某医院475份病案编码错误分析及对策

目的:分析病案ICD编码中常见的错误,探讨如何规范和提高病案编码正确率.方法:抽取某院2020年5月出院9376份病案中的3000份病案,根据国际疾病分类编码原则,对病案中的诊断和手术操作ICD编码质量进行核查,并对其中475份编码错误病案进行分析.结果:错误编码率为15.8％,主要错误为:主要诊断编码错误38.8％;其他诊断漏编14.3％;主要手术或主要操作编码错误32.7％;其他手术或操作该另编的不编14.2％.结论:病案编码工作存在常规错误,编码员要注重理论知识学习,加强医师与编码员间的沟通,利用专业杂志专栏指导推陈出新,医院管理层从制度管理上强化编码人员责任心,培养专科编码员、规范编码流程等方法上确保ICD编码正确率.     

120份肺炎的编码质量分析

目的 分析某院120份首页主要诊断为肺炎的疾病编码情况,总结分析编码错误原因,从而提高肺炎编码质量,为国家三级公立医院绩效考核肺炎单病种管理准确监测数据奠定基础,更好顺应医保按病种分值付费方式(DIP)。方法 使用某院病案管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,随机抽取其中120份,重新审核每份病案肺炎编码情况。结果 复核120份病案中,编码错误合计18份,编码错误率为15%。其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份。结论 肺炎的临床诊断书写习惯与ICD-10分类轴心不同,错误率高,通过加强临床医师ICD-10编码培训,规范临床医师使用诊断名称,加强编码员临床知识及专业知识的培训,建立三级编码质控模式,进而提高肺炎编码正确率。     

康复医学科常见错误主要诊断编码探讨

笔者通过分析某省康复医学科前30位主要诊断和编码,发现脊椎关节强硬、偏瘫、脑梗死、膝关节病、腰椎退行性病变、眩晕综合征等诊断名称在病案首页中出现比例较高,可能存在疾病编码错误和主要诊断选择模糊的情形,指出提高康复医学科病案首页主要诊断编码的正确性有赖于加强康复专科医师与编码员的沟通和配合、正确认识和区分康复科的功能诊断...     

脊髓疾病编码易错原因及应对策略

目的 分析某医院康复医学科住院病案脊髓疾病编码错误的原因并提出改进方案。方法 采取随机抽取2018年1月1日—2020年12月31日500份脊髓疾病住院病案进行回顾性分析,查找错误原因。结果 临床医师疾病诊断错误率为19.2%,编码员的编码错误率为3.2%。结论 错误原因包括临床医师诊断不规范,缺乏主要诊断选择原则等病案专业知识;编码员过度依赖疾病诊断直接在诊断库中查找编码,缺乏与临床医师有效沟通。只有临床医师、治疗师、编码员多团队多专业相互协作、不断学习,才能不断提升诊断的规范性和编码的正确率。     

纵隔肿瘤ICD-10编码分析

目的 分析某三甲肿瘤专科医院纵隔肿瘤错误编码的案例,提高临床医师首页填写质量的意识,规范医师填写首页的行为,提高纵隔肿瘤ICD疾病编码的准确性。方法 调取某三甲肿瘤专科医院2021年1—7月出院病案,按照ICD-9手术编码相关原则进行检索,并对其病历首页出院诊断及病理诊断依据疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10进行质控和分析。用Excel表格进行错误类型的统计工作。结果 质控病案首页88份,存在的错误类型包括形态学编码漏填或错误和疾病诊断编码错误。其中,形态学编码漏填或错误35份,占39.77%,其中以形态学编码错误为主;疾病诊断编码错误47份,占53.41%,其中纵隔肿瘤的部位编码混淆居多。结论 临床医师在首页诊断填写存在概念混淆,编码员存在临床知识缺乏,对国际疾病分类ICD-10编码知识理解不够深入,临床医师与编码员缺乏沟通。通过深入推进临床医师ICD-10疾病编码培训,设立科室专职编码质检人员,邀请临床医师讲授专业知识,促进全院病案首页填写质量的提高。     

1874份单病种病历病案首页主要诊断填写缺陷分析

目的了解单病种病历病案首页填写存在问题。方法依据医院实际单病种结算数据为基础,与病案室编码员后期ICD-10编码进行比对、分析。结果 1 874份医保单病种结算病历中存在编码错误242份,占13%。结论应加强临床医师对疾病分类细则的学习和掌握,提高编码员的责任心,共同提高主要诊断编码的准确性,减少单病种结算途径错误。     

产科臀位分娩编码病例的回顾性分析

目的 对某院产科臀位分娩相关疾病诊断ICD-10编码准确性进行分析,提高病案首页ICD编码质量。方法 通过病案统计系统检索该院2016—2022年出院诊断ICD-10编码含O32.1、O64.1、O80.1或O83.1的所有臀位分娩病案,根据ICD-10疾病编码规则复核出院诊断的疾病编码,进行病案编码回顾性分析。结果 695份病案中出院诊断编码错误的88份,错误率12.66%。结论 为提高疾病编码的准确率,医院及科室应加强对疾病编码员的业务培训;编码员应加强专科业务知识的学习;在编码科室分工进行调整以后彼此之间要加强沟通,并且积极与临床科室交流沟通,努力提高医院病案首页编码准确率,更真实地还原每一份病案。     

正确填写主要诊断 提高疾病分类的准确性

目的提高病案主要诊断的正确性,适应医疗卫生改革要求;方法对本院3600份病案主要诊断选择进行分析统计;结果正确者占96.9%,错误占3.1%,错误原因在医生者占70%,在编码员者占30%;结论加强对医师、病案人员对国际疾病分类知识培训,加强主要诊断选择的责任心。     

2例危重病例的主次诊断选择与编码分析

目的通过对2例危重病例的主次诊断选择与疾病分类编码进行分析,找出问题,提高疾病主次诊断与编码的选择正确性。方法根据国际疾病分类的主要诊断选择原则与编码的规则,对2例危重病例的主要诊断与编码选择进行检查。结果 2例危重病例的主要诊断与编码选择均错误。结论加强临床医师对于疾病主要诊断选择的定期培训,加强编码员专业知识及临床知识学习,增强工作责任心,提高编码水平,力争使病案编码正确率达到三级医院等级评审要求90%以上。     

疾病编码质量的分析研究与对策

目的:通过对病案疾病编码质量的分析,旨在提出提高疾病编码的准确性的对策,以此促进病案科工作效率和医院信息服务质量.方法:根据国际疾病分类的编码原则,随机从合肥本地省级和市级两家综合性医院2016年7月份出院的病案中抽取各500份病案进行编码检查.结果:1000份病案中,主要诊断选择、编错疑难病编码和肿瘤编码错误率占22.6％、19.8％和16.3％.结论:应加强、更新编码员的专业知识以及相关临床知识的培训,加强病案编码质量日常控制和工作质量绩效考核.     

流行性感冒伴肺炎编码分析

目的通过对某院住院病案首页主要诊断为流行性感冒伴肺炎ICD-10编码错误的分析,提高流行性感冒伴肺炎ICD-10编码的准确性,满足按病种分值付费的需要。方法采用广东省病案统计系统检索2014—2018年出院主要诊断为肺炎,并且有其他诊断为流行性感冒的病案共681份进行回顾性分析。按照疾病分类编码操作的三个步骤查找,及结合呼吸系统疾病编码原则进行分析。结果 681份病例中,错误病例有231份,错误构成比33. 9%。病毒性肺炎,错误编码J12. 9(29. 4%),链球菌性肺炎,错误编码J13(33. 3%),社区获得性肺炎,错误编码J15. 9(50. 5%),肺炎,错误编码J18. 9(30. 3%),均校正编码J10. 0/J11. 0(流行性感冒伴有肺炎,流行性感冒病毒被标明/流行性感冒伴有肺炎,流行性感冒病毒未标明);流行性感冒嗜血杆菌性肺炎,错误编码J10. 0/J11. 0(13. 3%),校正编码J14;重症肺炎,部分错误编码J10. 0/J11. 0(7. 7%),校正编码J18. 8。结论分析流行性感冒伴肺炎编码错误的原因,为提高编码的准确性,加强对医师培训、加强编码员专业技能培训、加强编码员队伍建设、建立编码质量检查制度、应加强编码员与临床医师的沟通。     

产科凶险性前置胎盘ICD-10编码案例分析

目的:分析产科凶险性前置胎盘分类编码,提高编码准确率.方法:检索某三级医院病案系统中2019年1月1日至2019年12月31日临床主要诊断名称为凶险性前置胎盘的住院病案首页74份,依据国际疾病分类编码(ICD-10)规则.结合相关临床医学知识,通过分析病案资料和与临床医生编码员沟通,分析每份首页主要诊断分类编码的准确性,分析统计其错误类型及导致错误的因素.结果:74份凶险性前置胎盘病案中有26份分类编码错误,错误率35.14％;结合具体案例及相关临床知识分析,总结导致编码错误因素有分类编码规则掌握不熟、临床知识缺乏和依赖计算机字典库.结论:提高凶险性前置胎盘分类编码的准确性,需熟练掌握分类编码相关规则和具备一定的临床知识,同时需要不断加强编码质量控制管理.     

住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

目的 通过对某三级甲等综合医院病案首页主要诊断及主要手术操作编码进行汇总分析,逐步提高主要诊断及主要手术操作编码正确性。方法 分层抽取某三级甲等综合医院病案管理系统中2021年4月至2022年4月10个专业,手术占比在30%以上的出院病案首页,由同一临床医师和编码员进行主要诊断及手术编码质控,采用线性趋势性卡方检验分析质控前后病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误率的变化趋势。结果 共抽取1 400份病案进行分析,其中含手术的病案885份。对主要诊断、主要手术操作持续性1年质控后,主要诊断编码错误率由39.5%降低到5.0%,其中临床医生主要诊断书写错误率从23.5%降低到3.0%;编码员主要诊断编码错误率从16.0%降低到2.0%。主要手术操作编码错误率从40.5%降低到10.4%,其中临床医生主要手术操作错误率降低了19.0%,编码员主要手术操作编码错误率降低了11.1%。结论 住院病案首页主要诊断及主要手术操作填写及编码错误率较高,临床医生和编码员是主要责任人。应加强对临床医生、编码员的培训考核,在信息系统增加主要诊断和手术操作的校验,形成日常化的质控方案和流程,持续推进首页质控...     

疾病诊断相关分组中歧义病案编码分析

目的:通过对某三甲医院歧义病案分类编码进行分析,提高疾病诊断相关分组(DRGs)的正确入组率.方法:通过对某三甲医院2020年1月至2020年6月共56份歧义外科出院病案进行回顾性分析,依据国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类(ICD-9-CM-3)的编码规则以及CHS-DRG细分组方案,分析错误的原因及改进措施.结果:导致病案成为歧义病案的主要因素有主要诊断选择错误、主要手术选择错误或错编、手术操作漏编、错误理解手术操作等四类.结论:在CHS-DRG不断深入推广和应用实施的背景下,临床医师应准确书写诊断名称和手术操作名称,编码员应掌握分类编码规则与首页填写规范,加强病历首页质量控制工作,确保每一份病案首页完善、完整、准确且规范,提高DRGs正确入组率.     

恶性肿瘤病人再入院主诊断编码的选择

目的：选择正确的与恶性肿瘤相关的主诊断编码,提高疾病分类编码的准确性。方法根据国际疾病分类（ ICD-10）的分类标准,对本院2013年1月至2013年12月首次诊断为恶性肿瘤的病案及恶性肿瘤病人再次入院的出院病案21811份,进行重新审核及分析。结果与恶性肿瘤相关的出院诊断有多种情况,需根据仔细阅读病案对病人住院治疗目的和过程进行分析、及时与临床医生进行沟通、加强编码员的ICD-10知识培训以提高主诊断编码的准确性。     

肿瘤化疗后骨髓抑制编码分析

目的 通过分析某三甲医院病案首页肿瘤化疗后骨髓抑制编码的常见错误及原因,提高肿瘤化疗后骨髓抑制编码准确性。方法 利用病案统计管理系统检索某院2019年1月1日—12月31日期间出院诊断编码中包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1的病案,筛选出肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,并分析骨髓抑制编码错误的类型及原因。结果 共611份肿瘤化疗后存在骨髓抑制的病案,其中515份编码错误,错误率达到84.3%。在错误原因分析中,错误率最高的是医师漏填写骨髓抑制相关的诊断,其次为编码员错编和漏编。结论 肿瘤化疗后骨髓抑制编码错误率高,需要临床医师规范书写首页诊断、编码员加强临床知识和编码规则的学习,以提高编码准确率。     

经导管射频消融术编码质量缺陷原因分析及对策

目的提高病案信息管理中编码的准确度。方法对宁夏人民医院152例经导管射频消融术编码按2种不同检索方式进行数据统计，并分析数据差异。结果手术分类编码中存在错编、漏编现象，编码未检出率达19．74％。结论拓宽编码员医学知识和分类知识的广度与深度，增强其工作的责任心，规范临床医师疾病或手术诊断名称书写，以提高疾病分类的准确性。     

利用信息技术提高病案首页的编码准确率

目的:利用信息技术手段,对病案首页编码进行校验,提高病案首页的编码准确率。方法:运用信息技术对某三甲医院2018年1月至6月共120145份病案首页进行回顾性审核校验,统计错误类型,分析原因。结果:120145份病案首页中,有6358份存在错误,错误率为5.29%。主要为不宜使用的分类编码、形态学编码缺失或错误、不能作主要诊断的分类编码、性别与分类编码不相符、外因编码缺失等五类错误,错误率分别是15.35%、11.72%、17.02%、29.85%、26.06%。结论:加强培训,提升能力与强化意识,提高医师书写病历规范性和重视程度,提高编码员的业务能力和责任感。利用信息技术校验首页数据和编码质量,可加强质量控制,提升数据质量,进而提高病案首页的编码准确率。     

影响心内膜炎ICD-10分类准确性因素分析

目的：了解ICD-10中心内膜炎编码在某院的使用情况及编码的准确性,分析编码错误原因,探讨正确编码思路。方法：总结第二版ICD-10中心内膜炎编码规则,通过抽取某院2017年心内膜炎患者67例病案,实际调阅纸质和电子病案,统计分析编码情况。结果：临床医师对疾病的描述程度以及编码人员对心内膜炎分类规则的把握均影响心内膜炎的ICD-10编码,67例病案中,分类于I33.0的57例中,实际分类错误率达21%,分类于Q25.0的2例中错误率达100%,分类于J98.4的2例中错误率达100%,另外还有分类于I61.9中的1例、Q21.0中的1例、Q23.1中的1例,I08.3中的3例。结论：完善病案质控环节管理,通过自查或者他查等方式,加强编码员的责任心;熟练掌握心内膜炎的分类规则,开展科室业务学习,加强理论培训;开展与临床科室的编码讨论,增强与临床医师的联系,了解最新诊断信息;在病案管理系统中设置提醒程序,提高编码的准确性。     

10例术后主要诊断的编码分析

术后诊断包括的内容比较广泛,它包括术后并发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检查、术后医疗随诊、术后状态等。文章依据国际疾病分类原则,通过对实际案例的术后主要诊断的编码分析,并对疾病编码和手术编码的选择与查找展开讨论。经过分析讨论可见,术后诊断编码是按照患者术后住院的不同目的而分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同。建议编码员要认真阅读分析病案,经常与临床医师沟通,明确术后诊断的具体含义,合理利用编码规则,使术后诊断编码能够准确反映患者住院的疾病或健康状态,从而提高术后诊断编码的准确性。同时,规范医师病历书写,准确、完整填写疾病诊断名称。