220份护理记录质量的调查分析与对策

护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分：是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料,因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志。同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志．对医疗质量有着举足轻重的影响。现就我院2008年6～12月的出院病历进行随机抽样调查。发现护理记录存在一些共性问题．现将存在的问题及应对策略总结如下。     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

护理记录单中存在的问题与防范对策

随着社会的发展,国家的各项法律制度不断完善,人们运用法律维护自身权益的意识越来越强烈。而人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务也提出了更高的标准和要求。因此多种因素引发的医疗纠纷呈上升趋势,而在医疗纠纷过程中,作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理办法》中第十条规定:患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料。这些资料记录了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。现将我院护…     

护理记录中存在的法律责任问题及管理对策

护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时,也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。1护理记录中存在的的法律责任问题1．1忽略非操作性护理措施记录护士的记录只围绕医生医嘱的落实,主观资料多,忽视病人反映。危重病人记录不科学,忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性,缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据,     

如何提高护理文件书写质量

我院护理部随机抽取了2003年1月～2007年7月的1000份出院病历,分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外,为了使护理     

临床护理记录存在的问题及应对措施

新《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印如体温单、医嘱单、手术麻醉单、护理记录单(一般患者、危重患者)等均属护理记录的病历记录[1]。护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资     

掌握护理文书书写技巧减少医疗事故发生

随着人们法律意识的不断增强 ,特别是 2 0 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(以下简称条例 ) ,使医疗诉讼呈不断上升趋势。在《条例》规定的可复印的医疗文书中护理文书约占 1/3,包括体温单、医嘱单、护理记录单[1] 。特别是护理记录单是我们工作人员在为病人实施服务过程中的记录 ,也是进行技术鉴定的重要依据 ,更是医疗诉讼中的重要证据。法律诉讼中还规定了由医疗行为引发的诉讼 ,由医疗单位举证结果与医疗行为无关 ,即举证倒置 ,因此 ,医疗文书书写的准确与否就显得至关重要 ,在新的《病历书写基本规范》中 ,要求每一位病人都必…     

护理记录中存在的缺陷分析及对策思考

护理记录是指在病人人院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着人们法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗事故中有着很强的法律效力。2003年上半年，江苏省第四版《病历书写规范》出台，虽然对护理文件书写作出了明确的规定，但在实际操作中依然存在一些问题，应该引起广大护理人员的高度重视。     

关于《三测单》命名的商榷

目的为探讨三测单在临床实际监测的内容发挥护理作用。方法通过20年护理工作体会结合病历三测单回顾性分析护理内容。结果三测单记录患者的体温、脉搏、呼吸,它还监测并记录患者每日的血压、大小便次数、出入量及尿量,还有患者入院日期、住院天数,包括术后或产后天数。为临床护理诊疗提供可靠依据。结论因而认为：三测单不仅仅只测三个项目,三测单的名称也历史性沿用,与现代的医疗护理质量要求名不相符,值得商榷。能否称之为《基本生命体征护理单》或叫作《首页护理记录单》较为实际。此观点供护理同仁酝酿。     

产科护理记录存在的问题分析及防范措施

根据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有权复印病历资料中属于护理记录书写的病历资料,如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等。这些资料记载了患者治疗、护理的全过程。一旦发生医疗纠纷,医院必须举证责任倒置。产科作为医疗纠纷高发科室,应对护理记录的要求更细、更严格。     

护理记录中的法律问题及对策

护理记录是住院病历的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录,是护士在实施全面护理的过程中,对患者的生命体征、各项医嘱的执行、护理措施的落实情况和结果反映的记录。它反映了医院的护理管理水平、护理质量。尤为重要的是,在医疗事故实行举证责任倒置的今天,护理记录更是一个重要的法律依据,《医疗事故处理条例》规定：“患者有权复印或者复制其护理病历”。     

护理记录569例缺陷分析及对策

《医疗事故处理条例》(简称《条例》)第十条明确指出:“患者有权复印复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录,医院应提供复印或者复制服务。”这一重大举措使病案这一由医院长期垄断的内部资料,成为病人应享有的一种权力。护理文书作为患者病案中的重要组成部分,当发生医疗纠纷或医疗事故时,它与其它医疗文件一起,作为一种法律文件成为医     

书写整体护理病历技巧

我院从 1998年开展整体护理以来 ,对护理病历的书写进行了反复的探索和研究 ,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式 ,现介绍如下。1　书写整体护理病历的意义就目前住院病人病历分析 ,有医疗资料和护理资料 ,但这所谓的护理资料只是体温单 ,医嘱吩咐单 ,凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗 ?显而易见 ,不能。住院病人应有两份病历 ,即医疗病历和护理病历 ,才能反映出病人在住院期间的全部医疗护理情况。但长期以来 ,由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录 ,即使责任制护理的护理病历 ,也只…     

手术室护理病历的设计与应用

2002年8月16日卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,要求各级卫生部门遵照执行。在《病历规范》第三章“住院病历书写要求及内容”第十六条中,列举了“手术及手术护理记录单”。长期以来,护理人员只按照医生的口头医嘱执行护理操作,无完整的手术护理记录,不利于作出客观的医疗举证,为医疗纠分埋下了隐患。     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

提高手术护理记录质量对"举证责任倒置"的重要意义

在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中 ,病历是医患双方关注的焦点之一 ,是判定责任的重要依据 ,而手术护理记录单是病历中的重要组成部分 ,是记录病人进入手术室这个特殊治疗场所后的全部护理过程 ,是保证病人手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。而医疗事故处理条例第十条规定 :“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等 ,医院不得拒绝”[1] 。因此 ,保证手术护理记录客观、真实、完整 ,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写要求基本规范 (试行 )》中对手术护理记录单的界定内容 ,进一步完善 ,…     

我院精神科护理记录单的质量分析

精神科护理记录单是记录病人从住院到出院全过程治疗时重要医疗护理文件，为提高护士书写护理记录单的水平，随机抽查本院1996年1～12月精神科住院病历的护理记录单300份，就其书写质量分析如下。一、检查内容300份护理记录单均为精神科护理记录，一份完整的记录内容包括：新人院各项记录连续3天，特级护理的病人班班记录，一级护理的每周记录1次，病情有波动的随时记录，慢性病恢复期病情稳定者每月记录1次，患者请假回家也要给予记录，出院、转科病人及时记录。二、评定标准记录及时、真实、全面，坚持科学态度和实事求是的精神，内容真实…     

2519份出院病历体温单缺陷分析与干预对策

体温单是护理表格的重要组成部分，以护士填写为主，不仅记录体温、脉搏、呼吸而且还包括有关患者的其他情况：患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡时间；记录有关病情要点，如输入液量、各种排出量、各种引流量、血压、身高、体质量等项，以及记录患者在住院期间的一些特殊治疗。所以，体温单所记录的内容十分重要。本院护理质量控制小组为了能更好的督促临床护士及时、真实、规范、准确地记录体温单，提高其书写质量，发现问题及时反馈给临床科室，加以纠正，确保安全医疗，减少护患纠纷，对医院综合质量管理达标起到了监督作用。现将2519份出院病历中体温单存在问题加以分析，提出干预对策以便指导今后的工作。     

护理记录书写现状剖析与对策

2002年9月开始实施《医疗事故处理条例》，规定了护理记录纳入病历作为法律条文，病人有复印权，显示了护理记录需要有科学性、真实性、准确性。根据卫生部精神，河南省卫生厅下发了《病历书写基本规范》。针对我科两年来住院病人护理记录书写中存在的问题及原因进行剖析，发现有必要做进一步探讨，以提高护理质量。     

对248份出院病案中护理记录部分质量分析

出院病案护理记录部分包括体温单、医嘱单、特护记录单等。其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录．是临床实践的重要案卷。它记录了病员住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况，为医生诊断、治疗疾病及研究疾病的发展，提供可靠的依据。因此，护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量，也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关。我们根据《西藏自治区医疗文件书写规范》结合我院实际，制定了我院护理记录的评分标准，为提高护土护理记录书写水平，我们随机抽查了1994年我院五个病区的病案．共计248份，重…