提高护生护理病历书写质量的做法与体会

目的:培养护生护理病历采集和书写技能,提高护生培养质量。方法:强化护生学习动机,开展案例教学,病历书写竞赛等教学活动,加强护生护理病史采集和病历书写培训。结果:与传统带教模式下护生病史采集与病历书写成绩、临床思维能力考试成绩对比,差异有统计学意义(P<0.001)。结论:多样化病史采集和病历书写培训以及强化护生主动学习动机,可有效提高护生护理病史采集和病历书写质量。     

全过程控制方法在护理病历书写质量管理中的应用

目的探讨全过程控制方法在病历书写质量管理中的应用效果。方法选取普外科病房120例患者的护理病历作为研究对象,随机分为研究组与对照组各60例。研究组与对照组按病人护理病历书写内容及评价标准打分,并评出护理病历等级;同时研究组实施全过程质量控制干预措施,包括制定计划流程、护理人员培训、病历书写实施、质量过程监控四个方面。结果研究组在采取全过程控制方法后,得分显著高于对照组（P〈0．001）,且等级评定经统计学分析,研究组显著高于对照组（P〈0．001）。结论全过程控制方法能够显著提高病历书写的质量。     

提高护生护理文书书写质量的效果评价

目的探讨如何提高扩生书写护理文书的质量。方法选择2001级、2003级高职护生进行护理文书的考评，其中2001级设为对照组，采用传统的教学方法；2003级设为实验组，采用新的教学方法，即在教学上对教师进行培训并对扩生进行提高书写技能的训练。结果2003级高职护生护理文书的考评成绩高于2001级高职护生（P〈0．01）。结论提高了护生书写护理文书的质量。培养了护生的职业基本素质和客观性思维。强化了护生的法律意识和风险意识，提高了护生工作的自律性和慎独精神。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

护生护理病历书写存在问题分析与对策

护理病历是医疗文件的组成部分,也是医疗举证的重要资料.近年来,我院将护生护理病历书写成绩列入实习考核指标,大大提高了护生的护理病历书写能力.现将2002届和2003届我院毕业实习护生书写的护理病历进行分析,为教学、科研提供必要资料,促进教学相长.     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。     

护生护理病历书写水平偏低原因分析与对策

护理病历是医疗文件组成部分，它是医疗举证的重要资料。近年来，我院将护生护理病历书写成绩列入实习考核指标，提高了护生的护理病历书写能力。现将2002届和2003届我院毕业实习护生的护理病历进行分析，为教学、科研提供必要资料，促进教学相长。     

应用康复护理理论带教护生临床实践

目的通过分析应用康复护理学知识在临床护理实践过程中的效果,寻求最有效的方式,提高护生的综合实践能力。方法将2011年1月至2012年8月来科实习的96名护生按实习时问先后分为传统护理带教组与康复护理带教组,各48名,分别进行临床带教,对两组护生在出科前的护理查房进行护理质量评估,考核康复护理理论联系实践的能力及护理病历的书写。结果康复护理带教组护生康复训练指导、护理评估、护理诊断、沟通协调、人文关怀、操作技能和护理病历等方面得分均显著高于传统护理带教组（P〈0．01）。结论应用康复护理理论带教护生,可有效提高护生的临床实习质量,提升护生的自我价值感,值得进一步研究和推广。     

提高护生护理病历书写能力的探讨

目的：探讨实习护士护理病历书写较差的原因，提高护生护理病历书写的能力。方法：发放自制的护生护理书写较差的原因调查表，对我院30名护生进行问卷调查。结果：护生对护理书写认识不够，带教不够，学习资料欠缺。结论：应提高护生对护理书写的重视，将护理书写纳入考核内容，加强书写的临床带教。     

浅谈如何指导实习护生书写护理病历

为了更好地使实习护生适应整体护理工作的开展,培养成为实用型的护理人员,通过教育培训、临床实施,使实习护生逐步进入整体护理角色,这就要求带教老师指导实习护生学会书写护理病历。现谈谈本人具体做法。     

实习护生护理操作中手卫生认知状况的调查分析与对策

目的：了解医院实习护士在护理操作中对手卫生的认知情况,为做好实习护士在护理操作中的手卫生培训工作提供依据。方法：采用自制问卷,对2011年7月至2012年5月在院实习的110名临床实习护生进行护理操作项目中手卫生认知情况的调查分析。结果：实习护生的学历对手卫生的知识获取途径（P〈0．01）及手卫生掌握的有效途径（P〈0．05）认识有统计学意义。实习护生对手卫生认知存在片面性,对一般性护理操作的洗手依从性较差。结论：应重视实习护生在各项护理操作中的手卫生认知及执行情况,规范实习期间的手卫生培训工作,严格临床实习带教,提高实习护生对手卫生认识和在执行护理操作中洗手的依从性。     

合作学习在护理教学查房中的应用效果分析

[目的]比较护理教学查房中合作性学习与老师主导教学的教学效果。[方法]将第一批进入内科系统共10个病区实习的护生70人（大专以上学历）作为合作学习组（观察组）,轮转进入的护生76人（大专以上学历）作为对照组,观察组采用合作性学习进行护理教学查房,对照组采用老师主导的教学查房模式教学。比较两组护理专科基础理论、操作考试成绩和护理病历书写质量,并对学生的学习态度和能力进行评价。[结果]观察组出科理论、操作考试成绩和护理病历书写质量显著优于对照组（均P〈0.01）;两组的学习态度无统计学差异（P〉0.05）,而观察组护生的学习能力与对照组比较有显著性差异（P〈0.01）。[结论]合作性学习的护理教学查房较老师主导的护理查房教学有利于提高学生的学习能力和发现问题、解决问题的能力。     

病历书写对培养医学生临床综合能力的作用研究

目的：研究病历书写对培养医学生临床综合能力的作用。方法：对比传统的大病例书写和实时全病程病历书写对实习生出科考核成绩的影响。结果：在实时全病程病历书写组学生的出科考核成绩中,采集病史、临床操作、实验室检查分析、诊断与鉴别诊断、药物治疗、病情分析的得分明显高于对照组（P〈0．05或P〈0．01）。结论：加强实习生实时全病程病历书写训练,有利于提高医学生的临床综合能力。     

角色扮演在护理病史采集与病历书写教学中的应用

目的探讨角色扮演法在护理病史采集与病历书写教学过程中的应用效果。方法采取整群抽样的方法,选择北京大学护理学院2007级护理专业189名专科生为研究对象,采用角色扮演法进行健康评估课程学习,课后进行问卷调查,并对角色扮演展示课前后学生书写的护理病历的成绩进行比较。结果对于角色扮演展示课,77.2％的学生表示感兴趣;65.1％的学生认为收获大。学生在角色扮演展示课后书写的护理病历总分及各部分得分均高于课前的得分。经过秩和检验显示,除了日常生活型态方面的差异无统计学意义（P〉0.05）外,其余各项的差异均有统计学意义（P〈0.01）。结论在护理病史采集与病历书写过程中应用角色扮演法,有助于培养学生的学习兴趣及提高其护理病历的采集与书写能力。     

护理查房对提高实习护生临床实践能力的调查

目的：探讨临床中护理教学查房对提高实习护生实践能力的情况。方法：选取2009年7月至2010年4月在沈阳医学院奉天医院实习的本科护生60人及大专实习护生60人,对本科实习护生进行护理查房的培训,培训内容为如何进行临床护理教学查房,而对大专生不进行护理查房的培训,通过发放问卷调查实习护生实习期间临床综合能力的提高情况。结果：实习前本科生与大专生（t=1.296,P〉0.05）的在校成绩无统计学意义;实习结束后本科生成绩得分高于大专生（t=3.232,P〈0.05）,在校成绩差别有统计学意义;与实习前比较,实习后本科生与大专生均有很大的提高（t=-3.378,P〈0.05;t=-5.745,P〈0.05）。在所调查的5个问题分别反映了实习护生临床综合能力的5个方面,其中4个方面问题的调查结果体现了实习护生的临床综合能力均有提高,但本科生更为显著,有1个方面认为学生有待加强,再者由于护生的知识及能力有限,护理查房的实施仍存在一定的局限性。结论：护理查房的实施提高了护生理论联系实际的能力,提高了护生组织临床护理教学工作的能力,巩固了专科理论知识和基础操作技能,强化了护生以人为本的护理教学理念,强化了护生以患者为中心的护理理念,但护生缺乏对文献检索的能力。     

追踪方法学在实习医师病历书写培训中的应用

目的：探讨追踪方法学对实习医师病历书写培训的效果。方法将2012年7月接受病历书写培训的实习医师50名设为对照组,采用传统培训方法,即在实习医师的岗前培训期间开展病历书写培训。将2013年7月接受病历书写培训的实习医师58名设为调查组,采用追踪方法学培训,即在实习医师的岗前培训前开展病历书写问卷调查,然后根据调查情况有针对性地开展病历书写培训。培训结束后,再次采用基于卫生部《病历书写基本规范》的问卷对2组实习医师进行调查。数据采用Excel软件录入整理,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料行χ2检验。结果培训后病历书写相关知识调查考核中,调查组对病历书写的基本要求、基本原则、病史采集、病历书写记录的时限、实习医师需掌握病历书写的内容、需要患者签署的医疗文书等问题回答的正确率与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论追踪方法学在实习医师病历书写培训中效果明显,值得在临床教学中推广应用。     

高等护校护理学基础阶段性学习方法应用在临床实习中的效果评价

目的：观察高等护校护生护理学基础阶段性学习模式教学方法在临床实习中应用的效果。方法：选择2011年护理本科院校本科护生9名为实验组（已接受护理学基础阶段性教学方法培训）,与2011年大专护校护生27名为对照组（未接受护理学基础阶段性教学方法培训）。将两组护生等比例分配到骨科、普外科、内科;同时将两组又分配到每个科室的两个责任组;有带教老师（主管护理师职称）根据实验项目：技能操作、资料收集及病历书写、沟通交流能力、评判性思维、职业情感、知识提问、进行考察、考核。结果：实验组在技能操作、资料收集及护理病历书写、沟通交流能力、评判性思维、职业情感、知识提问分值均高于对照组,两组比较具有统计学意义（P〈0．01）。结论：高等护校护理学基础阶段性学习方法模式的应用在临床实习中的效果显著,为临床实习奠定了基础,是高等护校启动教育部教改计划派生出的有效、成功模式。     

目标管理机制在带教护生护理病历书写中的应用

整体护理教学中,护理病历的书写是难点,也是中护学生从理论到实践的一个转折过程。我院自 1998年开始对中护实习生实行了整体护理带教。从我科运用目标管理机制对 98、 99级学员进行的实践教学结果看,学员的护理病历的书写优良率达到 85.72％,合格率 100％,收到了较好的效果。现介绍如下： 1 目标的制定与分解 以实习学员为核心,根据护理部的要求在实习 5周内每人必须完成 1份完整的护理病历,护士长、带教组长及带教教员与实习学员一道共同参与制定总目标及分段培训计划。 1.1 总目标 实习 5周内应用 P、 I、 O形式完成一份完整…     

基层医院护理文件书写水平质量偏低的原因分析及对策

目的:全方位提高护理队伍的业务素质,提高护理文件书写水平及质量,降低不合格病历百分率。方法:对在职、新分配、新招聘护士及实习护生共计166人进行护理文件书写相关知识考核及问卷调查,分析原因,根据其原因采取相应的措施。结果:经过实施及跟踪观察,强化护理文件书写质量,使护理文件书写水平及质量有很大的提高。结论:通过实施相应对策,降低了不合格病历的百分率,使不合格病历百分率<5%。