5.14,P=0.00和t=8.40,P=0.00);经x2检验,传统病历组的及时性、完整性、规范性缺陷的出现率多于电子病历组(P=0.00),电子病历组的真实性缺陷多于传统病历组(P=0.00),差异均有统计学意义.结论 电子病历的质量总体上优于传统病历,但存在不规范使用复制功能、过分依赖模板、随意电子签名等问题.必须增强责任心,规范管理,完善电子病历系统功能,才能进一步改善电子病历质量.     

电子病历质量管理与监控

《医疗事故处理条例》的出台,对病案质量管理提出了新的挑战和更为严格的要求。我院建立了H IS系统后,在运行医生工作站、微机书写电子病历的条件下,住院患者病案建立的全过程,从环节上进行严格的病历质量监控,并加强对终末病历的严格管理。从强化医生和病案管理人员的法制意识     

PDCA循环用于电子护理病历质量控制的效果研究

目的分析PDCA循环应用于电子护理病历质量控制中的效果。方法选取2017年1月至2018年1月期间未实施PDCA循环并我院归档病历150份作为参照组,选取2018年2月至2019年1月期间实施PDCA循环后归档病历150份作为研究组,对比分析两组电子护理病历的质量控制效果。结果研究组电子护理病历质量评分与病历管理不良事件发生率两项指标均显著优于参照组,P <0.05,差异显著。结论 PDCA循环的应用可有效提高电子护理电子病历的管理质量,降低病历管理不良事件的发生率,值得推广。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本，是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写，是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》，医政发[2010]11号，已于3月1号起正式施行，这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法，也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。     

住院病历内在质量管理的做法和体会

病历质量是一个综合性的概念 ,它包括书写质量和内在质量二方面 ,而内在质量是病历质量的核心。它包括了各种病历的三级医师检诊质量 ,疑难病例、危重病例、死亡病例和手术病例的讨论质量等等。内在质量体现了医院医疗、教学、科研和管理水平 ,应具有科学性、针对性、系统性、完整性。其质量的优劣直接反映了医疗质量的好坏 ,因此 ,在医疗质量的管理中具有越来越重要的地位 ,引起了医院管理者的广泛重视。本文就某医院 1997年病历质量抽检情况 ,分析了影响病历质量的因素 ,并针对影响病历质量的因素 ,加强病历内在质量管理的做法做一阐述。1…     

病历全面质量管理的探讨

病历是记录患者在医院住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理全过程。作为医疗活动的图文载体,病历因具有可回溯、可验证等法律文书的特点,成为医疗质量控制的重点。病历质量是一个单位医疗质量的重要体现,但并不能涵盖医疗质量的全部。临床医疗的核心目标是优质诊疗质量的达成,     

护理电子病历在临床中的应用

信息科技的进步及网络使用的普及,电子病历的使用正成为一种趋势,它是医院信息管理的基础,与传统纸质病历相比,电子病历明显提商了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记人,是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,有效地提高了护理文件书写质量,减少了文本抄写工作量。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

充分发挥专家对病历内涵质量的监控作用

目的发挥医院专家的优势资源,促进病案内涵质量的提高。方法建立专家监控的长效机制,包括终末病历质控专家库成员对终末病历质量的监控作用以及病历质量核心专家组成员对重大缺陷病历、典型问题病历的监控作用。结果通过整合医院优势资源,形成了多元化、规范化、标准化,制度化的质量控制管理体系,对病历内涵质量的提高发挥了重要作用。结论整合临床专家优势资源、改进管理手段、优化管理流程,可以有效的提高病历内涵质量。     

全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果研究

目的研究全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果。方法抽选我院2017年5月至2018年5月病历资料700份,按时间顺序抽选前半年未实施质量管理的病历350份设为对照组,抽选后半年350例病历资料设为管理组,行全面质量管理,对比效果。结果管理组CH质量评分及CH缺项整改情况显著优于对照组(P<0.05),且管理CH缺陷指数明显更低(P<0.05)。结论通过进行全面CH质量管理,可显著提升CH质量控制效果,临床应用价值较高。     

病历书写常见错误评析

目的为了帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以分析、总结。结果发现临床医师书写的住院病历中,问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历,从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一,是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

我院信息化建设现状与体会

推进以电子病历为核心的医院信息化建设,为四平市中心医院的发展带来深远影响,电子病历系统的应用促进了医院服务和医疗质量提升,实现了患者信息高度集成,规范了病历书写,显著提高了工作效率,增强了质控工作的实时性、全面性、互动性,使质控管理走上了自动化、科学化、规范化、全程实时质量控制轨道,促进医院流程通畅,提升了医院科学化管理水平。笔者在本文阐述了保障医院信息化建设的主要措施,为医院相关人员指明了进一步建设医院信息化的发展方向。     

归档病历的护理质控体会

病历是患者发病原因、医治过程以及最终临床治疗结果的真实、完整的记录,同时,也是反映患者就诊医院医疗水平、整体管理效能以及医护人员服务质量的重要工具。对患者病历的严格管理是提高各医院归档病历护理质控质量的关键因素,本文简要分析了当前归档病历中发现的一些常见问题,并进一步详细分析了其中的原因所在,并针对各种不同原因,提出了相应的解决方法。以期能达到保证病历归档质量的目的。     

本院病历质量存在的问题与解决对策

医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,而病历质量在较大程度上反映了医院医疗质量管理的水平和存在的问题,从中可查找出质量管理的薄弱环节。现就我院近几年来在创"三甲"医院、医院管理年活动和日常检查中发现的病历质量问题