我国全民医保下的药品价格谈判机制研究

药品价格问题是当前医药卫生领域热议的焦点,也是此轮医改亟需改革的重要环节之一.本文从药品市场的特性出发,剖析了现阶段我国在全民医保体系下建立药品价格谈判机制的必要性,归纳总结了发达国家在药品价格管控及谈判机制运用方面的实践经验,提出了构建以医保为主导多部门统筹协调的药品价格谈判机制及相关政策建议.     

医保谈判机制待建

《中国医院院长》:建立医保与医院的谈判协商机制是否必要?当前北京市的进展如何? 张勇:已着手准备 到目前为止,北京市还没有大面积落实医保谈判协商机制,但没有落实并不意味着不考虑.其实,北京医保部门已酝酿许久,当前更倾向于参考上海模式,即实行基金分配谈判. 目前北京市纳入医保报销的药品有2700余种,诊疗项目有5000余个,足以满足医保患者需求.在此背景下,如何更有效地维持医保基金的平稳运行,是医保部门最为关心的问题.     

澳大利亚医保目录的药品准入谈判对我国的启示

该研究对澳大利亚医保目录的药品准入谈判的谈判主体?谈判过程?谈判结果进行详细介绍,并总结对我国的启示作用,即保持谈判主体的独立性;注重药物经济学评价和积极探索新型的价格谈判方法?     

我院医保高血压患者用药和医保拒付情况分析

目的了解我院医保高血压患者抗高血压药物使用情况和医保拒付情况。方法查阅本院综合内科2011年1~8月期间应用抗高血压药物的出院医保患者的北京市医疗保险结算清单68份,对高血压药物的用药品种,使用金额,使用甲、乙类药品,联合用药情况,使用高血压药品占本次住院药品比例等情况进行分析。查阅门诊医保拒付通报表,对其中高血压患者医保拒付情况进行分析,并提出减少医保拒付的对策。结果我院医保住院高血压患者抗高血压药物应用频次中,排名前3位的依次是钙离子拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。我院高血压药物销售金额前3位的为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。我院门诊医保高血压患者医保拒付原因依次是累计开药超量、申报数量有误、超医保支付范围的药品、超医保药品目录限制、单次开药超量。结论我院医保高血压患者使用抗高血压药物情况基本合理,但是门诊医保患者存在少数拒付情况,需加强医保监管。     

国家谈判药品门诊医保待遇现状、问题及完善措施

2017?2019年国家医保目录准入谈判有效缓解了高值创新药品的“看病贵”难题。但“重住院、轻门诊”医保现状使得谈判药品门诊实际报销水平较低，进而影响患者的健康福利。本文以97个谈判药品、337个统筹市为统计样本，实证分析门诊用药的医保报销情况，结果显示有40个品种在大部分统筹市（统筹市占比超过70%）的实际报销水平低于50%。进一步探究门诊待遇低的原因发现未纳入门诊特殊政策、或门诊特殊政策不完善是其主要原因。最后，本文基于国内各统筹市门诊补偿政策经验提出提高门诊保障待遇的建议与方案，认为各统筹市可通过实现门诊统筹、完善门诊特殊政策、探索创新支付等手段提高谈判药品门诊保障待遇，确保医保目录准入谈判结果落地工作的顺利实施。     

白蛋白紫杉醇临床应用及医保报销情况调查

目的:了解白蛋白紫杉醇(Nanoparticle Albumin Bound Paclitaxel, NAB-PTX)在医保患者中的临床使用以及报销情况,为NAB-PTX纳入医保支付后的报销管理提供参考。方法:结合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(简称：《药品目录》),分析研究单位2021年9月至2022年2月NAB-PTX医保患者的临床使用及医保报销数据。对患者特征、疾病分布、药品用量、医保报销情况等进行描述性统计分析。采用Mann-Whiney U检验比较乳腺恶性肿瘤患者中NAB-PTX是否纳入报销对患者费用负担的影响。结果:医保患者使用NAB-PTX人次排名前三的疾病为乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤。215人次符合医保支付条件,占使用总人次的7.19%。乳腺恶性肿瘤患者使用NAB-PTX排名前三的情况为乳腺癌术后辅助化疗、乳腺癌术前新辅助治疗、联合化疗失败的转移性乳腺癌。NAB-PTX纳入报销的患者自付费用与NAB-PTX未纳入报销的患者差异较大。结论:NAB-PTX在恶性肿瘤的治疗中应用广泛,2021年《药品目录》报销的覆盖范围有限,2022年《药品目录...     

医保谈判始手足下

“建立谈判机制,共促健康发展”圆桌会,是第七届医院院长年会上讨论最激烈的分会场之一。来自医保部门、医疗机构的嘉宾与相关专家一起,就当前医保与医疗机构在医保基金使用、管理,特别是风险分担上存在的分歧,进行了充分交流。会议结束后,很多嘉宾仍然意犹未尽。     

北京新版医保药品目录发布:新增药品476种

正今天,北京市人力资源和社会保障局发布《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版),对比旧版目录,新增医保药品476种,药品品种达2986种,适用于北京市全体城镇职工、城乡居民等参保人员。记者从人社局了解到,新版药品目录将于今年4月1日起实施,预计年均为参保人员减轻医药费负担超5亿元。新版医保药品目录纳入了国家新版医保药品目录内收载的药品和国家组织谈判的36种药品。与上一版医保药品目录相比,新版目录     

北京新版医保药品目录发布新增药品476种

正北京市人力资源和社会保障局发布《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版),对比旧版目录,新增医保药品476种,药品品种达2986种,适用于北京市全体城镇职工、城乡居民等参保人员。记者从人社局了解到,新版药品目录将于今年4月1日起实施,预计年均为参保人员减轻医药费负担超5亿元。新版医保药品目录纳入了国家新版医保药品目录内收载的药品和国家组织谈判的36种药品。     

门诊医保处方的抽样调查分析

目的 了解门诊医保处方的合理用药状况,探讨医保处方合理用药的措施.方法 随机抽取我院2008年1月到2008年10月的门诊医保处方每月100张,合计1000张,调查WHO推荐的合理用药国际指标.结果 处方指标中平均用药品种数为2.86种,处方均值53.58元,抗菌药物使用率49.5 %,针剂使用率19.5%,不合理用药35. 5%,医保药品目录使用率98.7%.结论 我院门诊医保处方用药品种数、针剂使用率、抗菌药物使用率偏高,需加强监管;存在不合理用药,诊治水平有待提高.     

医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示

随着医药卫生体制改革的整体推进,我国全民医保的目标初步实现。＂十二五＂期间,国家对医疗保险改革重点将由扩大范围转向提升质量,而医疗保险谈判机制的建立对于实现这一目标尤为重要。本文通过对我国医疗保险谈判现状的分析,对比了美国、德国及欧盟在医疗保险领域谈判的实践运用,对我国医疗保险谈判机制的构建提出政策建议。     

基本医疗保险服务协议的调查分析

目的:了解基本医疗保险管理的结构、社会医疗保险经办机构与定点医疗机构对《基本医疗保险服务协议书》实施中的意见,分析和探讨基本医疗保险的管理方式,提出研究建议。方法:对社会医疗保险经办机构和定点医疗机构进行问卷调查,结果用epidata3.0录入,SPSS15.0进行分析。结果:定点医疗机构均有准入制度,进行分级分类管理。医疗机构认为《基本医疗保险服务协议书》没有谈判机制,希望引进第三方进行谈判。《基本医疗保险服务协议书》没有明确的对社会医疗保险经办机构的约束、处罚条款。结论:社会医疗保险经办机构需要明确自身定位,与定点医疗机构沟通,共同制定相关指标,更好地维护参保人员的利益。     

现行医疗服务协议书谈判机制的完善

谈判机制作为医保管理中的一项重要手段,已不断扩大运用范围。新医改政策的提出,进一步发挥了医疗保障对医疗服务和药品费用的监督作用,同时促进了医疗保险谈判机制的建立。通过医保分会调集全国28个省市三甲医院与当地医疗保险管理中心签订的医疗服务协议书,运用深入访谈、描述性统计等方法从11个方面对条款情况进行分析总结,提出完善医疗服务协议书谈判机制的建议。研究表明,有效的医疗服务协议书应在医疗机构和医保管理部门互相监督的情况下制定,通过建立统一标准的协议书格式,并完善考核、评价体系和标准,明确双方义务,维护双方权益。政府应作为第三方介入医保拒付争议的协调,还应充分运用协会的力量,保障医疗机构在协议中的权利。     

基本医疗保险服务协议存在的问题及政策建议

我国社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议在签订和实施过程中存在一些问题,笔者主要针对签订协议的双方地位、性质、纠纷解决的途径、社会保险经办机构对医疗机构的惩罚性及拒付医保费用等问题,进行了认真的研究分析和法律关系的梳理,并综合提出了通过立法明确社保经办机构的性质,建立医疗服务协议协商机制、医保纠纷诉讼和救济途径等方面的政策法律建议,以供相关行政部门决策参考。     

基本医疗保险服务协议的法律问题研究

重点对目前我国基本医疗保险服务协议的法律性质、当事人的法律地位、行政优益权和协议订立的目的及相关法律关系进行了认真分析和深入的探讨,力求为建立经济、公平、有效的医疗服务协议协商机制和医保纠纷救济机制提供相关依据。     

国家医保目录内外抗肿瘤类创新药物临床效果比较

目的 分析我国肿瘤领域药物近年上市数量及其适应证的基本情况,比较该领域内国家医保目录内外创新药物在临床效果表现上的差异。方法 收集整理2017年1月1日—2020年8月31日间我国创新药物市场中上市的肿瘤领域创新药物清单,分析各年度上市数量、种类、适应证的变化情况;检索Pubmed和Web of Science数据库中2017年至调研时影响因子较高的英文期刊,搜集发表的以安慰剂为对照的系统综述类文章;提取研究药物临床主要结果的合并效应量指标,采用Bucher法间接比较医保目录内外药物的合并效应量。结果 2017年1月1日—2020年8月31日肿瘤领域国内市场共上市52个创新药物,数量呈现明显增长态势,涵盖非小细胞肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等19个具体适应证。共检索到38个创新药物临床结果的合并效应量,其中医保目录内的有23个,医保目录外的有15个。间接比较结果显示医保目录内的盐酸安罗替尼胶囊、巴瑞替尼等在无进展生存期（progression-freesurvival,PFS）上的效果与该领域的目录外药物相比较差,且差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 肿瘤领域内创新药物竞争激烈,...     

我国现行医疗保险制度与解决看病贵关系分析

对我国城乡现行医疗保障制度与解决看病贵问题的关系进行分析。认为：医疗保障基金的结存率、付费机制与看病贵的问题密切相关，提出只有城乡医疗保险覆盖面的受益面与受益性协调发展，才能建立名副其实的全民医疗保障制度；适度降低我国城乡医保基金结存率，能够在提高资金使用率中化解看病贵的部分矛盾；改革城乡医疗保险付费机制，能够在提高卫生资源有效使用率中缓解看病贵问题。     

医保定点医疗机构要做好医保支出管理工作

随着医保面的扩大,暴露出医保支出管理方面的深层次问题。其实质反映了“医、患、保”三方责、权、利的关系,显现了医保管理上的某些缺失与不足。因此,有必要对医保制度运行中存在的难点问题进行分析探讨,提出有益的建议和措施,促进医疗保险事业有序健康运行。     

效率医保：医院医保的战略选择

以提高效率为主线，以实现合理价格、优质服务和较低成本为路径，制定医院医疗保险战略规划．围绕提高医院的医疗保险服务效率，改造流程，缩短平均住院日，既合规合理地控制了医疗费用增长，又确保了医疗质量，同时医院也获得了较好的收益，创造了一个医、患、保和谐发展的医疗保险服务环境。这是我们医院医疗保险管理工作初步走出，行将继续走下去的路子。     

“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围研究

阐述了"互联网+"医疗服务的内容和范围,分析了贵州省、四川省、江苏省、宁夏回族自治区等省份"互联网+"医疗服务项目的收费价格与医保报销政策现状,并对"互联网+"医疗服务的价格收费标准、医保报销范围、医保支付方式、质量安全监管等方面内容进行了研究探讨。