新医改实践中建立和运用医保管理谈判机制的思考

医疗保险机构通过谈判机制进行医疗服务项目采购,是规范医疗保险制度、协调相关方利益的必然选择。谈判机制在医疗保险业务管理中的重要性主要体现在可以不断提高医保经费使用效率,提高医疗服务质量,切实有效地维护参保人的利益。镇江市医保管中心通过实践,对推进医疗保险服务采购谈判机制进行了初步探索,为医疗保险相关业务管理提供借鉴。     

医保工作中如何化解医患矛盾的分析

医疗保险制度的开展,形成了医院、患者、医疗保险机构三者利益关系。随着医保政策的发展,也出现了相关的医患矛盾,而有效化解医保患者与医院的矛盾,便成为了医保工作的又一项重要内容。本文通过医患矛盾的成因,具体事例的分析,对策的解读,来进一步阐述如何化解医患矛盾,从而不断提高医院的医保总体服务水平。     

上海医保改革初期存在的问题及对策

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》于 2 0 0 1年 1月正式实施 ,至今已满 1年。总体来看 ,上海市医保改革实施平稳 ,改革涉及的利益各方已经逐渐适应新的医疗保险制度。但由于医保改革涉及到国家、用人单位、参保职工和定点医院多方利益的调整和重新分配 ,极其复杂 ,加上基本医疗保险制度还处在初始阶段 ,必然会在改革初期出现一些难以预料和防范的问题。经过调研 ,本文试图对上海医保改革初期出现的问题进行分析 ,并提出相应对策。1　医保改革给利益各方带来的影响1 .1　医保改革以后 ,病人的就医心态和行为发生了显著变化。统计显示 :病…     

利益相关者视角下医保政策对高值药品使用的影响——以江苏省医保谈判药物曲妥珠单抗为例

目的：分析高值药品医疗保险政策实施后主要利益相关方所受的影响,明确各利益主体的利益诉求,探讨医保系统实现动态平衡的关键要素,从而为进一步优化医保政策、实现可持续发展提供参考。方法：基于利益相关者理论,确定高值药品医保政策下的主要利益相关者。以乳腺癌靶向药物曲妥珠单抗的使用情况为研究对象,通过文献研究与回顾性多中心临床研究,分析2013年江苏省实行高值药品价格谈判制度以来,人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌患者选择曲妥珠单抗治疗的情况、患者的生存期、医药企业的收益变化等。结果：是否有医疗保险是患者选择曲妥珠单抗治疗的最强预测因子,经济负担是高值药品应用于治疗的主要障碍,高值药品纳入医疗保险政策报销范围后,相关人群的受益率明显上升,患者的总生存期延长。结论：确保医药企业的基本利益是高值药品医保政策得以落地实施的重要条件之一,充分评估价、量之间的关系,合理确定高值药品的谈判价格才能实现“以价换量”,各利益相关方利益诉求的动态平衡是医保政策实现可持续发展的重要前提。     

医疗保险超定额费用的会计处理探讨

按照我国医疗保障制度改革原则"低水平,广履盖"的要求,各地相应建立了社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度(以下简称医保制度),降低疾病导致的经济风险,使人人都看得起病,人人都能享受医疗保险的福利,体现了医保制度的优越性,但是随着医保制度的实施,面对着日益增长的医疗保险超定额费用,医院财务应如何处理才能正确反映医院真实的经济运营情况,成为我们探讨的课题。正确处理医疗保险超定额费用,有利于真实反映医院的经营情况,避免明盈实亏的情况。     

基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究

目的:深入分析儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者,促进儿童基本医疗保险体系的稳定可持续性发展。方法:基于利益相关者理论,明确儿童基本医疗保险的利益相关者,明晰影响儿童基本医疗保险稳定运行的动力与阻力。结果:儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者包括儿童家长、医保管理部门、卫生行政部门、财政及物价管理部门、商业保险公司及医疗机构等。卫生行政部门和医保部门是儿童基本医疗保险稳定运行的主要推动力;财政及物价等部门的协调配合、医疗机构是儿童居民基本医疗保险稳定运行的助推力;患儿家庭有可能成为儿童居民医疗保险稳定性发展的阻碍因素;商业保险公司有可能对儿童参保持负面态度。结论:提出了形成差异化的儿童基本医疗保险制度、提升基层医疗机构的儿童医疗服务能力,加大医保政策及基层医疗机构医疗服务定位的宣传,厘清儿童医疗保险体系中政府和市场的定位等建议。     

定点医院医疗保险管理的探讨

医院是医疗保险制度改革的主要载体,它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1-2],医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保患者,因此,医院处在医保改革的最前沿.医院不仅要为参保患者提供良好的医疗服务,同时还有一个重要的责任就是要兼顾国家、社会、患者三方的利益.而如何适应医疗保险制度改革,提高医疗服务质量,处理好"医、保、患"三方的利益关系,解决参保患者"看病难、看病贵"的问题,已成为众多医院医保管理者必须面对的课题.     

平台灵活就业人员基本医保参保机制研究——国际经验与中国启示

数字经济推动了经济增长和就业模式变革,但也使依托于数字平台的灵活就业人员面临基本医保权益缺失的风险。本文基于包容性治理理论构建了“机会—过程—结果”的参保机制三维分析框架,分析了国际上平台灵活就业人员基本医保参保机制的经验,并结合中国实际情况提出了基本医保参保机制的优化建议。研究发现,实现医疗保险之全民健康的价值取向、包容协调的参保机制、共享统一的公平待遇,是国际上处理平台灵活就业人员医疗保险参保问题的主要策略。因此,提出以下建议：首先以健康权至上的观念,拓展完善覆盖全民、统一的基本医疗保险制度;其次促进利益相关主体间的协同发展,以提升基本医保参保的制度韧性;最后强化基本医保的互助共济功能,促进基本医保的共同富裕效应。     

贵阳市在校大学生医疗保险制度满意度及影响因素分析

目的 了解贵阳市在校大学生对医疗保险制度的满意度及影响因素,为大学生医疗保险服务效率提升提供参考。方法 采用分层抽样选取贵阳市4所高校的771名在校大学生进行问卷调查,内容包括大学生基本特征、医疗保险了解情况、利用情况和对医疗保险的满意度等。对相关满意度进行描述和分析,对影响医保满意度的影响因素进行单因素和多因素分析。结果 大学生医疗保险的利用率为27.37%,对医疗保障制度满意的比例为17.9%。年级越高、未使用过医保、对医保不了解的大学生不满意度的可能性更大,其OR>1(P<0.01)。结论 在校大学生对医保的满意度不高,且其满意度受到年级、医保认识和利用情况的影响。     

我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势

我国医疗保险制度历经了半个多世纪的发展,在坚持"低水平、广覆盖"的原则下,医保在减轻患者医疗费用负担、保障基本医疗服务等方面取得了一定的成效,但仍存在制度不完善、医疗费用上涨过快等问题,致使我们要不断完善医疗保险制度、加强对医保运行的监管。采取有效的措施来保证医疗保险制度更好地发展。     

医保费用控制策略

医疗保障工作是一项牵扯面广，涉及利益众多的复杂系统工程，世界上不存在完美的医疗保障制度，各国均需根据各自的情况不断完善制度，均衡博弈各方的力量，以实现人民获得健康的目标。当前医保运行的一个棘手问题是，医疗费用的增长超出医保收缴基金的增长，不少地区医保费用出现了不同程度的透支，保费“入不敷出”。使医保基金运行进入良性循环，是保障医疗保险丁作的正常运行和可持续发展的关键。     

城镇职工医保实施中存在的问题及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革十分复杂，涉及方方面面利益格局的调整，笔者就医保工作实践中存在的一些问题作简单探讨。     

医疗保险政策运作现状分析

深圳市已有百万市民享受医保。10年来深圳市医疗保险工作取得了很大的成绩,在改革中不断探索适合国情的医疗保险模式,具有深远的意义。然而每一项政策的实施都需要在实践中反复修改和完善,医疗保险政策也不例外。在医疗保险活动中必须兼顾医保机构、医疗机构、病人三方面的切身利益,逐步完善配套的单项法规,保障医疗保险顺利实施。本文重点分析影响深圳市医保政策有效执行的若干问题。1政策因素医疗保险方案的实施,涉及社会保险局及各医疗机构的利益分配,如参保人在各医疗机构就诊人数占一定的比例,在政策的执行过程中所触动的利益、权利关…     

公立医院医保支付现状分析

目的：探讨我市三级医院医疗保险支付方式的现状,为合理制定相关卫生政策提供参考。方法：通过对2010-2012年市三级医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解今年来市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果：近年来全市医保覆盖率不断攀升,而每年总额预付额度上涨幅度不明显,医保基金拒付情况严重,预付额度核算方式欠科学。结论：在更好满足医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理,减少医院的经济负担。     

参保大学生满意度调查研究分析——基于江苏省大学生医保实施情况调查及问题分析

大学生医疗保险制度针对的是一个特殊的群体,大学生无经济收入,垫付能力差,对医疗认识薄弱,因此大学生医疗保险制度的实施与改革深切关系到大学生的身心健康发展。该研究主要调查了江苏省14所高校大学生对医保的认知情况以及满意度,基于数据分析,总结目前大学生医保实施过程当中存在的一些问题,提出建议,以期能够改进大学生医保,提高学生满意度,促进大学生医保制度的健全。     

数据挖掘技术在医保病人恶意配药在线监测中的应用

城镇职工基本医疗保险制度等医保政策对减轻广大群众的疾病经济负担、保障其基本医疗需求发挥积极作用的同时,也使医院、患者和保险部门三者之间的利益关系更加紧密。然而一些人会受到利益的驱使,做出医保欺诈行为。据杭州市医保管理服务中心的统计,2001年5月至2002年4月,杭州市共发现医疗保险门诊违规事件66起,其中超限量配药与超范围配药（统称为恶意配药）的违规事件与违规金额所占比例分别为65．15％与57．54％。     

天津市公立医院总额预付下医保支付现状研究

目的:通过对2006～2010年天津市7家三级甲等医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解天津市大型公立医院医疗保险支付方式的现状,为有关部门制定相关卫生政策提供参考。方法:从医院的医保运行情况和经济运行情况两个方面分析5年来天津市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果:天津市近年来医保覆盖率不断攀升,医院医保就诊人次逐年大幅增加,然而每年总额预付额度上涨幅度不明显,总额预付额度核算方式欠科学,医保基金拒付情况严重。结论:在更好满足我市医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理部门和公立医院之间的协同合作与真诚沟通,有效降低医保患者个人支付比例,减少医院的经济负担。     

医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,它涉及医、患、保三方,是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。随着医疗保险制度的普及、医疗费用的快速增长,改革医疗保险支付方式已势在必行。疾病诊断相关组预付法是医疗保险支付方式改革的趋势,其实施将对医院的经营管理有重大影响,涉及到医院管理的重点、医保支付相关科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面。     

基于泰尔指数我国城镇基本医疗保险差异多分解研究

正随着医疗保险制度改革的推进,目前我国已构建覆盖全民的医保制度体系,由城镇职工基本医疗保险(以下简称"职工医保")、城镇居民基本医疗保险(以下简称"居民医保")和新型农村合作医疗制度构成。2014年国务院提出将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两大制度合并为城乡居民基本医疗保险,这一政策保证了城镇居民和农村居民享受医疗保险的公平性。然而城镇居民和城镇职工同样生活在城市,他们享受的医疗保险待遇却存在较大的差异。     

整合城乡居民医疗保险制度研究： 以浙江省嘉兴市为例

目的:以嘉兴市为例,分析城乡居民医疗保险制度整合现状、做法、成效及问题,为推进城乡居民医疗保险制度整合提出相关建议。方法:对嘉兴市城乡居民基本医保情况开展现场调研,访谈相关人员了解整合现状。结果:嘉兴市2014年建立城乡居民基本医疗保险,并全部与职工基本医疗保险实施整合。通过"四个统一"夯实全民医保、提高三大水平、增强制度公平性、惠益百姓。但存在新的问题值得进一步思考和参考。结论:嘉兴市基本医保制度整合取得了显著成效,尤其在经办人员培训方面表现突出。但仍需发挥信息化作用、加强基层队伍建设和完善商保经办制度建设以建立健全全民一致的医疗保险体系。国家更应加强顶层设计,实现制度自上而下有效整合。