江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析

经过3年多的实践和摸索，广东省东莞市已经建立起了以综合、住院基本医疗保险和部分病种特定门诊医疗保险为架构的较完善的城镇职工基本医疗保险制度。该市医疗保险的缴费方式、结算方式、费用控制等卓有成效，值得借鉴。特别是结算方式上，颇有东莞特色。该市实行按人头的定额结算预付制办法为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系运行3年多来，在费用结算和控制上作用突出。在调查研究的基础上概述了东莞市基本医疗保险定额结算方式，浅析其成效、经验和存在的问题，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建议。     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

医保结算方式对我国城镇地区基本医疗保险恶性肿瘤参保患者治疗费用的影响分析

目的:医保基金的支付与肿瘤治疗之间存在较大的矛盾。文章着重评估了医疗保险结算方式对肿瘤治疗费用的影响和作用。方法:全国范围内选取9个城市,每个城市抽取600名肿瘤参保患者的就诊记录,并用多元线性回归模型分析次均住院费用的影响因素。结果:目前国内城镇地区基本医疗保险对恶性肿瘤的结算方式主要有三种:按服务项目结算、按定额结算和按限额结算。同按服务项目结算相比,定额结算下的次均住院费用约低2 416元,限额结算与按服务项目结算下的费用相比没有显著性差异。结论:定额结算对于恶性肿瘤治疗的控费效果相对较好;采用单一的结算方式,不能全面地起到调控肿瘤患者治疗费用的作用,必须以多种结算方式的综合应用弥补单一结算方式的不足。     

谈医疗保险结算办法的完善

医疗服务的付费结算在医疗保险运作中占有重要地位,结算方式是否科学合理,切实可行,关系到医疗保险是否有效运转。目前,我国的医改试点城市,较普遍的是实行定额结算,即按平均门诊和平均住院人次费用,分别制定定额结算标准,其目的是从医疗保险的“以收定支”原则出发,建立对医疗机构的制约机制,控制医疗费过快增长。这一思路符合当前医疗消费日益脱离经济发展、脱离职工收入增长的实际,是正确的。但是,由于利益的刚     

医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析

通过分析按定额支付和限额支付的4个省会城市恶性肿瘤患者的住院费用,探索不同医疗保险管理方式对恶性肿瘤治疗费用的影响。结果显示：限额结算城市的次均住院费用比定额结算城市高2891元,医保管理的监管方式对住院费用有不同程度的影响。结论：在制定医保管理方法时,不仅要考虑控费效果,还应保障患者合理的就医需要;综合应用多种结算方式,弥补单一结算方式的不足。     

医疗保险实行单病种定额结算的成本-效果分析

目的：评价医疗保险实行单病种定额结算的经济效果。方法：调查了5种病种860例医疗保险病例．根据其结算方式的不同，将其分为单病种结算组和按项目结算组，统计分析各组的医疗费用支出、治疗成本和效果，运用成本-效果分析方法进行回顾性分析评价。结果：单病种结算组的人均住院床日、人均医疗费、人均个人负担额、总成本和成本-效果比均低于按项目结算组，两组治疗效果无显著差异（P〉0．05）。结论：认为单病种定额结算方案相对于按服务项目结算方案有较好的经济效果．     

浅析镇江市职工医疗保险费用结算办法

“以收定支,收支平衡,略有结余”和“保障职工基本医疗”是职工医疗保险医疗费用的结算原则。两年来,我市在“定额结算”职工医疗费用结算办法上不断探索实践,逐步完善,形成了1997年“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的职工医疗保险医疗费用结算办法。 一、职工基本医疗保险医疗费用结算办法的具体内容 总量控制:①对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗基金,扣除风险调节基金、企事业单位     

大型综合医院医保分科指标管理的探讨

医疗保险制度是目前世界上应用的相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前我国大部分地区医疗保险经办机构与定点医院医疗费用结算采取“总量控制、定额结算、普通病种与单病种结算相结合”的结算模式。即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付的费用后医保部门与定点医院进行的定额结算。因此．在医疗费用的控制上,定点医院起着关键性的作用。     

浅论南京市医保结算方式的改变对三级医院医疗行为的影响

医疗保险与医院的结算方式在一定程度上会影响医院的行为,南京市医保中心从2001年采用的单元标准加高额费用补偿方式的结算,由于存在补偿机制不透明、医疗结算资金到位不及时、医院超支基数大、医疗费增长超过基金增长的问题.在2006年5月调整推出了按控制指标结算的方式.该方式对人均医疗费用(含自费部分)进行定额管理,超出定额范围由医院自行承担.将对三级医院加强内部管理、遏制过度医疗、规范医疗行为产生种种影响.     

新型农村合作医疗供方支付方式的利益相关者分析

运用利益相关者理论,分析主要供方支付方式在新农合制度中,对经办机构、供方和需方三方主要利益相关者的各种利益影响,认为单一支付方式无法满足三方多层面的利益诉求,唯有采用混合支付方式的形式,融合各支付方式的优点,才能平衡三方利益,维持新农合的制度均衡,促进新农合制度的可持续发展。通过理论分析,提出将按项目付费、按病种定额付费和总额预付制相融合的混合支付方式,是目前适合新型农村合作医疗的利益均衡支付方式。然而,这种支付方式与实际应用之间还有一定距离,还需要理论和操作上若干研究支持。     

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。     

典型国家DRG体系下新技术支付政策分析及启示

在我国深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革的背景下,设计DRG体系下适宜的新技术支付政策以及纳入DRG体系,是避免改革对技术创新产生负面影响的重要手段,也是DRG付费改革设计时需考虑的重要因素。文章在深入探讨技术创新与DRG支付体系关系的基础上,选取美国和德国作为典型国家,比较分析两国新技术支付政策的设计亮点,以及纳入DRG体系的流程,结合我国新技术支付的现状,提出新技术选择、额外支付范围、短期支付和纳入DRG支付体系等方面的政策建议。     

我国中央财政卫生转移支付方式探讨

中央财政对地方财政的转移支付方式包括无条件转移支付(一般性转移支付)和有条件转移支付(专项转移支付)两种。没有设立一般性卫生转移支付和卫生专项转移支付资金数量过大,且缺乏有效的监督管理,是目前我国中央财政卫生转移支付方式上存在的主要问题。要解决这些问题,需尽快完善我国转移支付的法制建设,提高一般性转移支付在卫生转移支付中的比重,并且加强对卫生专项转移支付的管理。     

黑龙江省新型农村合作医疗试点县补偿方式调查研究

目的:研究不同的补偿方式对农民自愿参加新型农村合作医疗的影响。方法:对按比例支付的补偿方式和单病种定额支付的补偿方式进行比较分析。结果:显示2种补偿方式各具特色,也均具有局限性。结论:应建立一种易于被广大参加新型农村合作医疗农民(以下简称参合农民)接受的,以单病种定额支付为主体的混合型补偿方式。     

对医保定点医疗机构支付方式改革的思考

医保对定点医疗机构支付方式改革势在必行,应由传统的被动支付向管理型支付方向发展。在需方对医疗机构支付方式上．应确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例,同时组合应用多种支付方式：在医保对医疗机构支付方式上,应由后付制转向预付制、由单一的支付方式转向混合型支付方式。支付方式改革要辅之以加强对医疗机构的监管、加快卫生信息化建设、建立医保谈判机制和注重配套政策支撑等。     

基于质量角度的支付方式改革效果及方法学探讨

探讨支付方式改革的效果多集中于对医疗费用控制的分析,评价其对医疗质量影响机制的研究缺乏。本研究以医疗质量为切入点,从方法学和结果两方面综述探讨支付方式对质量的效果研究,以此为新医改强调的新农合支付方式改革提供现实依据和方法学支持。     

The dynamic of the outpatient prospective payment system within the hospital setting

Medicare payment has always been based largely on reasonable cost-based related for outpatient services except for certain other services that are paid according to a fee schedule developed by Medicare. August 1, 2000, marked the end of an era. Hospital providers will no longer be reimbursed based on reasonable cost but payment will be based on ambulatory payment classification (APC). APC is really a type of fee schedule following the diagnosis-related group concept but limits payment for hospital outpatient services for Medicare recipients. The complexities of this new payment methodology and the potential shortfall require an integrated disciplinary approach.     

Effects of Medicare payment reform: Evidence from the home health interim and prospective payment systems

Medicare continues to implement payment reforms that shift reimbursement from fee-for-service toward episode-based payment, affecting average and marginal payment. We contrast the effects of two reforms for home health agencies. The home health interim payment system in 1997 lowered both types of payment; our conceptual model predicts a decline in the likelihood of use and costs, both of which we find. The home health prospective payment system in 2000 raised average but lowered marginal payment with theoretically ambiguous effects; we find a modest increase in use and costs. We find little substantive effect of either policy on readmissions or mortality.     

DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合研究

在DIP的政策框架范围内,探索DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合模式,分析各模式对医共体服务行为影响。本研究应用博弈论从政府和医共体、医共体和医疗机构双层经济激励结构,即外部支付方式和内部分配模式两个层面,构建医共体打包付费三个组合模式下的博弈模型。研究发现,当DIP支付方式既用于外部支付,又用于内部分配时,扩大服务量为最优策略,容易导致医共体内外竞争;当只用于外部支付,不用于内部分配,仍持续对外进行服务扩张,内部分配制度的设计空间不足;当不用于外部支付,只用于内部分配时,有助于通过按人头总额付费削弱医共体对外的无序竞争,同时通过DIP支付规则,应用区域内不同点值规范医疗机构恶意扩大服务量的不合理行为。