粘贴式长期医嘱执行单的使用

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施，对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样，在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来，显得极为重要。     

粘贴式长期医嘱执行单的使用

20 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施 ,对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样 ,在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来 ,显得极为重要。医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令[1 ] ,是护士对就诊者实行治疗措施的重要依据。医嘱单作为医疗文书归档保存 ,而护士在具体执行时如何保留原始证据的问题值得探讨。作为护理管理者应如何顺应时势 ,明确医疗应诉中的法定身份 ,狠抓医嘱执行中原始的证据材料完…     

提高护理文书质量防范护理纠纷

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件纳入到病人有权复印或复制的客观资料范畴内。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,也就是“举证责任倒置”,护理文件作为病历的一部分,是医疗诉讼中重要的证据之一,是处理医疗事故的重要的法律文件。但目前护理文件书写并未引起全体护士的足够重视,存在着许多潜在的法律问题,成为护理纠纷的潜在隐患。1护理文件书写…     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印[1].因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究.     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从 2002年 9月 1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录, 《医疗事故处理条例》中规定所有的护理文件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整, 以及保存的完好性, 是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高, 医疗纠纷日渐上升, 故护理记录的真实、客观、完整, 对保护护士及病人的合法权益就显…     

新时期对护理文件书写的重新认识

随着医疗纠纷举证责任倒置和新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的正式实施 ,医患双方法律意识和维权意识日渐增强 ,医疗纠纷案件也日益增多。在医疗纠纷案件中 ,医疗病案记录是重要的法律依据 ,而作为真实反映护理病人全过程的护理文件是其中的重要组成部分 ,是病人有权利复印的客观病历资料 ,其法律重要性逐渐显现出来 ,因此 ,新的形势促使我们重新认识护理文件如何规范书写 ,以保护医患双方的权益。1　转变观念 ,在护理文件书写中树立法律意识和维权意识护理文件包括体温单的填写 ,医嘱单执行记录和护理记录单等 ,书写必须做到…     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

一般患者护理记录书写的探讨

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)明确指出：患者有权复印复制护理记录。因此，护理记录书写得如何不仅反映了护理质量的好坏，也是为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。我院从1998年6月开始在整体护理模式病房书写护理病历，其中包括一般患者护理记录，     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

一般患者护理记录存在的问题分析与对策

2002年9月实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)中规定,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,患者有权复印护理记录,进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提交的客观材料之一,《规范》规定护理记录是病历     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》     

新形势下护理文件记录与改进初探

随着《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及《医疗病历书写规范(试行)》(以下简称《规范》)的颁布、举证倒置的实施.改进传统的护理文件记录.补充完善既符合法规要求,又体现整体护理的护理病历,是值得研究的一个重要课题。1 资料与方法1.1 依据《条例》及《规范》的要求,我院对原有的体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、交班报告及整体护理病历,从格式到内容上进行全面的对比分析、综合评价,经过筛选、改进、补充完善,制订出既符合法规要求,又体现整体护理的8种记录表格。     

480例住院产妇健康教育需求调查分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情的演变，是护理质量控制的重要部分。根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，     

建立医嘱执行单规范护理行为

2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等法律法规文件,对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”,使医护工作者感到了前所未有的责任和压力。所谓举证责任倒置是指举证方如果不能证明自己无过错,法院就可以推定其存在过错。在临床护理工作中如果各项护理工作不够完善,易导致护理纠纷和差错。为了更好地保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,我院根据安徽省卫生厅编写的“医疗护理文书书写规范”的要求,自2004年10月1日起,在临床上应用了医嘱执行单,并作为病历的一个组成部分,现介绍如下。     

规范护理行为完善护理记录

自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等相关配套文件发布实施以来,各级卫生行政部门、医疗机构的领导,以及广大护理人员,特别是护理管理者们,对进一步加强和规范病历书写要求重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。纷纷采取措施,对原有的规范进行修订,力求执行《条例》、《基本规范》不走样。 根据《条例》关于护理记录等作为病人可以复印、复制的病历资料的规定,《基本规范》对医嘱单、体温单、手术护理记录和护理记录的书写提出了明确要求。这些要求相对于传统的做法有不少修订,因而引起了护理界广泛关注。如何正确理解和具体实施《基本规范》中由护士书写的病历,成为了当前临床护理工作中共同关注的焦点和热点。为此,本期“特别策划”专栏刊发了卫生部医政司护理处原处长、卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀撰写的题为《规范护理行为 完善护理记录》一文,并介绍江苏、北京的做法和经验,供护理界同仁参考、借鉴。     

长期医嘱执行单——医疗纠纷举证的重要依据

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及其配套文件以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)实施以来,当医疗机构发生因医疗纠纷引起的诉讼案件时,司法机构均按《规定》第四条第(八)项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定,要求医疗机构提交证据。