精神科护理缺陷原因分析与对策

[目的]为了使精神科护士了解掌握护理行为中的护理安全问题和法律责任,避免和减少护理缺陷的发生.[方法]对我院精神科2003年1月-2007年12月发生的48起护理缺陷发生的原因进行分析.[结果]护理缺陷的发生与护士缺乏责任心,护理安全意识、法律意识淡漠,护理安全的规章制度和护理规范化操作执行松散不严,护理人员业务水平和应急能力低,精神科工作职业倦怠,护理管理水平密切相关.[结论]提出应严格护理安全规章制度的落实,加强护理人员的业务技能和应急能力的培训,减轻护理人员的压力,发挥三级护理管理网络效能,实施环节管理及问题管理,以有效减少护理缺陷的发生.     

临床护理质量缺陷分析与防范措施

目的 通过对护理质量缺陷发生的原因及事件类别进行分析,制定防范措施,减少护理缺陷的发生.方法 对2011年1月～2011年12月本院发生的161例护理缺陷进行回顾性分析.结果 护理缺陷产生的原因中工作责任心不强占首位,未遵守操作规定和查对不到位也易导致缺陷;所发生的缺陷中给药问题发生率最高;工作年限≤2年的低年资护士发生缺陷的比率高于工龄2年以上的护士.结论 护理人员应保持高度的工作责任心,严格遵守操作规程,管理者营造良好的工作氛围,完善并规范核心制度,加强安全意识和专业知识的培训,减少护理缺陷的发生.     

探讨精神科护理不良事件的发生原因及防范措施

目的:探讨精神科护理不良事件的发生原因、特点及应该如何改进,采取哪些措施来加以防范,以期降低精神科护理不良事件的发生率,为广大精神障碍患者提供优质高效的护理服务.方法:回顾性调查我院2014年1月至2015年12月发生的88例护理不良事件,探讨其发生的原因、事件分类、分级、结局、发生时间及地点、发生季节、病人的一般情况、护士结构等.结果:精神科护理不良事件的发生概率前几位依次为跌倒38例(43 1％)、坠床18例(20.4％)暴力攻击10例(11.3％)护患纠纷10例(11.3％).不良事件的分级中三级32例(36.3％)、四级42例(47.7％).导致患者不同程度的受伤33例(37.5％),不良事件排前几位中跌倒致使伤害程度为轻度者所占比例最高.护理不良事件发生时段最高的2个时间段分别是清晨6点到8点和晚间8点到12点.季节为春季(3月、4月、5月)所占比例最高(32.6％).护士责任心不强,风险评估不到位是导致护理不良事件发生的主要原因,其中夜班护士出现的频率较高,占所有不良事件的68.9％.护龄6-10年所占比例最高,暴露出工作一定年限后思想麻痹,有所懈怠的情况.结论:应该加强病房护理安全管理,重点加强对夜班护士、护龄6-10年护士的工作责任心的教育,提高护士的职业操守,克服夜班工作人员少、没有护士长监督的情况,提高风险评估能力、落实防范措施,以减少护理不良事件的发生.     

护理不良事件回顾性分析及对策

目的 分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素,探讨避免护理不良事件发生的对策,提高护理质量,确保护理安全.方法 回顾2011年全院护理单元上报的50例不良事件,对不良事件发生类型、原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果 发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事件、给药事件、管道相关事件,主要原因为护理人员因素,其中护理人员违规操作又是主要原因;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在白班.结论 加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径.     

精神科安全管理缺陷及持续改进措施

目的:分析精神科安全管理中产生缺陷的因素,制定持续改进措施,减少缺陷发生率。方法:回顾精神科安全管理中发生的缺陷,并对发生原因进行分析,制定持续改进措施。结果:针对精神科安全管理缺陷的具体表现,制定了护理措施,强化了护理人员素质培训,转变了护理理念;强化了举证意识,减少护理缺陷发生率。结论:分析缺陷发生原因,并制定持续改进措施,减少护理缺陷发生率,是精神科护理人员不断探索研究的课题。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

精神科护理不良事件的分析与防范对策

目的探讨精神科护理不良事件发生的原因及防范对策。方法对本院2015年1月-2015年12月发生的108例护理不良事件的原因、类型及与护士的关系进行分析探讨,并提出防范措施。结果护理人员通过对不良事件原因的分析并提出防范措施,有效减少了护理不良事件的发生率。结论分析不良事件的成因,加强核心制度的落实,重视系统管理和工作流程改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平、综合素质和核心护理能力是减少护理不良事件发生、提高护理质量的根本途径。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用

目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因,为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法,对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析,探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段,与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％,用药错误占15．2％,漏执行医嘱占9．1％;血液肿瘤科占27．3％,传染儿科占27．3％,新生儿科占24.2％;8月护理不良事件发生多;中、晚班重点时段发生多,占57．6％;护士自身因素占22．31％,而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练,认真履行护士职责;管理上转变管理理念,加强培训考核督导,合理安排人力资源,重视终点环节和系统的管理等,是预防和控制护理不良事件的重要措施。     

63起血液透析护理缺陷原因分析及防范对策

目的探讨血液透析护理缺陷发生的相关因素及应对措施。方法回顾我院血液透析室2010年—2013年的63起护理缺陷,从护理缺陷分类、发生原因、时间特点及其与护士关系等角度进行分析。结果护理缺陷分类中,数量排前2位的分别是透析中失血、跌倒,合计占65%;发生护理缺陷的高危人群为入科2年以下的低层级护理人员,占63%;48%护理缺陷发生在透析治疗中。护理缺陷发生的主要原因:透析前、中、后评估与观察不到位;护理人员缺乏风险意识;查对制度不严格等。结论透析中失血、跌倒是主要的血液透析护理缺陷,较多发生在透析治疗中、在入科2年以下护士当班时。应加强护理质量建设和安全管理,提高护士专科知识和技能,并发挥科室三级质控及层级管理的团队力量,减少血液透析护理缺陷,提高血液透析护理安全。     

55例精神科护理不良事件原因分析及应对策略

目的:分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低精神科护理不良事件的发生率。方法:回顾性调查本院2013年1~12月55例患者发生的护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果:精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤(包括坠床)9例、患者冲动(包括工作人员粗暴对待患者)6例、外走5例;38例(69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7∶00~10∶00时与17∶00~18∶00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及护龄在10年以下护理人员不良事件发生率最高。结论:应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识及规范化培训,从而减少护理不良事件的发生。     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

根本原因分析在精神科住院病人出走事件分析中的应用

[目的]探讨根本原因分析(RCA)在精神科住院病人出走事件分析中的应用效果。[方法]应用RCA对2016年1月—2016年12月医院精神科各病区发生的11起住院病人出走事件有关护理缺陷进行原因分析,制订整改措施,并与整改实施后的2017年1月—2017年12月进行对比分析。[结果]11起出走事件均存在系统原因,整改实施后出走事件发生率比实施前明显降低(P0.05)。[结论]实行RCA后精神科住院病人安全管理相关制度、流程得到进一步完善,护理人员对精神科安全管理制度、流程的执行更加规范,风险评估技巧以及沟通能力有了进一步提高,出走事件发生率降低。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

住院老年痴呆患者护理不良事件现况及影响因素分析

目的 调查住院老年痴呆患者护理不良事件发生率,并探讨护理不良事件发生的原因与影响因素.方法 采用非惩罚性登记报告方法,登记调查2家医疗机构252例老年痴呆住院患者1年时间内的护理不良事件、原因以及对患者的健康影响.同时收集患者一般情况、住院时间、健康状况,并对其生活自理能力、总体衰退状况进行评估.结果 252例住院老年痴呆患者1年共发生护理不良事件191起,平均每例患者发生护理不良事件0.8次,并造成7例患者死亡.护理不良事件以院内感染、伤害、导管护理、用药护理、约束带使用和皮肤护理事件为主,分别占护理不良事件总数的28.6％、15.5％、5.6％、5.2％、4.4％、4.0％.护理不良事件的主要原因有评估不到位、沟通不良、护理措施不当、护理不到位、培训不到位.此外,患者自身的健康状况与生活自理能力对护理不良事件的发生有较明显的影响.结论 老年痴呆患者护理不良事件发生率较高,其原因除护理人员因素外,还与自身的健康状况与疾病特征有关.     

精神科封闭病房护理不良事件的原因分析及对策

目的分析精神科封闭病房发生的护理不良事件的原因及特点,提出相应的防范措施,保障患者的安全。方法回顾某三级甲等精神专科医院封闭病房2017年通过医院非惩罚性自愿上报系统上报的45起不良事件,对不良事件的分类、发生原因、时间特点、损伤结果、护士职称、护龄等进行分析。结果①精神科封闭病房护理不良事件的发生频次前三位:暴力攻击、跌倒坠床、自杀自伤。②发生的主要原因:评估不足。③入院后一周内发生的不良事件共20例,占44.45%。④发生率最高的两个时间段:9∶00～11∶00和19∶00～20∶00。⑤不良事件产生的后果主要是Ⅲ级。⑥护士职称低、护龄短,护理不良事件发生率高。结论建立良好的护患关系,加强精神科病房安全管理,规范护理行为,优化人力资源配置,对护理人员进行相关培训,提高低职称、工作时间短护士的风险意识和综合素质,降低不良事件的发生率,从而保障患者的安全。     

常见护理不良事件原因分析及对策

目的:探讨护理不良事件发生的原因,并提出相应的解决对策,为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件,对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中,患者安全管理方面52例,占25.24%;护理制度执行方面105例,占50.98%;后勤保障方面49例,占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强护理安全监控机制,提高护理人员的评估能力,健全后勤保障部门体系。     

运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分（soft）,即护士业务素质和能力有关的占89％（40例）,与硬件部分（hard）,即护理工作场所有关的占62％（28例）,与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例）,与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施,2007--2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。     

护理人员主动呈报不良事件的认知情况调查

目的 了解护理人员对不良事件的认知情况.方法 采用自行设计的问卷对500名护理人员进行调查.结果 知晓护理不良事件定义的占90.60％、管理制度的占89.80％和上报流程的占86.20％,对自己和他人发生的不良事件主动呈报的分别占49.40％和25.20％;担心报告后会受到批评与处罚占82.60％,担心影响个人发展占81.40％,认为上报后得不到表扬占80.60％,不相信无惩罚报告制度占82.20％.结论 护理人员对主动呈报不良事件关注程度较高,但仍有较多顾虑.建议加强低年资护理人员的教育和培训,建立不良事件网络直报系统,对上报者给予保护,完善上报反馈,提高不良事件主动呈报率.     

39起儿科临床护理缺陷分析与控制

目的探讨儿科护理缺陷发生的原因和有效的控制措施,以降低儿科护理缺陷的发生率.方法将2001～2005年发生在儿科的39起护理缺陷,按护理缺陷发生的环节、护理人员工作年限进行图表分析.结果药物剂量错误的发生率占41.03%,是儿科最易发生护理缺陷的关键环节;低年资护士是发生护理缺陷的高危人群.结论加强高危环节的控制和加强对低年资护士管理是减少护理缺陷发生的关键.