电子病历运行实时监控的重要性与工作体会

电子病历的优势在于病历中各项内容字迹清楚、缩短医务人员书写病历时间,提高工作效率;但是,电子病历实施以来,亦发生未按时完成相关项目书写、拷贝内容采纳过多、错字错句未及时修正等弊病。对电子病历实时监控,能及时纠正病历缺陷,提高电子病历质量。     

提高住院病历及时归档率

1选题理由1)《病历书写基本规范》中要求,病历资料必须在住院病人出院后3天之内交病案室,病案管理人员应及时进行归档。2)2005年是医院管理年,提高住院病历及时归档率是医教科的管理目标。基于以上理由我们选择了"提高住院病历及时归档率"为我们QC小组的活动课题。     

门诊电子病历的应用

目的：通过对门诊医生工作站系统的改造,实现要素提醒、强制完成、费用预警、处方量控制、电子化记录、病历本打印等智能化功能,解决传统门诊病历书写存在的问题,提高门诊病历规范化水平。方法通过信息化手段实现结构化病历电子书写。结果提高门诊病历书写质量,减少医疗纠纷,加大门诊就诊效率。结论利用信息化手段,提高门诊病历书写规范化水平。     

归档病案中潜在性医疗纠纷问题调查分析

目的调查某综合性医院归档病案中潜在性医疗纠纷问题,即病历书写中缺漏病案资料现状.方法选择2002年7月至2003年6月共32881份出院归档病案,抽查质检8175份,抽查率为25％,质检出283份缺漏病案资料病历占质检总数3.46％.对这些缺漏病历进行分析研究.结果缺漏病案资料分别有缺医生签名确认(26.85％),告知同意书(21.55％),疾病诊断(18.02％),病情记录(14.13％),病史和描述"四诊"检查(6.36％),手术记录(4.94％),术前小结(4.59％),病理和重要检查报告单(2.12％),病历书写未完成(0.70％),缺出院记录(0.70％)等.结论加强法制教育，提高病历书写内涵质量,加强病案在形成中的质控工作,成立病区质控小组和加强病案终末质控工作,病案质检信息反馈,让院领导能及时了解病案质量情况,杜绝因病历书写产生隐患的源头.     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

品管圈在病历质量管理中的应用研究

目的:探讨品管圈活动对提高病历质量的效果。方法:成立品管圈活动组织,运用品管圈PDCA-SDCA方法,选定持续提高病历质量为活动主题,对活动前病历书写质量的现状和影响因素进行分析,制订相应的计划和整改措施并组织实施,对病历书写质量进行不定期检查,并采取有效的巩固措施和整改措施,实施病历质量持续改进。结果:病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%,消灭了丙级病历。结论:通过品管圈活动,进一步规范了病历书写,提高了病历质量,保障了医疗质量和医疗安全。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

住院部基于电子病历系统的传染病报告效果评价

目的 评价住院部基于电子病历系统的传染病报告系统的效果,为进一步改善该系统提供依据.方法 比较传染病报告系统使用前后医院传染病报告率、及时率、完整率和准确率.结果 传染病报告系统的使用,传染病的报告率提高了3.2％,及时率提高了3.8％,完整率提高了12.8％,准确率提高了16.2％.结论 住院部基于电子病历系统的传染病报告系统的使用,实现了住院部传染病报告的信息化管理,极大提高了传染病报告的完整性和准确性,减轻了医务人员的工作量,一定程度上提高了传染病报告的质量.     

病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量,这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来,由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息,故对病历书写的时限质量评价是不准确的,这成了病历质量控制一直难以解决     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

门诊病历质量评价指标设计与应用

目的提高门诊病历质量。方法在推行门诊电子病历的基础上,建立了门诊电子病历书写率、每份病历诊疗要素数量、无依据诊断的数量（比率）、优秀病历数量（比率）4个门诊病历质量评价指标,调取2015年5月、2016年5月的数据评价整改成效。结果门诊电子病历总书写率从26.17% 提高到99.74%,每份病历平均诊疗要素数量从1.92个提高到6.79个,无依据诊断的比率从74.94%下降到9.93%,优秀病历比率从2.41%提高到15.38%,上述差异均有统计学意义（P<0.01）。结论应用门诊病历质量评价指标,可有效提高门诊病历质量。     

电子病历归档系统的研究与设计

目的:为实现电子病历的即时归档、质控、共享和科研利用,研究与设计电子病历的归档系统。方法:针对医院纸质病历归档及其存在的问题,提出电子病历归档系统的设计方案。分析电子病历归档的内容及工作流程,阐述电子病历归档系统的架构、开发环境及系统功能。结果:应用电子病历归档系统,病历通过虚拟打印技术,快速将患者的病案资料从各系统中调出,以PDF格式集中存储。结论:采用电子病历归档系统,可以有效提高医院对电子病历的管理水平。     

品管圈对医院病案信息服务质量管理的影响

目的对品管圈在医院病案信息服务质量管理中的应用及效果进行研究。方法以该院2018年1-12月期间的病案信息服务质量管理情况为例,随机选取其中的280份病案资料,根据其管理时间不同分为两个组别,每组有病案资料140份。其中,观察组为实施品管圈管理时期,对照组为未实施品管圈管理时期,对两组病案资料中的病案首页信息上传报错率以及病案首页主要诊断错误率、病案复印服务不满意率进行统计对比。结果观察组病案首页信息上传报错率以及病案首页主要诊断错误率、病案复印服务不满意率分别为1(0.71%)、2(1.43%)、3(2.14%),对照组分别为15(10.71%)、18(12.86%)、22(15.71%),两组对比,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病案信息服务质量管理效果明显好于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论品管圈在医院病案信息服务质量管理中应用具有较好的效果,值得推广应用。     

基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果

目的探讨基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理中的应用效果。方法该院选择2018年3—9月,实施根因分析法管理前半年的5020份电子病案设置为对照组,研究组为实施根因分析法管理后半年的5020份病案。分析对照组病案首页问题,统计对照组所有超期未归档的原因,比较实施根因分析法管理前后,两组在病案的归档率情况。结果对照组病案超期未归档的原因中占比最大为:病理报告单延迟归档占比26.97%;因患者转科,科室病案信息不完善占比22.53%;检验报告单延迟归档占比14.43%。实施根因分析法管理后,研究组的普通的病案3 d归档率为(81.30%)明显高于对照组的病案3 d归档率(69.18%),差异有统计学意义(P<0.05)。研究组死亡病案7 d归档率明显高于对照组(93.33%vs 58.82%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于根因分析法管理措施对电子病案首页管理,可显著提高电子病案的回收率,降低电子病案的缺陷,显著提升电子病案首页的质量,值得使用及推广。     

3D打印导航模板辅助椎弓根螺钉在脊柱侧弯矫形术中的置钉效果

目的:探讨3D打印导航模板辅助椎弓根螺钉在脊柱侧弯矫形术中的置钉效果.方法:回顾性分析2018年1月至2020年6月间采用椎弓根螺钉置钉法治疗的39例脊柱侧弯患者的病例资料,其中采用3D打印导航模板辅助置钉(3D组)18例,常规徒手置钉方法置钉(徒手组)21例.记录并比较2组的置钉时间、置钉出血量、置钉透视次数、置钉等...     

住院医师病历书写规范程度调查

目的 了解住院医师病历书写的规范程度.方法 采用定量与定性分析结合的方法分组抽样调查住院医师病案文书的规范程度.结果 住院医师病历书写的可辨认率为82.55%,等级评价的优秀率为24.50%.高年资住院医师病历书写优秀率低于低年资住院医师;评价人有无医学背景知识对医师病历文书书写等级评价结果无显著性差异,而可辨认率存在显著性差异.结论 住院医师病历书写中确实存在不规范现象,病历文书的可正确辨认率有待提高.

Abstract：

Objective To study the standardization of medical records writing by residents in hospitals. Methods With both quantitative and qualitative analysis, medical records made by residents were sampled in groups to study their standardization. Results Recognition rate of such medical records was 82. 55%, and the excellence rate was 24. 50% in the grade evaluation. For senior residents, their rate of writing excellence falls below those of junior ones; whether the evaluators have medical background bears no significant difference for grade evaluation of medical records writing, yet a significant difference was found with the recognition rate. Conclusion Writing of medical records by residents is found with incompliance now and then, and the recognition rate ought to be improved.     

Reasons for delayed compliance with the childhood vaccination schedule and some failings of computerised vaccination registers

OBJECTIVE: To identify reasons for delay in completing the primary vaccination schedule. METHOD: Brisbane, Queensland, 1995. Telephone interviews of a random sample of parents whose children according to a computerised database were fully vaccinated (100 parents) and parents whose children had commenced but not completed vaccination (200 parents). RESULTS: The main reason for delaying vaccinations was medical advice to do so because of false contra-indications. The most significant factor in predicting timely vaccination, was the belief that giving vaccinations at the correct time was "very important", odds ratio 2.07 (95% CI 1.32-3.26). Eighty-six per cent of the children of interviewed parents from the group recorded as not fully vaccinated were in fact fully vaccinated. CONCLUSIONS: The most important predictors of vaccination behaviour are the advice provided by medical practitioners and parental beliefs. Computerised vaccination records can seriously underestimate vaccination rates. IMPLICATIONS: Vaccination providers and the public need accurate knowledge about both the need for timely vaccination and the real contraindications to vaccination. For a vaccination register to record vaccination status with accuracy, service providers need to be highly co-operative in completing and returning vaccination records, and central data entry needs to be comprehensive and accurate.     

北京大学口腔医院医疗质量检查结果分析

目的通过对我院2006～2008年医疗质量检查结果的分析,了解我院医疗质量管理中存在的问题,提出改进措施。方法回顾性分析2006～2008年医疗质量检查资料,内容包括门急诊医师病案书写情况、临床操作情况、住院病案的书写情况、医疗处方及X线片的质量等,系统了解我院医疗质量情况。结果近几年我院门急诊病案、住院病案的甲级病案率基本保持在95%以上,处方合格率在95%以上,X线片甲级率多维持在在60%以上,门急诊医师临床操作较规范,但有些共性问题未能及时解决。结论我院在医疗质量管理中,有些问题仍然存在,未能得到及时解决,需采取措施着手改进,使我院的医疗质量有进一步的提高。