Das Jo-1-Syndrom und seine klinischen Manifestationen

Zusammenfassung   Namensgebend für das Jo-1-Syndrom sind Autoantikörper gegen das Jo-1-Antigen, die bei diesem Krankheitsbild im Serum der betroffenen Patienten nachgewiesen werden. Der Name Jo-1 leitet sich von dem ersten Patienten (John P.) ab, bei dem diese Antikörper gefunden wurden. Dieser Patient litt an einer Polymyositis und fibrosierenden Alveolitis. Das Jo-1-Antigen ist identisch mit der Histidyl-Transfer-RNA-Synthetase im Zytosol. Das Jo-1-Syndrom gehört zu einer Familie von Autoimmunerkrankungen, die als Anti-Synthetase- Syndrome bezeichnet werden. Diese Syndrome haben gemeinsam, dass jeweils Autoantikörper gegen unterschiedliche Aminosäure-Transfer-RNASynthetasen nachweisbar sind. Klinisch handelt es sich beim Jo-1-Syndrom um eine Sonderform der Poly- bzw. Dermatomyositis von bisher ungeklärter Ätiologie. Neben einer Muskelbeteiligung kommt es charakteristischerweise zu einer interstitiellen Lungenbeteiligung, die auch prognostisch das Krankheitsbild bestimmt. Zusätzlich können klinisch eine Polyarthritis und weitere Symptome bestehen, die dem klinischen Bild anderer Kollagenosen ähneln. Ebenso wie die Polymyositis und Dermatomyositis kann sich das Jo-1-Syndrom in sog. Myositis-Overlap-Syndromen präsentieren. Zu dieser Diagnose führt ein Symptomenkomplex, der die klare Zuordnung zu einer einzelnen Erkrankung nicht möglich macht. Häufig werden in solchen Fällen U1-RNP-Antikörper nachgewiesen. Therapeutisch spricht das Jo-1-Syndrom auf die Gabe von Kortikosteroiden und—falls notwendig—Azathioprin, Methotrexat und Cyclophosphamid an. Eine Kurzbeschreibung von zwei klinischen Fällen stellt das Krankheitsbild anschaulich dar.     

Die Bedeutung entzündlicher Myopathien für die Praxis

Zusammenfassung Entzündliche Myopathien sind aufzugliedern in 2 Hauptgruppen: erregerbedingte (durch Bakterien, Viren, Parasiten, Protozoen) und immunogene Myositiden. Unter letzteren sind zu nennen: Dermatomyositis (DM), Myositiden im Rahmen immunogener Systemerkrankungen (sog. Overlapsyndrome), Einschlusskörpermyositis (IBM), und idiopathische Polymyositis (PM). Muskelschwäche und Atrophie sind führende Symptome aller immunogenen Myositiden.Als 3. Symptom finden sich Muskelschmerzen, besonders bei akuten Myositiden. Am Anfang der Diagnostik stehen die Elektronenmyographie sowie die gängigen Laboruntersuchungen. Myositisassoziierte Autoantikörper finden sich v. a. bei akuten Verlaufsformen. Kernspintomographie ist insbesondere bei (primär) chronischen Manifestationen indiziert. Goldstandard für die definitive Einordnung ist die Muskelbiopsie. Die Therapie der DM/PM besteht in Glukokortikoiden, meist in Kombination mit einem Immunsuppressivum. Intravenöse Immunglobuline sind bei der IBM die gegenwärtig einzig mögliche Therapieform.     

Das Antiphospholipidsyndrom Pathogenese, molekulare Grundlagen und klinische Aspekte

Zusammenfassung Hintergrund: Das Antiphospholipidsyndrom wurde erstmals 1983 von Graham Huges als eigenständiges Krankheitsbild mit der typischen klinischen Symptomatik von Thrombosen, Thrombozytopenien sowie wiederholten Aborten beschrieben. Im Folgenden wurde vielfach nachgewiesen, dass das Auftreten von thrombotischen Ereignissen im Antiphospholipidsyndrom eindeutig mit erhö,hten Antiphospholipidantikörpern (APA) korreliert. Diese Autoantikörper stellen eine äußerst heterogene Gruppe von Autoantikörpern dar, man findet multiple Spezifitäten gegen überwiegend anionische Phospholipide, wobei Cardiolipin der wichtigste Vertreter ist. Häufig werden auch Kreuzreaktionen beobachtet. Darüber hinaus werden Proteinkofaktoren beschrieben, die zur effizienten Bindung der Antikörper an das Phospholipid benötigt werden, aber auch selbst Antigen sein können. Pathogenese: Obwohl aus zahlreichen Tiermodellen hervorgeht, dass die Antikörper mit hoher Wahrscheinlichkeit ursächlich an der Pathogenese dieser Erkrankung beteiligt sind, sind die exakten zugrunde liegenden Mechanismen nicht genau aufgeklärt. Aus verschiedenen In-vitro-Versuchen mit poly- und monoklonalen Antiphospholipidantikörpern ergeben sich jedoch stichhaltige Hinweise, dass Antiphospholipidantikörper in alle Bereiche der Hämostase eingreifen können. So wurden zum einen ein Einfluss auf die plasmatische Gerinnung sowie antithrombotische und fibrinolytische Mechanismen gezeigt, zum anderen auch prothrombotische Effekte der Antikörper auf die an der Gerinnung beteiligten Zelltypen, vor allem Thrombozyten und Endothelzellen. Therapieansätze: Die Therapie des Antiphospholipidsyndroms beschränkt sich heute überwiegend auf die Vermeidung weiterer Thrombosen durch eine permanente Antikoagulation. Obwohl nach Literaturdaten 30-50% der Patienten mit mittleren bis hohen Antiphospholipidantikörpertitern das klinische Bild eines Antiphospholipidsyndroms entwickeln, ist noch völlig ungeklärt, ob die prophylaktische Antikoagulation bei solchen Patienten sinnvoll ist. Prospektive klinische Studien zur Klärung dieser Frage sind unbedingt erforderlich. Die Therapie der nicht thrombotischen Manifestationen des Antiphospholipidsyndroms ist bisher kaum standardisiert. In der Geburtshilfe wird therapeutisch mit Asprin, Heparin und Steroiden interveniert. Kontrollierte Studien sind auch hier auf kleine Patientenzahlen beschränkt und deshalb von eingeschränkter Aussagekraft. Abstract Background: In 1983 the antiphospholipid syndrome was first described as an independent clinical entity by Graham Huges and characterized by thrombosis, thrombocytopenia and recurrent fetal losses. In the following years evidence accumulated from various studies that the thrombotic events in the antiphospholipid syndrome correlate with elevated serum titers of antiphospholipid antibodies. These autoantibodies represent a very heterogeneous group as multiple specificities against various negatively charged phospholipids are found. Most commonly described are antibodies against cardiolipin, but also cross-reactivities between the different phospholipids are observed. Moreover, efficient binding of antiphospholipid antibodies against a phospholipid requires the presence of certain protein-cofactors which on the other hand can be antigens themselves. Pathogenesis: Although numerous animal models strongly indicate that antiphospholipid antibodies play a causal role in the pathogenesis of the disease, the exact pathogenetic mechanisms are still to be elucidated. There is accumulating evidence from in vitro studies with poly- and monoclonal antiphospholipid antibodies that these autoantibodies are able to interfere with all aspects of the hemostatic balance. Influences of antiphospholipid antibodies on plasmatic processes of the coagulation cascade as well as antithrombotic and fibrinolytic mechanisms are described. Furthermore, antiphospholipid antibodies are able to exert prothrombotic effects on cells participating in hemostasis, mainly platelets and endothelial cells. Therapeutic Approaches: Therapeutic approaches to the antiphospholipid syndrome today are mainly restricted to the prevention of further thrombosis by permanent anticoagulation. Although 30-50% of all patients, according to the literature, with moderately to highly elevated antiphospholipid antibody titers develop the clinical symptoms of the syndrome, there are only few studies investigating the benefits of a prophylactic anticoagulation of the affected patients. There is an urgent need for prospective clinical studies to clarify this question. Therapy of nonthrombotic manifestations of the antiphospholipid syndrome are scarcely standardized. In obsterics, treatment with aspirin, heparin and steroids is the main approach. Here also controlled studies are restricted to small numbers of patients and are therefore of limited validity.     

Nachweis der Wirksamkeit einer "modifizierten" Atlas-Impuls-Therapie nach Arlen

Zusammenfassung Von Arlen wurde zur Überprüfung der wirksam durchgeführten Atlas-Impuls-Therapie die Metamerdiagnostik gefordert. Sehr effektiv und in Zahlen fassbar ist diese Überprüfung auch mit dem Priener-Abduktions-Test (PAT; Hüftabduktionstest von Patrick-Kubis in der Modifikation von Marx) sowie bei Schwindelpatienten mit der dynamischen Kraniokorpographie (CCG; dem Unterberger-Tret-Versuch entsprechend). Mit diesen Untersuchungen können auch mögliche Modifikationen der Atlas-Impuls-Therapie in ihrer Effektivität beurteilt werden. Der Vergleich der Atlas-Impuls-Therapie mit einer placebobehandelten Gruppe dokumentiert eindeutig die Wirksamkeit der Impulstherapie. Vergleichbare Erfolge finden sich im PAT und in der CCG aber auch mit dem "occipital base release". Werden erst das Occipital base release und anschließend die Atlas-Impuls-Therapie durchgeführt, ist nochmals eine statistisch signifikante Verbesserung der Befunde zu erreichen. Dass die Normalisierung im PAT und in der CCG mit einer subjektiven Beschwerdebesserung des Patienten einhergeht, konnte in einer Follow-up-Studie nachgewiesen werden. Von 100 von uns mit der kombinierten Behandlung von Occipital base release und Atlas-Impuls-Therapie nach Arlen behandelten und retrospektiv befragten Patienten mit Schwindelbeschwerden gaben 82 an, dass eine vollständige oder zumindest weit gehende Beschwerdefreiheit für mindestens ein halbes Jahr erreicht worden war.     

Niacin—ein komplement?rer Therapieansatz zur Optimierung des Lipidprofils

Zusammenfassung Hintergrund:   Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass eine konsequente Behandlung von Risikofaktoren zu einer nachhaltigen Senkung der Mortalität und Morbidität von Patienten mit koronarer Herzerkrankung führt. In der Behandlung der Dyslipoproteinämie stellen Statine die Substanzgruppe dar, für die zurzeit die am besten gesicherte Datenlage hinsichtlich Effektivität und Sicherheit in der Primär- und Sekundärprävention besteht. Dennoch sind aus der Klinik Lipidkonstellationen bekannt, bei denen durch eine alleinige Statintherapie keine Optimierung der Parameter gelingt. Hierbei gestaltet sich insbesondere die Therapie von Patienten mit einem erniedrigten High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) und erhöhten Triglyzeridwerten schwierig, z. B. beim metabolischen Syndrom. Wirkung von Niacin:   Nikotinsäure, die auch unter der Bezeichnung Niacin bekannt ist, ist die am längsten bekannte Substanz, die in der Prävention der koronaren Herzerkrankung eingesetzt wird. Neben einer Senkung des Gesamt- und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins (LDL-C) besteht die Hauptwirkungen dieser Substanz in einer deutlichen Hebung des HDL-C sowie einer Senkung der Triglyzeride und des Lipoprotein (a). Da die ursprüngliche Darreichungsform, bei der es zu einer unverzögerten Freisetzung der Substanz kam, häufig mit einer Flush-Symptomatik verbunden war, ist der Einsatz zunächst eingestellt worden. Seit Mai dieses Jahres steht in Deutschland eine Darreichungsform zur Verfügung, extended release-(ER-)Niacin, bei der es zu einer verzögerten Freisetzung der Substanz kommt. Untersuchungen aus den USA, wo die Substanz seit 1997 zugelassen ist, haben gezeigt, dass die Inzidenz der Flush-Symptomatik bei unveränderter Wirkung auf den Lipidstoffwechsel deutlich niedriger ist. In klinischen Studien konnten unter einer Kombinationstherapie aus Niacin und Statinen nicht nur günstige Effekte auf das Lipidprofil, sondern auch eine Senkung der kardialen Ereignisse beobachtet werden. Dabei wurde die Therapie von den Patienten gut vertragen und zeichnete sich durch eine hohe Sicherheit aus. Schlussfolgerung:   Mit Niacin steht eine Substanz zur Verfügung, mit der eine effektive Steigerung des HDL-C und eine Senkung des Lipoprotein (a) erzielt werden können. Durch die ER-Darreichungsform ließ sich eine wesentliche Verbesserung der Verträglichkeit erreichen. In Kombination mit einem Statin stellt Niacin nicht nur einen effektiven komplementären Therapieansatz dar, sondern hat sich auch als sichere Therapieoption erwiesen.     

Patientensicherheit und Risikomanagement

Patientensicherheit, definiert als „Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen“, ist ein äußerst relevantes Problem: Nach internationalen Daten erleiden 5–10% der Krankenhauspatienten ein unerwünschtes Ereignis, das wiederum in knapp der Hälfte der Fälle auf einen Fehler zurückgeht und als Schaden anzusehen ist. Wichtig für das Verständnis ist der Begriff des Beinaheschadens, bei dem zwar eine Regelverletzung (Fehler) aufgetreten ist, aber kein unerwünschtes Ereignis die Folge war. Die häufigste Methode zur Erfassung unerwünschter Ereignisse ist die retrospektive Auswertung von Krankenakten, die unerwünschte Ereignisse bei 3–11% der aufgenommenen Patienten ergeben. Studien mit direkter Beobachtung kommen zu höheren Ergebnissen (17,7%). Nosokomiale Infektionen kommen bei 3–5% aller Patienten, arzneimittelbedingte unerwünschte Ereignisse bei 0,17–6,5% und auf Medizinprodukte zurückgehende Ereignisse bei bis zu 8% vor. Medikationsfehler (Verschreibung, Dosierung, Verteilung) sind bei ca. 50% der Arzneimittelgaben zu beobachten. Krankenhausaufnahmen sind eine häufige Folge von arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen (3,2–10,8% aller aufgenommenen Patienten), andere Folgen sind bleibende schwere Schäden und Todesfälle. Die Sterblichkeit an arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen liegt zwischen 0,04% und 0,95% aller Patienten. Es handelt sich bei diesen Daten um internationale Veröffentlichungen, Studien in Deutschland liegen noch nicht vor. Wichtig ist das Fehlerverständnis: Fehler dürfen nicht nur als individuelles Versagen, sondern als letzter Schritt einer Fehlerkette angesehen werden, bei der organisatorische Defizite die wichtigste Rolle spielen. Es ist Aufgabe eines Critical–Incident– Report–Systems, Fehler, Beinaheschäden und Schäden (anonym) zu erfassen, um durch Eingreifen in die Fehlerkette Schäden zu verhindern. Eine Vertrauenskultur ist dafür unbedingt notwendig, die Unternehmensleitung muss den Mitarbeitern klar darlegen, dass die Kenntnis der Ereignisse Vorrang vor einer Sanktionierung hat (nonpunitives Herangehen). Die Prävention von Fehlern und Schäden muss in das Führungskonzept integriert und von der Leitung glaubhaft vertreten werden. Aber auch das Selbstverständnis der Professionen muss sich verändern, insbesondere hinsichtlich der Risikowahrnehmung (z.B. Müdigkeit) und einer Abkehr von der Null–Fehler–Annahme. Das Verständnis von Indikatoren als „Warnhinweise“ und deren Validierung ist eine wissenschaftliche Aufgabe. Die Patientensicht kann sich derzeit auf eine politische Stärkung der Stellung der Patientenorganisationen in den Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses berufen. Aus Sicht der Patienten ist des Weiteren die Veröffentlichung von Komplikationsstatistiken zu fordern, wenngleich der wissenschaftliche Nachweis, dass hierdurch eine Verbesserung der Versorgung erreicht werden kann, noch nicht abschließend geführt worden ist.     

Die Beweglichkeitsstörungen der letzten drei Bewegungssegmente

Zusammenfassung Mit dem Lordose-Kyphose-Test nach Tilscher et al. wurden 97 Patienten auf segmentale Funktionsstörungen hin untersucht. Sie wurden in drei Altersgruppen aufgeteilt und nach einer Durchschnittszeit von 41,8 Monaten mit dem gleichen Test nachuntersucht. Sowohl bei der Eingangs- als auch bei der Kontrolluntersuchung erfolgte die gleichzeitige Beurteilung degenerativer Veränderungen entsprechend ihren Stadien in den drei Altersgruppen. Es werden Überlegungen zu den Zusammenhängen zwischen den klinischen Beschwerden und den Befunden angestellt.     

Patientensicherheit und Risikomanagement

Zusammenfassung  Patientensicherheit, definiert als „Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen“, ist ein äußerst relevantes Problem: Nach internationalen Daten erleiden 5–10% der Krankenhauspatienten ein unerwünschtes Ereignis, das wiederum in knapp der Hälfte der Fälle auf einen Fehler zurückgeht und als Schaden anzusehen ist. Wichtig für das Verständnis ist der Begriff des Beinaheschadens, bei dem zwar eine Regelverletzung (Fehler) aufgetreten ist, aber kein unerwünschtes Ereignis die Folge war. Die häufigste Methode zur Erfassung unerwünschter Ereignisse ist die retrospektive Auswertung von Krankenakten, die unerwünschte Ereignisse bei 3–11% der aufgenommenen Patienten ergeben. Studien mit direkter Beobachtung kommen zu höheren Ergebnissen (17,7%). Nosokomiale Infektionen kommen bei 3–5% aller Patienten, arzneimittelbedingte unerwünschte Ereignisse bei 0,17–6,5% und auf Medizinprodukte zurückgehende Ereignisse bei bis zu 8% vor. Medikationsfehler (Verschreibung, Dosierung, Verteilung) sind bei ca. 50% der Arzneimittelgaben zu beobachten. Krankenhausaufnahmen sind eine häufige Folge von arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen (3,2–10,8% aller aufgenommenen Patienten), andere Folgen sind bleibende schwere Schäden und Todesfälle. Die Sterblichkeit an arzneimittelbedingten unerwünschten Ereignissen liegt zwischen 0,04% und 0,95% aller Patienten. Es handelt sich bei diesen Daten um internationale Veröffentlichungen, Studien in Deutschland liegen noch nicht vor. Wichtig ist das Fehlerverständnis: Fehler dürfen nicht nur als individuelles Versagen, sondern als letzter Schritt einer Fehlerkette angesehen werden, bei der organisatorische Defizite die wichtigste Rolle spielen. Es ist Aufgabe eines Critical–Incident– Report–Systems, Fehler, Beinaheschäden und Schäden (anonym) zu erfassen, um durch Eingreifen in die Fehlerkette Schäden zu verhindern. Eine Vertrauenskultur ist dafür unbedingt notwendig, die Unternehmensleitung muss den Mitarbeitern klar darlegen, dass die Kenntnis der Ereignisse Vorrang vor einer Sanktionierung hat (nonpunitives Herangehen). Die Prävention von Fehlern und Schäden muss in das Führungskonzept integriert und von der Leitung glaubhaft vertreten werden. Aber auch das Selbstverständnis der Professionen muss sich verändern, insbesondere hinsichtlich der Risikowahrnehmung (z.B. Müdigkeit) und einer Abkehr von der Null–Fehler–Annahme. Das Verständnis von Indikatoren als „Warnhinweise“ und deren Validierung ist eine wissenschaftliche Aufgabe. Die Patientensicht kann sich derzeit auf eine politische Stärkung der Stellung der Patientenorganisationen in den Gremien des Gemeinsamen Bundesausschusses berufen. Aus Sicht der Patienten ist des Weiteren die Veröffentlichung von Komplikationsstatistiken zu fordern, wenngleich der wissenschaftliche Nachweis, dass hierdurch eine Verbesserung der Versorgung erreicht werden kann, noch nicht abschließend geführt worden ist.     

Pharmakogenetik - Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung und die Gesundheits?konomie

Zusammenfassung Die Pharmakogenetik, bei der es hauptsächlich um die Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln ghet, wird die Gesundheitsversorgung der Zukunft verändern. Das immer bessere Verständnis der genetischen Grundlage der Reaktion auf Arzneimittel und die Nutzung dieses Wissens, um das Ansprechen des einzelnen Patienten vorherzusagen, bieten neue Chancen, den sich wandelnden Erfordernissen der Gesundheitssysteme und den ihnen gegenüber erhobenen Forderungen gerecht zu werden. Für den einzelnen Patienten dürfte sich insgesamt eine bessere Lebensqualität ergeben, wenn der Arzt die jeweils wirksamste und sicherste Therapie auswählen kann. Die Kosten der Patientenbeurteilung werden allerdings dem zusätzlichen therapeutischen Nutzen und den Einsparungen gegenüber gestellt werden müssen, die sich aus der Vermeidung unnötiger und ungeeigneter Medikationen und unerwünschter Arneimittelnebenwirkungen ergeben. Auch die Möglichkeit, dem Patienten von vornherein die richtige Dosis zu verabreichen und ein "Herumprobieren" zu vermeiden, ermöglicht potentielle Kostensenkungen, da für eine zufrieden stellende Behandlung weniger Arztbesuche erforderlich sein werden. Die Anwendung der Pharmakogenetik auf die Arzneimittelentwicklung bietet die Aussicht, den Entwicklungsprozess zu straffen. Eine Differenzierung bei den Krankheiten und Therapien kann zu einer Schichtung der Patientengruppe führen, und möglicherweise stellen diese feiner aufgegliederten Indikationen für die Pharmaindustrie im Rahmen ihrer derzeitigen Marketingpraxis keine kommerziell attraktiven Märkte dar. Die Fähigkeit aber, treffsicherer auf die Patienten einzugehen, könnte innerhalb eines bestimmten Marktsektors von beträchtlichem kommerziellem Wert sein. Es werden Veränderungen in der Gesundheitspolitik und den Strukturen des Gesundheitswesens erforderlich werden, damit kurzfristige Haushaltszwänge nicht den Vorrang vor mittel- bis langfristigen Vorteilen haben. Um das Potential der Pharmakogenetik zu erschließen, werden maßgeschneiderte Kommunikations- und Aufklärungsprogramme für die Hauptbeteiligten erforderlich sein, also Patienten und Patientengruppen, Leistungserbringer, Regulierungsbehörden, die Gesundheitsbranche (Biotechnologie-, Pharma- und Diagnostikunternehmen), Kostenträger, staatliche Stellen und Universitäten. Die Pharmakogenetik dürfte entsprechend dem Bedarf, ihrer klinischen Validität und ihrem Wert eingeführt werden, wobei die Mittel zuerst für Krankheiten aufgewandt werden dürften, bei denen es entscheidend darauf ankommt, von Anfang an das richtige Medikament in angemessener Dosierung zu verschreiben, z. B. bei Krebs. Abstract Pharmacogenetics, which is principally concerned with drug efficacy and safety, will change the way future health care is practiced. The growing understanding of the genetic basis for drug response and use of this knowledge to predict the response of an individual patient offer new opportunities to meet the changing needs of health care systems and the demands placed upon them. For the individual patient, overall quality of life should be higher as physicians will be able to select the most effective and safest treatments for them. However, the cost of patient evaluation will need to be weighed against the additional therapeutic benefit and savings made be avoidance of unnecessary and inadquate drug use and adverse drug responses. Getting the right medicine at the right dose to the patient first time and avoidance of "try and see" prescribing also have the potential to reduce costs due a reduction in number of visits to the physician required to obtain satisfactory treatment. Application of pharmacogenetics to drug development has the potential to streamline the drug development process. Disease and therapy differentiation may lead to stratification of patient group, and it is possible that the fragmented indications will not represent commercially attractive markets to the pharmaceutical industry with current marketing paradigms. However, the ability to target patients more accurately may represent considerable commercial value within a given market sector. Changes in health care policy and structure will be needed so that short-term budget constraints are not allowed to take precedence over mid- to long-term benefits. In order to realize the potential of pharmacogenetics, tailored communication/education programs for the key stakeholders - patients and patient groups, health care professionals, regulators, health care industry (biotechnology, pharmaceutical and diagnostic companies) health care payers, governments and academia - will be necessary. Pharmacogenetics is likely to be introduced according to need, clinical validity and value, with resources first being directed at diseases for which it is vital to prescribe the right drug at the right dose from the outset, e. g. in cancer.     

Koronare Stents / Von der Idee zum High–Tech–Implantat

ZusammenfassungHintergrund:  Der koronare Stent ist Mitte der 80er Jahre in die Kardiologie eingeführt worden, da die alleinige Ballonangioplastie mit einer hohen Inzidenz periinterventioneller akuter Gefäßverschlüsse und einer hohen Restenoserate einherging.Entwicklung der Stenttechnologie:   Als Implantat entwickelt, das den elastischen Rückstellkräften der Gefäßwand entgegenwirken sollte, konnte sich die Technik aufgrund subakuter Stentthrombosen zunächst nur langsam durchsetzen. Erst durch die Entwicklung einer intensivierten thrombozytenaggregationshemmenden Medikation und der Hochdruckimplantation (> 16 atm) konnte der Stent seine überlegenen Ergebnisse gegenüber der Angioplastie zeigen. Obwohl durch die Stentimplantation die Akut– und auch die Langzeitergebnisse signifikant verbessert werden konnten, blieb die Restenosierung weiterhin das führende Problem der interventionellen Kardiologie. Verschiedene Designs und unterschiedliche Materialien sind verwendet worden, ohne jedoch zu einer durchgreifenden Lösung des Problems zu führen. Erst die Einführung medikamentenfreisetzender, beschichteter Stents beseitigte diese Limitationen fast vollständig. Durch das Aufbringen proliferationsund entzündungshemmender Substanzen ist die Inzidenz einer Wiedereinengung und eines damit verbundenen Wiederholungseingriffs auf < 10% gesenkt worden. Aktuelle Entwicklungen befassen sich mit bioresorbierbaren Materialien, um die Implantation dauerhafter Fremdkörper zu vermeiden, die Implantation bei Kindern zu ermöglichen und die Kompatibilität mit nichtinvasiven bildgebenden Verfahren zu verbessern. Initial lediglich als einfaches Drahtgeflecht zur Abstützung verengter Gefäßsegmente gedacht, ist der Stent als kardiologisches Implantat in den letzten 20 Jahren multiplen Modifikationen unterzogen worden. Schlussfolgerung:  Durch die Entwicklung eines elaborierten Designs, verschiedener verwendeter metallischer und polymerer Werkstoffe in Verbindung mit biologisch aktiven Substanzen ist der Stent somit zum High– Tech–Implantat der Kardiologie avanciert.     

Neuropsychiatrische Beteiligung des systemischen Lupus erythematodes Teil 1: Klinik und Pathogenese

Zusammenfassung. Hintergrund: Die zentralnervöse Beteiligung ist eine häufige Komplikation des systemischen Lupus erythematodes (SLE), die gelegentlich mit subklinischem Verlauf, aber auch mit einer hohen Morbidität einhergehen kann. Zentralnervöse Manifestationen wurden bei 18-67% der Patienten mit SLE bechrieben; sie sind abhängig von den verwendeten diagnostischen Kriterien und können dem Vollbild eines SLE vorausgehen oder im Verlauf der Erkrankung, insbesondere innerhalb der ersten 3 Jahre, in Erscheinung treten. Klinik: Bei den klinischen Syndromen lassen sich diffuse psychiatrische Symptome von fokalen neurologischen Symptomen und einer Beteiligung des peripheren Nervensystems unterscheiden. Zahlreiche ZNS-Syndrome wurden beschrieben: von Migräne, zerebralem Krampfanfall, Schlaganfall, Chorea und transverser Myelopathie bis hin zu Psychosen, Depressionen, Angsterkrankungen, akutem Verwirrtheitszustand und kognitiver Dysfunktion. Bevor die Diagnose einer ZNS-Beteiligung gestellt werden kann, müssen neurologische Symptome im Rahmen von Infektionen, Urämie, Hypertonie und Medikamentennebenwirkungen ausgeschlossen werden. Pathogenese: Man geht von zahlreichen ätiopathogenetischen Mechanismen aus: Antineuronale Antikörper, Antikörper gegen ribosomales P-Antigen oder Zytokine wie Interferon alpha oder Interleukin-6 werden als Auslöser diffuser ZNS-Syndrome angesehen. Fokale Manifestationen sind die Folge von entzündlichen Gefäßläsionen aufgrund zirkulierender Immunkomplexe, einer okkludierenden Vaskulopathie (ausgelöst durch eine zytokin- und komplement-abhängige Endothelzellaktivierung) oder von Mikro- oder Makrothrombosen (ausgelöst durch Anti-Phospholipid-Antikörper). In den Spätphasen der Erkrankung spielt zusätzlich eine akzelerierte Atherosklerose eine wichtige Rolle, die von einem gesteigerten intravasalen Komplementumsatz und Anti-Phospholipid-Antikörpern unterhalten wird. Abstract. Background: Central nervous system (CNS) involvement is a frequent complication of systemic lupus erythematosus (SLE) ranging from a subclinical to a severe disabling disease. Neuropsychiatric manifestations have been described in 18-67% of cases depending on the diagnostic criteria. The cerebral involvement may precede the full-blown picture of SLE or may develop in the course of disease, most frequently within the first 3 years. Clinical Presentation: Neuropsychiatric manifestations in SLE comprise diffuse psychiatric symptoms, focal neurologic symptoms, and the involvement of the peripheral nervous system. Numerous CNS syndroms have been described: migraine, seizure, stroke, chorea, transverse myelopathy, psychosis, mood disorders, acute confusional state, and cognitive dysfunction. The diagnosis of cerebral involvement can be difficult and has to be differentiated from neurologic complications which may be, for instance, due to uremia, hypertension, drug toxicity, and infection. Pathogenesis: A large number of etiopathophysiologic processes are involved: antineuronal antibodies, antibodies against ribosimal P-protein, and cytokines have been implicated in the pathogenesis of diffuse neuropsychiatric symptoms. Focal neurologic symptoms are the consequence of vascular injury induced by circulating immune complex, occlusive vasculopathy as a result of endothelial cell activation induced by cytokines and complement activation, or macro- and microvascular thrombosis induced by antiphospholipid antibodies. In the later stages of disease, cerebrovascular manifestations are often related to accelerated atherosclerosis, which is entertained by increased intravascular complement turnover and antiphospholipid antibodies.     

Pulmonal arterielle Hypertonie

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine schwerwiegende Erkrankung, die unbehandelt mit einer schlechten Prognose behaftet ist. Nach der aktuellen Klassifikation (Venedig, 2003) wird die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) von anderen Formen der PH abgegrenzt. Aktuelle Fortschritte in der medikamentösen Therapie haben in jüngster Zeit zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgung von Patienten insbesondere mit PAH geführt. Daher sind die rechtzeitige Diagnosestellung sowie die exakte Klassifikation von zunehmender Bedeutung. Der vorliegende Übersichtsbeitrag bietet einen Überblick über die Definition, Klassifikation und Pathogenese sowie das klinische Erscheinungsbild verschiedener Formen der PH. Darüber hinaus werden die aktuellen Empfehlungen zur diagnostischen Abklärung sowie die derzeitigen Behandlungsoptionen insbesondere der PAH unter besonderer Berücksichtigung von Prostanoiden, Endothelinrezeptorantagonisten (ERA) und Phosphodiesterase-5- (PDE5-)Inhibitoren wie Sildenafil dargestellt. Schließlich werden neue Entwicklungen und Therapieansätze diskutiert, die derzeit ein dynamisches Feld der Grundlagenwissenschaft und klinischen Forschung darstellen.      

Therapie extremer Tumorschmerzen mit Morphin und (S)-Ketamin

Zusammenfassung Am Fall eines 11-jährigen Mädchens mit extremen Tumorschmerzen, die mit konventionellen Methoden nicht mehr beherrschbar waren, wird die hohe analgetische Effektivität einer intravenösen Infusion von Morphin und (S)-Ketamin dargestellt. Hierbei führt der Zusatz des (S)-Ketamins zum Morphin zu einer deutlich gesteigerten analgetischen Wirkung. Durch den NMDA-Rezeptorantagonismus des (S)-Ketamins kann eine zentrale Sensibilisierung und Chronifizierung von Schmerzen unterdrückt und eine Toleranzentwicklung gegen Opioide vermindert bis aufgehoben werden.Unter einer angeschlossenen Ganzkörperthermochemotherapie kam es zu einer Beschwerdelinderung, sodass im weiteren Verlauf wieder auf eine konventionelle Schmerztherapie mit Durogesic umgestellt werden konnte.     

DRG-Einführung in Deutschland

Zusammenfassung Hintergrund und Ziel:   Durch die Einführung der G-DRGs im Jahr 2003 ist es gelungen, ein Vergütungssystem zu etablieren, das die Gewährleistung der optimalen Kombination aus Wirtschaftlichkeit und Leistungsqualität in den Vordergrund rückt. Das neue System bietet den Kliniken über den Anreiz krankenhausindividueller Vergütungen einige Opportunitäten, die aber eine Systematisierung und Priorisierung durch die Akteure erfordern. Insgesamt gewinnen wirtschaftliche Aspekte an Bedeutung, was den Wettbewerb unter den Kliniken und Kassen vor dem Hintergrund der bestehenden Überkapazitäten verschärft. Zielsetzung dieser Untersuchung ist, Handlungsoptionen für Krankenhäuser aufzuzeigen, die sich durch die Einführung von DRGs in Deutschland ergeben. Methodik:   Die Handlungsimperative werden dabei in strategische und organisatorisch-operative Stellhebel unterteilt, die jeweils einen direkten Bezug zum DRG-System haben oder angrenzende Bereiche betreffen. Die strategischen Komponenten sollen dazu dienen, einen Entwurf für die Durchführung eines Gesamtkonzepts zu ermöglichen, nach dem die handelnden Krankenhäuser ein bestimmtes Ziel zu erreichen suchen. Darauf aufbauend oder unterstützend sorgen die organisatorisch-operativen Elemente für die Realisierung des Entwurfs oder Konzepts durch einen stringenten Kriterien- und daraus abzuleitenden Maßnahmenkatalog. Ergebnisse und Schlussfolgerung:   Als Ergebnis der Vorstellung der einzelnen Steuerungsoptionen für die Krankenhäuser bleibt in erster Linie festzuhalten, dass die Krankenhausbetriebe vermehrt Erlöspotentiale außerhalb des gedeckelten sektoralen Budgets erschließen und sich den betriebswirtschaftlichen Ansätzen zur Kostenoptimierung widmen sollten, um in einem verschärften Leistungs- und Qualitätswettbewerb bestehen zu können. Dies muss in Kombination mit dem Fokus auf das DRG-Know-how und der Einführung neuer oder der Intensivierung bestehender Steuerungsmechanismen erfolgen. Auf der Basis der gewonnenen Informationen aus der Basisanalyse zum klinischen Profil jedes einzelnen Anbieters sind die strategischen Schlüsse zu ziehen, denn künftig gilt es mehr als bisher, eine optimale Betriebsgröße zu finden und diese einzuhalten. Die Kernfrage wird hier lauten, ob ein Überleben ohne Kooperationen, Fusionen oder Privatisierung auf mittelfristige Sicht möglich ist.     

Motorkortikale Repräsentation beim komplex regionalen Schmerzsyndrom Typ I

Zusammenfassung In einer Gruppe von Patienten mit akutem und chronischem (>6 Monate) Verlauf eines komplex regionalen Schmerzsyndroms Typ I (CRPS I) wurde mittels transkranieller Magnetstimulation (TMS) die Ausdehnung der motorkortikalen Repräsentation betroffener und nichtbetroffener Handmuskeln vermessen. Hierzu wurde mit überschwelligen Einzelreizen (120% der Muskelerregungsschwelle) die Größenausdehnung über dem primär-motorischen Kortex auf dem Schädel detektiert. Diese wurde mit der gesunder Probanden verglichen. Es zeigte sich bei den Patienten eine größere kortikale Repräsentation für Muskeln der nichtbetroffenen Hand im Vergleich zur betroffenen Seite. Diese Asymmetrie fand sich sowohl bei akutem als auch chronischem Verlauf. Eine Veränderung der kortikalen Repräsentation betroffener Muskelgruppen kann, wie schon früher diskutiert wurde, als Folge einer veränderten sensomotorischen Repräsentation gewertet werden. Es müssen jedoch ebenfalls der reduzierte Gebrauch der betroffenen Hand und das Vorhandensein von Schmerz als kortikale Einflussgrößen berücksichtigt werden. Der eigentliche Mechanismus bleibt daher vorerst eine Spekulation.     

Bronchobili?re Fistel bei kombiniertem Lungen-Leber-Abszess

Zusammenfassung. Anamnese und klinischer Befund:   Ein 43-jähriger kachektischer, alkoholabhängiger Patient wurde mit seit 4 Tagen bestehenden Hämoptysen und Fieber bis 40 °C stationär eingewiesen. Bei der klinischen Untersuchung fanden sich ein pleuritisches Knarren über den basalen Abschnitten der rechten Lunge sowie ein diffuser Druckschmerz im rechten Oberbauch. Zusätzlich zeigten sich Narben von diversen Voroperationen an Dünndarm, Leber und Gallenwegen im Bereich des rechten Oberbauchs und ein deformierter rechter Rippenbogen aufgrund eines Unfalls vor 23 Jahren. Diagnose, Therapie und Verlauf:   Röntgen-Thorax, Sonographie und Computertomographie (CT) zeigten Abszesshöhlen in Lunge und Leber, die über das Zwerchfell kommunizierten. Unter Antibiose wurde der Abszess mit einer Drainage versorgt. Kulturell ließen sich Klebsiella pneumoniae und vergrünende Streptokokken nachweisen. Entzündungsparameter und klinische Symptomatik verbesserten sich unter kontinuierlicher Spülung der Abszesshöhlen und Antibiose. Eine Durchleuchtung am 10. Tag der stationären Behandlung ergab eine Kontrastierung der Abszesshöhlen sowie eine bronchobiliäre Fistel, welche eine vorübergehende Biliptysis verursachte. Die Drainage wurde am 29. Tag nach Anlage entfernt, als eine analoge Untersuchung keine Abszesshöhle mehr zeigte und in einer vorherigen CT eine deutliche Rückbildung der Abszesse nachgewiesen worden war. Schlussfolgerung:   Bronchobiliäre Fisteln sind sehr selten. Sie werden meist durch hepatische oder subphrenische Abszesse verursacht, die verschiedene Ursachen haben können. Die bei dem beschriebenen Patienten nahe liegende Bildung der bronchobiliären Fistel aus einer bis in die Leber abszedierenden Klebsiellenpneumonie ist nach Wissen der Autoren bisher nicht beschrieben. Trotz des ausgedehnten Befunds konnte der Patient durch eine kontinuierliche Abszessdrainage suffizient behandelt werden.     

Sentinel node biopsy in breast cancer: technique and indication

Zusammenfassung Die Wächterlymphknotenbiopsie hat sich als ein sehr sicheres diagnostisches Verfahren zur Bestimmung des Lymphknotenstatus bei bestimmten Stadien des Melanoms und des Mammakarzinoms erwiesen und gehört bei diesen Entitäten bereits zum klinischen Standard. Bei der internationalen Konsensuskonferenz in St. Gallen 2003 Primary Therapy of Early Breast Cancer wurde sie vom Panel als diagnostische Methode bei negativem Sentinel Node anerkannt. Mit der alleinigen oder kombinierten Anwendung von Radiokolloiden und Blaufarbstoffen sowohl oberflächlich (intra- oder subkutan über dem Tumor, sub- oder periareolär) als auch tief (peritumoral, intra- oder subtumoral) lassen sich nach Erlernung der Methode Auffindungsraten von >95% und niedrige Falsch-negativ-Raten von <5% erzielen. Die alleinige Sentinel-Node-Biopsie ohne Axilladissektion sollte nur von erfahrenen Teams von Chirurgen, Nuklearmedizinern und Pathologen in guter Zusammenarbeit ausgeführt werden. Allgemein anerkannte Indikationen stellen uni- und multifokale Tumore bis 3 cm und ein klinisch negativer axillärer Lymphknotenstatus dar. Bei bestimmten Formen eines Ductalen Carcinoma in situ erwies sich die Sentinel-Node-Biopsie als sinnvoll, umstritten ist sie derzeit noch bei multizentrischen Mammakarzinomen, nach präoperativer Chemotherapie und bei extraaxillären, vor allem den Mammaria-Interna-Lymphknoten. Darüber hinaus erwies sich dieses Konzept durch die besondere histologische Aufarbeitung des Wächterlymphknotens in Serienstufenschnitten und Anwendung der Immunhistochemie als noch genaueres Stagingverfahren. Dies ist vor allem auf die zusätzliche Entdeckung von Mikrometastasen zurückzuführen und führt bei 12 bis 15% aller Patienten zu einem Upstaging von N0 zu N1. Diese Methode führte zu einer neuerlichen umfangreichen wissenschaftlichen Diskussion um die prognostische Bedeutung der Mikrometastasen und deren klinische Relevanz hinsichtlich weiterer operativer Maßnahmen in der Axilla und adjuvanter systemischer Behandlungsverfahren. Trotz Vorliegen zahlreicher uni- und multizentrischer Studien zur Machbarkeit dieser Methode können offene Fragen zum Langzeitüberleben und der axillären Rezidivrate erst anhand der Ergebnisse großer prospektiv randomisierter Studien wie jener der NSABP 32, des American College of Surgical Oncology (ACOSOG Z0010 und Z0011), der European Organisation of Research and Treatment of Cancer (EORTC: AMAROS-Trial) und der British Association of Surgical Oncology (ALMANAC-Trial) beantwortet werden. In letzterer und mehreren unizentrischen Untersuchungen konnte die signifikante Minderung der Morbidität und eine Verbesserung der Lebensqualität bereits aufgezeigt werden. Voraussetzung zur Erfüllung der international vorgegebenen hohen Erwartungen sind neben einer entsprechenden Frequenz eine interdisziplinär abgesprochene Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie definierte Qualitätsindikatoren mit laufender Dokumentation. Die Teilnahme an nationalen Studien wäre empfehlenswert.     

Anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Zusammenfassung Das vordere Kreuzband (VKB) besteht aus verschiedenen Faserbündeln, die unter funktionellen Gesichtspunkten in ein anteromediales (AM) und ein posterolaterales Bündel (PL) unterteilt werden. Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass das anteromediale Bündel hauptsächlich gegen die anteriore Translation stabilisiert, dem posterolateralen Bündel jedoch eine wichtige Rolle bei der Rotationssicherung des Kniegelenks zukommt. Bisherige Techniken zur VKB-Rekonstruktion wurden dieser Anatomie nicht gerecht. Fehler waren eine zu posteriore tibiale Tunnelpostion und ein hoher femoraler Tunnel. Insbesondere bei transtibialer Bohrtechnik besteht die Gefahr einer hohen Platzierung des femoralen Tunnels. Die Folge ist ein steiles hohes Transplantat, welches das Knie nur unzureichend gegen die anteriore tibiale Translation oder auch gegen Rotationskräfte sichern kann.Die Funktion des VKB kann jedoch nur wieder hergestellt werden, wenn bei der Platzierung der Transplantate die Anatomie des normalen VKB beachtet wird. Bei der femoralen Tunnelplatzierung erlaubt das Bohren über das mediale Portal eine größere Freiheit als bei transtibialer Bohrung, bei der die Richtung des femoralen Tunnels weitgehend durch den tibialen Tunnel vorgegeben wird. Außerdem ist die Übersicht über den dreidimensionalen femoralen VKB-Ursprung besser, wenn das Arthroskop in einem medialen Portal platziert wird. Erst dann wird der gesamte Ursprung sichtbar. Das AM-Bündel entspringt im oberen hinteren Anteil, das PL-Bündel im unteren vorderen Anteil des femoralen Ursprungs. Tibial inseriert das AM-Bündel in Höhe des Außenmeniskusvorderhorns; die Insertionsstelle des PL-Bündels findet sich ca. 8 mm anterior vom HKB entfernt.Da das AM-Bündel in Streckung entspannt ist, kann es sich in dieser Stellung um den vorderen Rand der Fossa intercondylaris winden. Dieser Kontakt zwischen VKB und Fossa intercondylaris kann als physiologisches Impingement bezeichnet werden. Ein pathologisches Impingement besteht, wenn ein Kreuzbandtransplantat durch das Anstoßen an den vorderen Rand der Fossa intercondylaris zu einem Bewegungsdefizit führt. Der Grund für ein pathologisches Impingement wurde früher mit der tibialen Tunnelpositionierung begründet. Eine posteriore tibiale Tunnelposition sollte zur Verhinderung eines pathologischen Impingements beitragen, wobei die femorale Tunelpositionierung eher unbeachtet blieb. Allerdings kommt es bei Platzierung des femoralen Tunnels im Bereich des Daches der Fossa intercondylaris eher zu einem pathologischen Impingement als bei einem flacheren Transplantat, wenn der femorale Tunnel im Ursprung des VKB platziert wird.     

Dopplersonographische Untersuchung der A. vertrebralis und Funktionsstörungen der oberen Halswirbelsäule

Zusammenfassung Die vorliegenden Untersuchung beschäftigt sich mit der Frage nach der Abhängigkeit der Perfusion in der A. vertebralis von einer Asymmetrie der Kopfhaltung bedingt durch die hypomobilen Funktionsstörungen der oberen Halswirbelsäule.Zur Überprüfung dieser Fragestellung wurden 30 asymmetrische Säuglinge mit hypomobilen Funktionsstörungen der oberen Halswirbelsäule im Alter von 6 Wochen bis 11 Monaten manualtherapeitisch, röntgenologisch und dopplersonographisch untersucht. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden danach verglichen.Bei 30 Kindern konnte keine Asymmetrie der Blutströmung in der A. carotis interna gefunden werden. Bei 13 Kindern fand sich zudem keine Asymmetrie der Blutströmung in den Aa vertebrales und der A. basilaris. Bei 17 Kindern konnten pathologische Flussprofile und asymmetrische Flussgeschwindigkeiten in der Aa. vertebralis gefunden werden.Wir erklären diese Asymmetrie der Blutströmung mit einer Kompression der Vertebralarterien am kraniozervikalen Übergang beim Austritt aus dem Foramen transversarium und beim Verlauf um die Atlasschlinge.     

Autologe Chondrozytentransplantation mit arthroskopischer Technik

Zusammenfassung Zur arthroskopischen autologen Chondrozytentransplantation wurde ein biologisch abbaubares, biokompatibles Gerüst auf der Basis von Hyaluronsäure verwendet. Alle Patienten wurden nach dem Score der International Repair Cartilage Society prospektiv evaluiert. Die Studie analysiert die klinischen Ergebnisse bei arthroskopisch behandelten Patienten mit 24-monatiger Nachbeobachtung.Während der Behandlungs- und Nachbeobachtungszeit kam es weder zu Komplikationen aufgrund des Implantats noch zu schweren Nebenwirkungen. Nach 12 Monaten verbesserten sich objektiver als auch subjektiver IKDC-Score statistisch signifikant. Es ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den klinischen Ergebnissen nach 12 und 24 Monaten.Dieses Verfahren der autologen Chondrozytentransplantation mit Matrix vereinfacht die Operation und ermöglicht eine arthroskopische Implantation mit reduzierter Operationsmorbidität und Erholungszeit für den Patienten.