浅谈中医护理病历质量管理

浅谈中医护理病历质量管理湖南省衡阳市中医医院雷艳玲笔者在本院创“二甲”活动中，对１９９３年的护理病历质量缺陷进行原因分析的同时，实施质量管理的７条措施。通过半年的努力，达到了预期效果。１９９４年７月在院“二甲”评审检查中，中医护理病历取得了达标上等级...     

浅谈如何提高病历书写质量

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质,同时也反映出医院管理水平和医疗质量.病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现,时时提高医务人员的认识,强化质量与法律意识,使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制,不但提高病历书写质量.     

护士自主管理小组在护理病历终末质量管理中的作用

目的探讨护士自主管理小组在护理病历终末质量管理中的作用。方法由临床护士自主报名。择优录取成立护理病历质量自主管理小组。负责护理病历终末质量控制。结果护士自主管理小组实施前后全院护理病历书写质量评分比较（除护士长管理方面外）,差异有统计学意义（均P〈0．01）。结论自主管理方法能激发护士参与质量控制的意识,变被动管理为主动管理,提高了病历书写质量。     

护士自主管理小组在护理病历终末质量管理中的作用

目的 探讨护士自主管理小组在护理病历终末质量管理中的作用.方法 由临床护士自主报名,择优录取成立护理病历质量自主管理小组,负责护理病历终末质量控制.结果 护士自主管理小组实施前后全院护理病历书写质量评分比较(除护士长管理方面外)),差异有统计学意义(均P＜0.01).结论 自主管理方法能激发护士参与质量控制的意识,变被动管理为主动管理,提高了病历书写质量.     

市级医院病历管理存在问题分析及对策探讨

目的:探讨现阶段市级医院病历管理中存在的问题及应对措施。方法:2012年1～3月,安排专人于我市各市级医院病案室及医务科进行调研,主要记录病历书写质量、完整度、管理方法、管理人员配比、病历使用情况等相关内容,统计调研中发现的问题并制定相应对策,在各市级医院试行病历管理新办法4个月后重复上述调研内容,比较前后问题数,就试行办法及其他对策的可行性和完整度进行讨论。结果:为期2个月的调查发现各市级医院普遍存在的病历管理问题有病历内容不完整、书写潦草,大部分未能严格按照省病历书写规范的要求完成,尤其是死亡病例管理漏洞较大;病历管理人员法律意识淡薄、素质差、个别医院甚至未安排专职人员管理病历,各医院对病历管理的规章制度差别较大,无统一的规范要求;就上述问题制定了试行办法,试行4个月后再次调研数据显示管理中的问题明显减少,大部分医院的病历管理方法已较为标准。结论:病历管理为医院档案管理的重点,常涉及法律事件,病历管理的规范有利于维护患者权益和医院自身的发展。     

38份儿科护理病历质量评估与分析

护理病历是实施护理全过程的重要记载,笔者在审修95级学生临床见习的儿科护理病历中,将普遍性的问题进行归纳,并提出建议,共同磋商。1　一般资料38份护理病历均来自儿科病房,患儿年龄6～12岁。其中急性肾小球肾炎9份,肾病综合征12份,支气管肺炎6份,风湿性心脏病3份,原发性血小板减少性紫癜3份,急性白血病3份,上消化道出血2份,病史由家长和患儿共同陈述。书写病历者为本系大专学生(高中毕业经考试入学,修业3年),已见习过内、外科护理学。2　评定内容与标准2.1　病历内容一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素…     

护理病历质量评估工具的研究进展

从护理病历质量评价的理论框架、指导原则、评价维度、评估工具等方面综述护理病历质量评价的研究进展,指出我国护理病历质量评估工具的构建应立足于充分的理论基础,结合各专科护理工作的特点,并依托计算机技术融入临床护理信息管理系统,从而实现护理病历的系统评价和护理质量的持续改进。     

PDCA循环在整体护理病历质量管理中的应用

目的 探讨PDCA循环在整体护理病历质量管理中的应用效果。方法 随机抽查2001年整体护理病历100份进行分析，在此基础上于2002年1月开始采用PDCA循环进行病历质量管理。结果 2002年1－4月整体护理病历质量统计，入／住院评估与病人状况符合率、护理诊断／问题符合率、护理措施符合率、护理措施实施率、PIO记录合格率、健康教育覆盖率、出院指导内容合格率较PDCA循环管理前上升6％－13％，经统计学处理，差异均有显著性意义（P＜0．05，P＜0．01）。结论 PDCA循环管理是提高和控制整体护理病历质量的有效方法。     

电子病历与手写病历在骨科中的应用效果对比研究

目的研究骨科电子病历质量、生成效率和数据库的准确性。方法用对照试验对电子病历和手写病历作对比,研究病历评分、书写时间的差异;统计数据库的数据与最终病历的一致性。结果电子手术记录和病程记录的评分以及电子手术记录书写时间均明显优于手写病历。电子病历数据库在住院病历和手术记录内容上与最终病历是一致的。结论电子病历对提高病案质量、提高病历书写效率有意义,其数据库是准确的。     

血管外科结构化电子病历设计及应用前景研讨

基于国内外文献检索及既往病历书写、临床科研经验确定数据结构化节点,通过设计病历书写选择框、逻辑引用、信息系统互联影像、检验系统等方法建立结构化病历模板并在实际临床工作中应用评估,以此设计涵盖多种血管外科疾病的智能化、结构化病历系统,规范临床医师病历书写,提升病历质量,为后期临床科研提供结构化数据支持,并为血管外科专病数...     

加强企业医院科研管理,提高医务人员科研水平

航天中心医院结合医院实际,提出“建设一流的北京大学临床医学院”的宏伟发展目标,致力打造学院型医院.通过重构科研管理组织体系,明确管理职能;健全完善科研管理规章制度保障体系,科研工作有章可循;创新科研全过程管理模式,推进科研管理内涵建设;加强科研管理培训,深化科研工作内涵;坚持以人为本,培养科研骨干人才;推动科研工作上水平等一系列积极的措施,并取得显著成效.     

The medical record

In summary, the medical record not only helps a physician care for a patient, but may in the future also offer an indelible defense if the record is kept carefully and meticulously. 'In the courtroom, medical records are witnesses whose memory never dies.'     

医疗输送服务社会化管理模式的实践

目的探讨医疗输送服务社会化管理模式的实践经验。方法采用医院输送管理科与公司双重管理模式,明确设定医疗输送服务项目指标,制定操作规范,建立持证上岗和培训制度,以绩效管理机制持续质量控制。结果实施3个月后,患者及护士长满意度较实施前同期显著提升,输送差错率显著下降(P<0.05,P<0.01)。结论医院、公司双重效能管理为医疗输送社会化管理提供了有效的新途径。     

Decline in structural examination compliance in the hospital medical record with advancing level of training

A retrospective review of 115 randomly pulled hospital charts of patients admitted to the care of osteopathic physicians at an American Osteopathic Association-accredited primary care hospital revealed a significant decline in the frequency of structural examinations in history and physical examinations during a merger and relocation, as well as with increasing level of training of the examiner (chi 2 test, P < .001). Attending physicians completed fewer structural examinations (45% of their history and physical examinations) compared to house staff (70%) and students (92%). A follow-up anonymous survey of 100 osteopathic physicians and students (response rate, 58%) revealed that the low overall frequency of structural examination completion (60%) was due primarily to attending physicians who considered this examination less relevant or impractical for their hospitalized patients. These results indicate that education on relevance of structural examination and manipulative treatment for acutely ill patients needs to be directed not only to house staff and students but also to attending physicians to preserve and improve the use of osteopathic principles at osteopathic hospitals.     

质量管理工具在基层医院难免性压疮管理中的应用

目的探讨将质量管理工具应用到难免性压疮管理中的效果。方法采用质量管理工具中的查检表对难免性压疮高危患者上报及发生例数进行统计、绘制特性要因图(鱼骨图)后进行原因分析,确定和解决难免性压疮管理中的问题。结果质量管理工具应用前后难免性压疮发生率比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论将质量管理工具应用到难免性压疮管理中可有效减少难免性压疮的发生,达到护理质量与安全的持续改进。     

质量管理工具在基层医院难免性压疮管理中的应用

目的 探讨将质量管理工具应用到难免性压疮管理中的效果.方法 采用质量管理工具中的查检表对难免性压疮高危患者上报及发生例数进行统计、绘制特性要因图（鱼骨图）后进行原因分析,确定和解决难免性压疮管理中的问题.结果 质量管理工具应用前后难免性压疮发生率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论 将质量管理工具应用到难免性压疮管理中可有效减少难免性压疮的发生,达到护理质量与安全的持续改进.     

外来器械上家医院使用信息登记表的设计与应用

目的 了解外来器械上家医院使用、处理情况,保证医院外来器械清洗消毒灭菌质量.方法 自行设计外来器械上家医院使用信息登记表,对医院外来手术器械上家医院手术患者基本信息和术后器械清洗消毒处理情况等进行登记,并进行规范处理.结果 165例使用医院外来手术器械的患者,术后无一例因外来手术器械处理不当出现交叉感染.结论 外来器械...     

基础研究在研究型医院建设中的职能探讨

目的:探讨基础医学研究所在研究型医院建设中的职能以及如何履行其职能.方法:根据我院研究型医院的建设实践,从管理的角度探讨和分析我院基础研究的发展现状及其职能.结果:基础医学研究所具有进行创新性的科学研究以及为全院科技创新和临床医疗提供技术支撑和服务两方面的职能.结论:基础医学研究所通过建立有效的基层科研管理方法、转变人员思想观念、抓好学科和人才评估、抓好人员目标管理与考核、制订科技创新服务措施来充分履行基础研究所的职能,进一步提升基础医学所队伍的整体水平,为研究型医院的建设打好基础.