关于再次或多次入院记录书写要求的讨论

“再次或多次入院记录”是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式。虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题。国内不同版本的病历书写规范对其要求有四种不同意见。作者结合本单位近二十年书写再次入院记录的经验,具体介绍医师书写时可能遇到的问题和我院书写再次人院记录的规定和理由。     

护理记录质量控制的体会

随着人们法律意识的增强，为了适应《医疗事故处理条例》，避免不必要的医疗纠纷，护士长严格把握护理质量关，不断强化护理记录的客观性、真实性、及时性。近一年来对我科的护理记录文书2000份的质量记录，从护士长根据科室的特点，找出恰当的方法重视环节质量、终末质量和重视护理记录质量的持续改进，有效地控制护理记录质量，减少医疗纠纷的发生，有效地提高护理病历质量，使护理记录的合格率达到98％以上。     

谈提高痰历质量管理的实践

文章报道提高病历质量的管理体会。认为要提高病历质量，产生首先要制定病历质量的标准和要求。通过质量教育，激发提高书写病历质量的主动性和自觉性。科室把好病历书写质量三关。做到个人自检，质控员检查指导。科主任作病历出科前总检。医院定期组织检查。发现问题提出整改意见。评比结果与年终考核挂钩。认为采取上述措施。保证了质量，促进医疗水平的提高。     

病案出院记录书写质量调查分析

为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况，笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查，现将结果报道如下。     

关于普外科手术患者护理经验的讨论与总结

调查目标:对于普外科手术患者的护理经验进行总结和交流。方法:对于本院的一千五百名普外科患者的护理情况进行回顾性分析。调查结果:对于普外科患者进行护理的时候需要十分复杂繁琐的手法,同时普外科手术之后患者会产生疼痛以及许多不适症状,会对于患者的身心健康以及手术后的恢复生活产生严重的影响。得出结论:通过对于本院普外科手术患者的情况进行调查,对于护理方案进行合理的制定,增加护理人员和患者的有效沟通,这样才能融洽护理人员以及患者之间的关系,对于患者的康复十分有利。     

科主任查房记录质量管理

主任查房记录质量缺陷的主要原因表现为查房准备不够充分,记录流于形式,无针对性。应以抓疑难病例、危重病人、新人院及疗效不佳的病例为重点。查房内容要抓住诊断及时准确,治疗符合原则,措施合理恰当,对病情的分析思路是否条理清晰,记录是否完整及时、更改的医嘱、制定的治疗方案及需要的检查项目是否落实到位为基本内涵。     

护理记录中存在的问题与对策

资料来源于我院 2 0 0 2年 7～ 1 2月份出院患者中的 1 0 8份护理记录。1　护理记录中存在的问题1记录不规范、眉栏填写不全。如 :不签名、不写日期及记录时间、漏填住院号和页码等。2记录过于繁琐或简单、重点不突出。在护理记录中普遍存在记“流水账”式的现象 ,而把护理操作     

提高医院护理记录书写质量问题探讨

2003年7月,我院按照自治区《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》(以下简称《通知》)要求,在全院开始规范护理记录工作。近一年来,我们对全院的护理记录工作进行了多次的抽查。现将抽查出的问题,产生的原因分析,以及提高医院病历书写质量的对策陈述如下,供大家共同研究和探讨。     

普外科手术配合索引提高手术室护理工作质量的有效性研究

目的:评价普外科手术配合索引提升手术室护理工作质量的效果。方法:对60名一年以上护理人员与60名实习护生分别分组使用手术索引培训和传统配合方式,对比两组护理人员的护理满意度与两组护生的专业技能。结果:使用手术索引的护理人员护理满意度优于使用传统配合法方式的护理人员;且实习护生的专业技能优于手术索引组优于传统配合组。结论:普外科手术配合索引使用在手术室护理过程中,有助于护理质量的提升,提升护生的专业技能。     

浅谈如何提高书写护理记录质量

为了适应新形势下护理质量管理要求,强化护理人员高度认识护理记录的重要性,我们依据病历书写规范[1],不断从实践中总结经验,纠正不正确的思想观念、书写内容,从中得到几点启示,使护理病历质量不断提高,现报告如下。     

完善病情记录提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录,是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据,同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书,但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题.我们通过强化护士法律意识,明确护理记录的作用,认真学习护理记录书写原则,领会护理记录要求,以护理理论为指导,规范护理记录内容,使护理记录的质量得到了较大的提高.     

提高出院记录书写质量的措施

目的提高出院记录书写质量。方法对照《广东省病历书写规范》的要求检查某院的终末病案。结果出院记录中存在常见的问题有复制造成的错误、前后内容不一致,记录过于简单、过于繁琐等。结论为适应新形势的发展,必须提高出院记录书写质量,推广实施有个性化的出院记录。     

点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用

目的探讨点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用。方法应用全院点评、科室点评、个别点评等点评法,同时结合记录模板的使用来提高护理记录的质量,对方法使用前后存在的缺陷进行了对比。结果护理记录质量改进提高非常明显,记录所需时间相对减少。结论应用点评法和记录模板能有效提高护理记录质量,减少记录所需时间,是一种相对简便有效的方法。     

论五年制医学生病程记录质量的提高

病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。　　五年制医学生毕业后 ,大部分都要从事临床医疗工作 ,医疗工作昼夜不停地惯性运行 ,每时每刻都紧紧连着医疗质量 ,产生医疗服务效果 ,这些都应该在病程记录中体现出来。而且学生书写的病程记录 ,可全面反映学生的水平与学校的教学质量。所以提高病程记录的书写质量是十分重要的 ,下面将教与学的经验总结如下。1　病程记录书写方面存在的问题1.1　首次病程记录中 ,鉴别诊断简单 ,不够全面。1.2　病程记录不确切 ,不及时 ,有时对病情缺乏分析。住院一个月需要阶段总结 ,…     

提高护理记录书写质量的探讨

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确规定，患者有权复印或复制护理记录，经过一年多的临床实践，我们深刻体会到，护理记录书写质量的好坏，不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗护理纠纷的“举证倒置责任”提供有力的法律证据，因此，如同规范护理记录，做到客     

普外科护理记录存在的缺陷及对策

通过对普外科230例护理记录存在的缺陷进行分析,制定有效的管理措施并进行相关法律法规及业务知识的培训,从而提高了护理质量和护理安全。     

对护理记录质量的检查分析

资料与方法 抽查全院2008年1月～2008年6月554份出院病历的护理记录,其巾危重患者护理记录28份（5．05％）,一般患者护理记录526份（94．95％）。