Rehabilitation multimorbider Patienten in Klinik und Tagesklinik

Zum Thema Mit zunehmendem Alter kommt es bei den meisten physiologischen Parametern zu einem langsamen, kontinuierlichen Rückgang der im Rahmen von Wachstum und Reifung aufgebauten Reservekapazit?ten des Menschen, sodass die Grenzen seiner Leistungsf?higkeit schlie?lich auch unter Alltagsbedingungen erreicht oder nach Erkrankungen bzw. Operationen unterschritten werden. Angesichts der relativen Irreversibilit?t dieser Entwicklung und der h?ufigen chronischen Leiden im Alter tritt die Erhaltung von Selbstst?ndigkeit und Unabh?ngigkeit als Behandlungsziel zunehmend in den Vordergrund. Um dies zu erreichen, muss der ?rztlich-kurative Behandlungsansatz verst?rkt durch pr?ventive sowie rehabilitative Aspekte erg?nzt werden. W?hrend der pr?ventive Ansatz noch in den Anf?ngen steckt, ist die geriatrische Rehabilitation bundesweit bereits erfolgreich implementiert. Eine Vielzahl von Daten belegen die Wirksamkeit der Rehabilitation in der Geriatrie.     

Prävention der nosokomialen Pneumonie Empfehlungen des Nationalen Referenzzentrums (NRZ) für Krankenhaushygiene 2. Prävention der postoperativen Pneumonie

Zusammenfassung Neben hygienischen Ma?nahmen bei postoperativer Beatmungstherapie liegt der Schwerpunkt der Bemühungen zur Pr?vention der postoperativen Pneumonie in der pr?operativen Vorbereitung des Patienten und der Beeinflussung von endogenen Risikofaktoren sowohl in der pr?operativen als auch postoperativen Phase. Wichtige Ma?nahmen sind in diesem Zusammenhang die Optimierung der Behandlung einer chronischen Atemwegserkrankung, pr?operatives Atemtraining bei Patienten mit eingeschr?nkteer Lungenfunktion bzw. postoperatives Abhusten, tiefes Atmen und Atemtherapie bei Risikopatienten, Einstellung von Rauchgewohnheiten, Optimierung der Therapie anderer pr?disponierender Grunderkrankungen, Optimierung des Ern?hrungszustandes, ad?quate Schmerztherapie bei Patienten mit operationsbedingten, atemabh?ngigen Beschwerden mit vorzugsweisem Einsatz von nicht sedierenden Analgetika, frühzeitige Mobilisierung und wenn m?glich Reduktion oder passageres Absetzen einer immunsuppressiven Therapie. Es sollte au?erdem beachtet werden, da? die Dauer der Hospitalisierung mit der Rate der nosokomialen Pneumonien korreliert. Die pr?operative Vorbereitung und Beeinflussung von Risikofaktoren sollte wenn m?glich ambulant durchgeführt werden. Eine station?re Vorbereitung des Patienten kann die postoperative Pneumonierate erh?hen. Ansonsten ist auf die Einhaltung von Standardhygienema?nahmen besonders bei Narkoseeinleitung und Narkoseausleitung, bei der Extubation, beim endotrachealen Absaugen, bei Anwendung von Medikamentenverneblern und Sauerstoffbefeuchtern zu achten. Wichtig ist au?erdem die m?glichst frühzeitige Entfernung von pr?disponierenden exogenen Einflüssen wie die Entfernung von Ern?hrungssonden. Eingegangen: 9. April 1998 Akzeptiert: 29. April 1998     

Bedeutung der Prähospitalphase bei akutem Myokardinfarkt – Auslöseereignisse und Patientenverhalten

Zusammenfassung Myokardinfarkte k?nnen durch externe Faktoren ausgel?st werden. Dazu z?hlen u.a. k?rperliche Aktivit?t und emotionale Belastung; weitere, seltene Ausl?ser sind z.B. Bedrohungen von au?en durch Kriege oder Erdbeben. Ver?nderungen der Umwelt spielen für die Inzidenz von Myokardinfarkten ebenso eine Rolle wie Tageszeit, Wochentag oder Jahreszeit. Das Verhalten der Patienten bei Einsetzen der Symptome in der Pr?hospitalphase h?ngt von verschiedenen Faktoren ab und beeinflu?t entscheidend den weiteren Verlauf und die Mortalit?t. Geeignete pr?ventive Ma?nahmen zum Schutz der Patienten w?hrend Zeiten von erh?htem Risiko erscheinen, ebenso wie eine verst?rkte Aufkl?rung über das ad?quate Verhalten und Rettungsersuchen bei Beginn von Symptomen, erforderlich. Eingegangen: 7. Juni 1999 Akzeptiert: 16. Juni 1999     

Test-retest reliability of a German language multidimensional assessment instrument in elderly probands

Most geriatric assessment instruments have been developed in the English language. Translated versions might differ in their psychometric properties. We analyzed the test-retest reliability and internal consistency of a German instrument for multidimensional geriatric assessment that was based on a newly developed English version. A group of 100 over 75-year-old community-dwelling persons (mean age 83.0 years, 81% women) in Hamburg (n = 26) and Ulm (n = 51), Germany, and Berne (n = 23), Switzerland was interviewed twice by the same trained interviewers with a one week interval. We administered questions on general health, chronic disorders, basic and instrumental activities of daily living, urinary incontinence, nutrition, falls, pain, the social support/network and preventive care measures. In addition, the Functional Status Questionnaire, the Physical Activity Scale for the Elderly, the Geriatric Oral Health Assessment Index, the Visual Function Questionnaire, the Hearing Handicap Inventory for the Elderly and the Geriatric Depression Scale were administered. Cohen's kappa was good to excellent (0.64 < or = kappa < or = 0.89) with only three exceptions (pain questions, kappa = 0.53; questions on preventive care services, kappa = 0.51; and one of the questions on recent falls, kappa = 0.44). Cronbach alpha (internal consistency) was good to excellent for all domains (0.76 < or = alpha < or = 0.95). The study results confirm good test-retest reliability of the German version of this multidimensional geriatric assessment instrument. Adapted versions of this instrument can be used for different purposes, e.g., preventive home visits, outpatient geriatric assessments or epidemiological studies in older persons.     

Der plötzliche Herztod – ein überraschendes Ereignis?

Zusammenfassung Wir untersuchten in einer prospektiven Studie die Randbedingungen des Eintritts des pl?tzlichen Herztodes bei 406 konsekutiven Patienten, bei denen der Notarzt unserer Klinik hinzugezogen wurde. Hierzu wurden die n?heren Umst?nde des Geschehens erfa?t und Augenzeugen unmittelbar an der Einsatzstelle befragt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 69,6 Jahre, 60% (n=242) waren m?nnlich. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes lag bei 39% (n=159) der Patienten Kammerflimmern vor, bei 42% (n=171) Asystolie, bei 19% (n=76) eine pulslose elektrische Aktivit?t. 100 der 406 Patienten (25%) konnten zun?chst erfolgreich reanimiert werden. Der Kollaps ereignete in 72% (n=294) der F?lle in h?uslicher Umgebung. Augenzeugen waren in 67% (n=272) vorhanden (davon 75% Angeh?rige), in 14% (n=57) wurden ein Laienreanimationsversuch unternommen. Ersthelferreanimation war mit 27% bei Kollaps in der ?ffentlichkeit relativ h?ufiger als bei Ereignis in h?uslicher Umgebung mit 10% (p=0,0002). Bei 323 Patienten konnten Anwesende zum Geschehen befragt werden. Danach hatten 222 Patienten (69%) vor dem Kollaps pr?monitorische Warnsymptome. Am h?ufigsten wurde über Brustschmerz berichtet (40%, n=88), gefolgt von Luftnot (27%, n=61) und Pr?synkopen/Synkopen (10%, n=22) bzw. anderen Symptomen (23%, n=51). Die Warnsymptome dauerten bei 58% (n=128) der Patienten über 30 Minuten an, wobei das charakteristische Symptom „Brustschmerz“ am h?ufigsten l?nger als 30 Minuten toleriert wurde. Eine eindeutig gesicherte – meist koronare – Herzerkrankung lag bei 36% (n=116) der Patienten vor, bei weiteren 39% (n=127) war eine koronare Herzerkrankung sehr wahrscheinlich und/oder sie waren wegen Risikofaktoren in Behandlung. Eine Strategie der Bek?mpfung des pl?tzlichen Herztodes setzt nach unseren Ergebnissen voraus, da? Risikopatienten und Angeh?rige lernen in Notsituationen gezielt zu reagieren. Zum notwendigen Wissen geh?rt offenbar vor allem das Erkennen von Warnsymptomen mit konsekutiver rechtzeitiger Alarmierung des Rettungsdienstes neben Kenntnissen der lebensrettenden Ersthelferreanimation. Eingegangen: 24. Dezember 1998 Akzeptiert: 29. M?rz 1999     

Das Gallenblasen und Gallengangskarzinom

Zum Thema Gallenblasen- und Gallengangskarzinome sind seltene Tumoren mit einer ausgesprochen schlechten Prognose. Aufgrund der fehlenden Frühsymptomatik werden nur wenige Tumoren in einem kurablen Anfangsstadium diagnostiziert. Da die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapieoption bei Karzinomen des Gallensystems darstellt, ist die Prognose bei Diagnosestellung meist infaust. Der vorliegende Beitrag gibt einen überblick über den aktuellen “state of the art” in Diagnostik und Therapie dieser Karzinome. Besondere Bedeutung verdient dabei der Stellenwert von palliativer Therapie und neuen Methoden der supportiven Therapie.     

Prävention des diabetischen Fußsyndroms

Zum Thema Da? pr?ventive Ma?nahmen zur Verhinderung diabetischer Komplikationen, besonders des diabetischen Fu?es, notwendig und ?u?erst erfolgversprechend sind, wird auch aus anderen Arbeiten dieses Hefts des INTERNIST ersichtlich. Wie diese Ma?nahmen aber konkret aussehen sollten und welche Strukturen dazu erforderlich sind, wird in dieser folgenden übersicht dargelegt. Beachtenswert sollte besonders die Tatsache sein, da? die prim?r behandelnden ?rzte in diesen Proze? einbezogen bleiben und ihre Diabetespatienten nicht a priori an spezielle Ambulanzen oder Zentren überweisen sollen und m?glicherweise für immer verlieren. So k?nnte keine Zusammenarbeit funktionieren. Standardisierte Vorsorgeprotokolle z.B. sind von gro?em Wert, in denen – ohne besondere Spezialkenntnisse – Fu?befunde bei Diabetikern dokumentiert und entsprechende Konsequenzen eingeleitet werden k?nnen. Keine Frage ist, da? die positiven Erfolge engmaschiger Pr?vention und Therapie auch dort eintreten werden, wo entsprechende Versorgungsstrukturen gegenw?rtig noch nicht bestehen, aber künftig eingerichtet werden.     

Das Kolonkarzinom Aktueller Stand von Früherkennung und endoskopischer Prävention

Zum Thema Das Kolonkarzinom stellt in Deutschland nach dem Bronchialkarzinom die zweith?ufigste Todesursache aller Krebserkrankungen dar. Die Karzinogenese dieses Malignoms verl?uft in aller Regel über einen Zeitraum von 10–15 Jahren. Auf der Grundlage von Adenomen kommt es nach dieser Zeitspanne zu einer malignen Transformation. Die Prognose der Patienten h?ngt entscheidend vom Tumorstadium bei Diagnose ab. Ein breites Screening der asymptomatischen Bev?lkerung ist umso wichtiger, da eigentliche Frühwarnzeichen fehlen und es nur durch Stuhlbluttestung und endoskopische Ma?nahmen m?glich ist, den Krebs und seine Vorboten frühzeitig zu erkennen oder durch Polypektomie zu verhindern. Der vorliegende Beitrag gibt daher einen überblick über die Eignung der verschiedenen Screening-Methoden zur Pr?vention des Kolonkarzinoms.     

Prävention nosokomialer Harnweginfektionen Empfehlungen des Nationalen Referenzzentrums für Krankenhaushygiene

Zusammenfassung Harnweginfektionen sind mit einem Anteil von ca. 40% die h?ufigsten nosokomialen Infektionen und in den meisten F?llen mit transurethralen Kathetern assoziiert. Die Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, USA) als international wichtigste, evidenz-basierte Leitlinien zur Pr?vention Katheterassoziierter Harnweginfektionen wurden im Jahre 1981 ver?ffentlicht und seitdem nicht aktualisiert. Evidenzbasierte nationale Empfehlungen sind in Deutschland bislang nicht verfügbar. Wir haben deshalb eine systematische Literaturrecherche nach randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien zur Pr?vention Katheterassoziierter Harnweginfektionen durchgeführt (Medline, Cochrane Library, Durchsicht wichtiger Standardwerke). Insgesamt wurden 50 randomisierte, kontrollierte Interventionsstudien identifiziert, welche die Einschlu?kriterien erfüllten. Wesentliche neue Erkenntnisse ergaben sich in den letzten Jahren zu Alternativen von transurethralen Kathetern und zu neuen Kathetermaterialien. Von den CDC-Empfehlungen ausgehend, deren wichtigste Prinzipien immer noch Gültigkeit besitzen, wurden vom Nationalen Referenzzentrum für Krankenhaushygiene^* aktualisierte Leitlinien zur Pr?vention Katheter-assoziierter Harnweginfektionen entwickelt. Eingegangen: 10. April 1998 Akzeptiert: 30. Mai 1998     

Aspekte zur Risikoabschätzung und Prävention nosokomialer Übertragungen der klassischen und varianten CJK

Zum Thema Die seit 1996 vor allem in Gro?britannien bei vorwiegend jüngeren Patienten beobachtete variante Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK) unterscheidet sich mit ihrer ?tiologie, Pathophysiologie und Klinik klar von der klassischen CJK und stellt eine neuartige, eigenst?ndige Erkrankung innerhalb des Formenkreises der transmissiblen spongiformen Enzephalopathien (TSE) dar. W?hrend Infektionsquellen und übertragungswege der klassischen CJK inzwischen identifiziert und grunds?tzlich gut unter Kontrolle sind, ist noch nicht bekannt, ob übertragungen des vCJK-Erregers von Mensch zu Mensch stattfinden und ob sie auch über Blut- oder Blutprodukte erfolgen k?nnen. Der vorliegende Beitrag gibt einen überblick zur Risikoabsch?tzung und Pr?vention nosokomialer übertragungen der CJK und vCJK insbesondere durch chirurgische Instrumente und Medizinprodukte.     

Cholesterinsynthesehemmer Klinische Studien zur Senkung des koronaren Risikos und Plaque-Stabilisierung

Zusammenfassung In den letzten 4 Jahren haben gro?e klinische Interventionsstudien an über 30000 Probanden gezeigt, da? die medikament?se Cholesterinsenkung durch Cholesterinsynthesehemmer nicht nur die kardiovaskul?ren Komplikationen sondern auch die Gesamtsterblichkeit signifikant senken kann. Angiographisch kontrollierte Regressionsstudien haben ebenfalls ergeben, da? die medikament?se Cholesterinsenkung zu einer drastischen Reduktion kardiovaskul?rer Komplikationen führt, aber kaum den angiographischen nachweisbaren Stenosegrad beeinflu?t. Diese Studien haben u.a. zu einem neuen Paradigma in der koronaren Herzerkrankung (KHK) bzw. der atherosklerotischen Plaques geführt, d.h. da? die klinische Prognose nicht nur durch den Stenosegrad sondern vielmehr durch die Struktur bzw. Verletzbarkeit der Plaque bestimmt wird. Die vulnerable bzw. instabile Plaque ist durch einen relativ gro?en lipidreichen Kern und eine dünne fibr?se Kappe gekennzeichnet. Rei?t diese Kappe ein, kommt es zu einem akuten thrombogenen Geschehen, das in dem pl?tzlichen Auftreten einer instabilen Angina-pectoris Symptomatik oder eines Myokardinfarktes resultieren kann. Dementsprechend wird zur Zeit intensiv darüber gearbeitet, ob m?glicherweise Cholesterinsynthesehemmer (CSE-Hemmer) nicht nur das Plasmacholesterin senken sondern auch Mechanismen, die zu einer Plaque-Stabilisierung beitragen, günstig beeinflussen. So ist zum Beispiel eine effektive Cholesterinsenkung mit einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion und damit der paradoxen Vasokonstriktion assoziiert sowie mit einer dementsprechend verbesserten myokardialen Perfusion und Reduktion myokardialer isch?mischer Ereignisse bei Patienten mit klinisch manifester KHK.     

Altersdifferenzierte Therapie maligner Erkrankungen

Zum Thema Die Zunahme maligner Erkrankungen und der durch sie bedingten Todesf?lle ist entscheidend durch die Zunahme der allgemeinen Lebenserwartung und das mit dem Lebensalter steigende Risiko einer Krebserkrankung bedingt. Die H?ufigkeit von Begleiterkrankungen und Einschr?nkungen der Organfunktionen nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Dieser Beitrag beschreibt wichtige Gesichtspunkte, in denen daher die Therapie maligner Erkrankungen im h?heren Lebensalter anders einzusch?tzen ist als bei jüngeren Patienten. So ist auch die Abw?gung zwischen Lebensverl?ngerung und Lebensqualit?t eine wichtige Frage, die sich im Alter besonders stellt.     

Internistische Intensivmedizin im hohen Lebensalter

Zum Thema Der Anteil der ?lteren nimmt nicht nur in der Gesamtbev?lkerung, sondern dementsprechend auch bei den intensivmedizinisch behandelten Patienten zu. Dies bedeutet einen hohen finanziellen Aufwand, der unter dem Gesichtspunkt der Kosteneffizienz immer wieder diskutiert wird. Der vorliegende Beitrag gibt einen überblick über neuere Publikationen zur Bedeutung der Intensivmedizin im hohen Alter und beschreibt neuere epidemiologische und strukturelle Daten. So kann aufgrund der vorgelegten überlebensraten die Intensivbehandlung ?lterer Patienten einschlie?lich der Reanimation als sinnvoll und indiziert bezeichnet werden. Das Alter kann nicht allein als pr?diktiver Faktor herangezogen werden, hier ist vor allem die Schwere der Krankheit von Bedeutung, die sich in der Bewertung mit unterschiedlichen Scoresystemen niederschl?gt. Zuletzt werden Ans?tze zur Beurteilung der Kosten-Nutzen-Relation der Intensivtherapie dargestellt.     

Probiotics and prebiotics--a renaissance?

Zum Thema In den letzten Jahren konnten viele neue Erkenntnisse über die Pathogenese der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gewonnen werden. So gilt als unstrittig, dass die Interaktion von 4 Faktoren dabei die entscheidende Rolle spielt [1, 2, 3, 4]: genetische Suszeptibilit?t, Umweltfaktoren, immunvermittelte Gewebedestruktion, enterische Mikroflora. Therapeutische M?glichkeiten hinsichtlich der auf genetischer Ebene erreichten Erkenntnisse fehlen bislang. Abgesehen von der eindrucksvollen Verbesserung des Krankheitsverlaufs bei M. Crohn durch Nikotinabstinenz lassen sich die epidemiologischen Ergebnisse der untersuchten Umweltfaktoren schwer in die Therapie umsetzen [5]. Die gegenw?rtig eingesetzten Medikamente zielen überwiegend auf eine Beeinflussung der Immun- bzw. Entzündungsreaktion. Dabei wurden, wie das Beispiel der Antizytokintherapie (Infliximab) zeigt, gro?e Fortschritte erzielt. Dennoch ist es unwahrscheinlich, dass angesichts einer auf der Verknüpfung vieler Faktoren beruhenden Pathogenese allein durch eine Beeinflussung der Immunantwort für alle Patienten eine dauerhafte Remission des Entzündungsgeschehens erreicht werden kann. Als weiterer therapeutischer Ansatz wird daher die Beeinflussung der enterischen Mikroflora durch Probiotika und Pr?biotika untersucht. Priv. Doz. Dr. Robert M. Hoffmann Ev. Krankenhaus Kalk, Innere Abteilung, Buchforststra?e 2, 51103 K?ln, E-Mail: roho@evkk.de     

Prinzipien der Entwöhnung von illegalen Drogen unter stationärer Therapie

Zum Thema Konzepte zur Entw?hnung von harten Drogen k?nnen nur dann langfristig erfolgreich sein, wenn sie die intrapsychische Entwicklung von Drogenabh?ngigen berücksichtigen, im sozialen Umfeld zum Aufbau normaler und differenzierter Beziehungen führen und schlie?lich die Umsetzung eigener Ziele in einer realen Welt erm?glichen, z.B. die Wiederaufnahme der Arbeit. Voraussetzung ist natürlich die Entgiftung und Gesundung des K?rpers. W?hrend ersteres vergleichsweise unproblematisch ist, sollte die somatische Komponente der meist v?llig Verwahrlosten und zudem oft mit chronischer Hepatitis oder HIV Infizierten nicht untersch?tzt werden. An dieser Stelle wird zun?chst über die Ausgangsposition unter somatischen, psychopathologischen und psychosozialen Gesichtspunkten berichtet. Bezüglich der Therapieoptionen ist die Motivation der (noch) Abh?ngigen ebenso wichtig wie die Zuwendung der Therapeuten. Eine prinzipielle Schwierigkeit besteht natürlich darin, da? mit dem Beginn der Therapie vom Drogenabh?ngigen etwas erreicht werden soll, was eigentlich erst am Schlu? eintreten kann. Die wichtigsten Behandlungsans?tze und -elemente werden eingehend und kritisch erl?utert, wobei auch schwierige Phasen im Therapieverlauf besprochen werden.     

Ärztliche Weiterbildung in der Geriatrie

Zum Thema Bei derzeit 1,6 Mio. pflegebedürftigen alten Menschen, wovon ein Drittel über 80 Jahre alt ist und rund 660.000 Menschen in Pflegeheimen leben, ist der bereits bestehende und in der Zukunft zu erwartende medizinische Versorgungsbedarf enorm. Mit der Etablierung des ohne Frage sehr anspruchsvollen fakultativen Weiterbildungsganges Klinische Geriatrie in die (Muster-)Weiterbildungsordnung 1992 ist es gelungen, einen Beitrag zur Verbesserung der station?ren Versorgung ?lterer Menschen zu leisten.