护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

医院化疗相关护理不良事件的归因分析

目的：了解医院化疗相关护理不良事件发生环节,分析其原因,为化疗相关护理不良事件的预防和早发现、早处理、制定更为合理全面的化疗护理管理策略提供依据。方法对某两家三级甲等医院4年上报的化疗相关护理不良事件共40起进行回顾性归因分析。结果40起化疗相关护理不良事件出现最多的类别为给药错误,占27．50％;所有发生环节中,外周静脉化疗药物渗漏表现最为突出,占20．00％;查对不严是化疗相关护理不良事件发生的主要内因,占15．69％;患者的身体状况不佳为主要外因,占7．84％。同时,患者及家属的参与在很大程度上实现了不良事件的早发现。化疗相关护理不良事件发现阶段分布为化疗前10．00％,化疗中35．00％,化疗后55．00％。40起化疗相关护理不良事件中,护士发现占56．67％,患者及家属发现占43．33％。结论化疗相关护理不良事件的归因分析显示,护士的职业素质和医院的管理制度都有可待提高的空间,新型的、系统的化疗安全管理策略值得进一步研究。     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

125起护理不良事件归因分析与管理对策

目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、口服给药、肌内注射等给药相关的护理不良事件占64.8%。导致护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素,如查对不严、沟通不良、违规操作。多数护理不良事件发生在年轻护士群体,高危班次是夜班、中班和节假日。结论应积极创建医院安全文化,提高制度执行力;强化年轻护士安全知识培训;在重点时段优化人力配置,真正做到事前控制,以有效预防护理不良事件的发生。     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策

[目的]分析年轻护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生.[方法]对2009年—2011年上报的89起Ⅰ级以上不良事件进行归因分析.[结果]89起不良事件中,工作3年内护士发生比例大于80％,是发生不良事件的主要群体;护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够是导致护理不良事件的主要原因.[结论]应加强年轻护士安全意识培训,落实各项规章制度,加快提高护士的业务能力,积极有效地控制护理不良事件的发生,全面落实优质护理.     

护理不良事件的分析与改进

总结了2010年所有的护理不良事件的收集、统计、分析.经验共享后,护理不良事件逐渐减少.认为通过对护理不良事件的归纳与分析,找出改进的方法,减少了护理不良事件的发生.     

护理不良事件原因分析及管理对策

通过对护理不良事件进行分析,其发生原因主要归纳为：部分护理人员能力低、资历浅、执行力欠缺;医院在护理工作高峰时段、重点时段管理不到位、对高风险科室重视不够以及人力配置不足等。为此提出了护理管理对策,包括营造良好的医院安全文化氛围、构建有效的护理不良事件上报系统、掌握科学的护理不良事件分析方法、加强护理质量监控、改善护理人员配置及加强护理人员培训等。为创造安全和谐的医疗环境奠定基础。     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件管理的研究进展

文章综述了护理不良事件的定义、危害、后果及护理不良事件管理机构;国内外护理不良事件事件报告系统、报告流程和报告现状,为完善医疗机构护理不良事件上报管理提供参考。     

护理不良事件分析与防范对策

通过对我院不良事件的汇总分析,找出原因,提出相应的防范措施,让管理者明确管理防控的重点,有效减少甚至防止护理不良事件的发生。     

2014年护理不良事件汇总分析

目的：对42例护理不良事件发生的原因进行分析,为护理管理者提供有针对性的防范措施。方法分析本院2013年～2014年发生的护理不良事件的原因,分析比较不良事件的类型和发生班次、不同职称护士发生不良事件的发生率及不同职称护士在不同时间发生不良事件的发生率。结果护理不良事件的类型主要为：用药错误、治疗错误、意外事件;造成轻、中度损伤的占42．8％,重度损伤占2．4％;夜班、责任班、小班、主班出错率分别为50．0％、26．2％、16．7％、7．1％;不同职称的护士发生不良事件的发生率差异有统计学意义（ P＜0．05）。结论护理管理者应客观、全面地分析发生不良事件的原因,并提出相应的管理策略,制订有效的防范风险措施,进而避免类似事件的再次发生。     

32起护理不良事件原因分析与管理对策

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策.方法 对发生的护理不良事件进行回顾性分析.结果 查对方法不正确,未执行查对制度及口服给药原则导致的护理不良事件占首位.结论 必须强化制度的落实,重视细节管理,重新设定医嘱查对方法,更改排班模式,做好全方位的教育培训,给予护理人员更多的关爱才能真正预防护理不良事件的发生.     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

26例护理不良事件回顾性分析及护理对策

目的 分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免护理不良事件发生的对策。 方法回顾2011年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的26例不良事件,对不良事件发生原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析。 结果 发生不良事件的主要原因为评估和沟通能力不足;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在夜班。 结论 改善人力资源配置,加强护理人员相关培训,提高护理人员的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。改革护理人员的排班模式,实行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

335起护理不良事件分析及对策

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据.方法 回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究.结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒.②主要原因分别是评估不足和沟通不良.③护士资历与不良事件的发生有关.④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足.⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰.结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.科室改革护理人员的排班模式,按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.     

上海市三级甲等医院护理不良事件的调查

目的了解上海市三级甲等医院护理不良事件的现状,分析其深层次原因,以期为改进护理工作流程、管理机制提供现实参考。方法 2014年10月至2015年2月,采用分层随机整群抽样方法,选择上海市4个不同经济水平区的4所三级甲等医院,在内科、外科、专科中随机抽取一个科室的护士及护生,采用基于关键事件技术的开放性问卷进行调查。结果按照不良事件发生频率,从高到低依次为护理操作相关事件(28.80%)、患者身份识别错误(25.28%)、给药错误(23.74%)、意外伤害(14.01%)、非计划拔管(8.17%)。结论通过增加护理人力配置、优化护士弹性排班,加强对低年资护士和实习护生的专业培训,建立无惩罚环境、完善护理不良事件报告系统,从而减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件的扁平化管理

护理不良事件是指凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或病人识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。扁平化管理是指相对传统的分级负责、多层管理而采取的一种现代组织管理模式。它主要体现在减少中间管理层次,增大管理幅度,从组织结构形态上看呈扁平化模式,因而谓之"扁平化管理"[2]。卫生部     

181例护理不良事件的根本原因分析

医疗护理安全是衡量医院管理水平的重要标志,随着医疗法律制度的不断健全,病人的维权意识逐渐增强,如何规范护理行为、提高护理质量、确保护理安全是每位护理管理者面临的热点问题。根本原因分析法(RCA)最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件,RCA是一种系统分析工具,主要追溯系统中的失误,不针对个人,提倡建立"持续性质量改进"的团队文化。护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担