Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis

Drugs are the mainstay of the therapy for juvenile idiopathic arthritis. After the nonsteroidal antiinflammatory drugs methotrexate is the most used agent. Corticosteroids, though very effective, are limited for the use in special situations. Of the drugs recently developed only etanercept, a TNF-inhibitor, has been shown to be effective in the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Other therapeutic tools are physiotherapy, ergotherapy and psychological giudance of the patients and their parents.     

Einsatz von Biologika bei der juvenilen idiopathischen Arthritis

Zusammenfassung Die rasch wachsende Gruppe der Biologika stellt heute bereits einen unverzichtbaren Bestandteil bei der Behandlung von chronisch-entzündlichen oder Autoimmunerkrankungen dar, nicht nur für bislang therapierefraktäre Krankheitsverläufe, sondern auch, weil die Effektivität einer Therapie mit Biologika oftmals dem Ausmaß des konventionell erreichbaren Therapieerfolges überlegen ist, der Wirkungseintritt rascher erfolgt und das Therapierisiko geringer erscheint. Aus diesem Grunde soll mit der vorliegenden Stellungnahme eine aktualisierte Empfehlung zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen erfolgen.     

Oligoarthritis im Kindes- und Jugendalter

Early onset pauciarticular juvenile arthritis is the most frequent cause of chronic arthritis in childhood. It affects mostly girls shortly after they started to learn to walk. Diagnosis is by clinical means and laboratory values may be completely normal. Treatment consists of counseling, physiotherapy and pharmacotherapy. After non-steroidal antirheumatic drugs intraarticular steroids are important drugs. Prognosis is favourable, if treatment is given continuously and if the disease does not become polyarticular or chronic iridocyclitis develops. Treatment of chronic arthritis has changed during the last 10 years: patients and their parents are justified to expect a better outcome and health care providers need to be highly qualified to meet these expectations. The early onset pauciarticular juvenile arthritis is part of the group of diseases called juvenile idiopathic arthritis. Patients are 16 years or younger at the onset of arthritis and had uninterrupted arthritis for at least 6 weeks. Oligoarthritis, arthritis in 4 or less joints, can also be found in other diseases including psoriatic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. Classification of chronic arthritis in childhood is contradictory and alterations are to be expected.     

Moderne Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis

Innovative developments in the pharmacotherapy of juvenile idiopathic arthritis (JIA) not only allowed the avoidance of long-term damage and disability but also the rapid induction of remission with shortening of the period of active disease. In this article the treatment options are discussed on the basis of clinical trials and long-term documentation of the treatment experience. While in oligoarticular JIA (oligo-JIA) intra-articular corticosteroids and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) are initially used, patients with rheumatoid factor positive and negative polyarthritis, extended oligoarthritis (extended oligoarticular juvenile idiopathic arthritis, eoJIA) and polyarticular psoriatic arthritis (PsA) receive early treatment with disease-modifying drugs. Unless contraindicated, methotrexate (MTX) is the drug of first choice, while sulfasalazine has proven to be effective in enthesitis-related arthritis (ERA). Failure to achieve the therapeutic goal after 3–6 months prompts an escalation of pharmaceutical treatment including the use of biologics. For children above 2 years of age, the tumor necrosis factor (TNF) inhibitors etanercept and adalimumab, and the interleukin 6 (IL-6) receptor antibody tocilizumab are available. In cases of inadequate response, a change in therapy is also contemplated in short 3–6 month intervals with the aim of remission induction. In the treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis (Still’s disease, sJIA) a distinction is made between a more systemic and articular disease patterns. While the latter is treated in the same way as polyarthritis, systemically active courses in patients with limited response to NSAIDs and corticosteroids receive an early cytokine blockade with tocilizumab or the IL-1 inhibitors anakinra or canakinumab. The use of anakinra for steroid-free first-line treatment of systemic JIA is a promising, pathophysiologically targeted therapy approach but currently still to be classified as experimental.     

Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung der nonketotischen Hyperglyzinämie 4 Fälle

Zusammenfassung Patienten: Wir berichten über Therapie und Verlauf bei 4 Patienten mit nonketotischer Hyperglyzin?mie, 3 M?dchen mit neonataler und 1 Junge mit infantiler Form. Trotz früher Diagnosestellung und Mehrfachtherapie inklusive Dextromethorphan und Na-Benzoat kam es bei 2 M?dchen mit neonataler Form zu einem therapierefrakt?ren Verlauf und zum Exitus im Alter von 16 bzw. 50 Monaten, die 3. Patientin überlebte mit schwerster psychomotorischer Retardierung, Opisthotonus, Tetraspastik und Anfallsleiden. Na-Benzoat führte zwar zu einer Absenkung der Glyzinkonzentration (bei stets pathologischer Liquor-Serum-Glyzin-Ratio), konnte den delet?ren Verlauf jedoch nicht beeinflussen. Der Patient mit der infantilen Form ist schwer psychomotorisch retardiert, zeigt aber unter Dextromethorphan seit nunmehr über 3 Jahren stete Entwicklungsfortschritte und Anfallsfreiheit. Diskussion: Bei der neonatalen nonketotischen Hyperglyzin?mie kann derzeit nur eine symptomatische Therapie inklusive eines Grand-mal-Schutzes empfohlen werden, da die Hirnl?sion bereits intrauterin erworben und keine effektive Therapie bekannt ist, bei der infantilen Form ist ein Therapieansatz mit Dextromethorphan gerechtfertigt. Eine Pr?nataldiagnose in „Risikofamilien” ist unverzichtbar.      

Probiotika in der Prävention und Behandlung der akuten Gastroenteritis bei Kindern

Probiotics are live microbial food supplements (bacteria, yeast) with a beneficial effect on health. They have been studied mainly for the prevention and treatment of acute infectious diarrhea in children. In recent years there have been preliminary reports that probiotic bacteria may also play a role in the prevention and treatment of inflammatory bowel diseases as well as allergic conditions. Most randomized controlled clinical studies as well as a recently published meta-analysis and a systematic review confirm a modest but significant effect of probiotics, in particular of Lactobacillus GG, in the treatment of acute infectious diarrhea in children. However, it is premature to give practical recommendations for the use of probiotics for several reasons such as limited numbers of controlled studies as well as heterogeneity concerning study design und probiotic strains.     

Surfactantsubstitutionstherapie Ein entscheidender Durchbruch in der Behandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener

Surfactant replacement therapy is a major breakthrough in neonatal medicine. Prophylaxis or treatment of neonatal respiratory distress syndrome (RDS) with various surfactant preparations is now a clinical reality. With either strategy the incidence of air leaks and mortality is reduced; more babies with RDS survive without signs of chronic lung disease. The earlier the treatment, the better the outcome. An initial dose of 100 mg/kg can be recommended for all natural preparations, and some babies may benefit from multiple dose treatment. Meta-analyses show a consistent advantage of natural surfactant preparations over the currently available synthetic ones. There is growing evidence that surfactant may also be beneficial in pulmonary diseases of the newborn which are characterized by inactivation of the surfactant system such as meconium aspiration syndrome or neonatal pneumonia.     

Leuprorelindepot zur Behandlung der progressiven Pubertas praecox vera

Zusammenfassung Fragestellung: Die Suppression der hypophys?ren Gonadotropinsekretion und damit auch der gonadalen Sexualsteroide ist das vordringliche Therapieziel bei der Behandlung von Kindern mit zentraler Pubertas praecox. Wir untersuchten in einer prospektiven, multizentrischen und nach den Richtlinien des ”Good Clinical Practice” durchgeführten Studie die Wirksamkeit und die Vertr?glichkeit des subkutan injizierbaren LHRH-Agonisten Leuprorelindepot. Patienten und Methode: 40 M?dchen mit progressiver zentraler Pubertas praecox wurden in die Studie aufgenommen. Alter 1,5–8,7 Jahre, Knochenalter 2,8–12,25 Jahre, Alter bei Thelarche 1,1–7,75 Jahre. Die Kinder zeigten ein für die Pubert?t typisches Muster im LHRH-Test, das Tempo der Knochenreifung und das Wachstum waren beschleunigt. Therapie durch subkutane Injektionen des LHRH-Agonisten Leuprorelindepot alle 30±2 Tage in einer Dosis von zun?chst 90 μg/kg KG, im Studienverlauf bei einem Gewicht <20 kg mit 1/2 Ampulle (1,88 mg) und >20 kg mit 1 Ampulle (3,75 mg). Ergebnisse: Der Anteil der ausreichend supprimierten LHRH-Tests (stimuliertes LH <5 IU/l) nahm im Therapieverlauf zu (86% nach 6 Monaten, 95% nach 1 Jahr) und erreichte 100% nach 2 Jahren. Klinisch kam es zu einem Stillstand oder zu einer Rückentwicklung der Brustentwicklung bei 37 von 40 M?dchen. Die Wachstumsgeschwindigkeit normalisierte sich deutlich (SDS 1,3±1,3 im 2. Therapiejahr). Ebenso wurde die Knochenreifung signifikant verlangsamt: ΔKnochenalter:Δchronologisches Alter 0,9±0,5 im 1. Jahr und 0,6±0,4 im 2. Jahr (jeweils p<0,05 vs. vor Therapie). Schwere Nebenwirkungen traten nicht auf. Bei 6 M?dchen (15%) kam es in der initialen Phase der Therapie zu Abbruchblutungen. Menstruationen traten im weiteren Therapieverlauf nicht mehr auf. Schlu?folgerungen: Die Behandlung mit Leuprorelindepot erm?glicht auch bei der progressiven Pubertas praecox vera eine ausreichende und anhaltende Suppression der Gonadotropinsekretion und damit Stopp oder Regression der sekund?ren Geschlechtsmerkmale, Verhinderung von vorzeitigen Menstruationen, Normalisierung der Wachstumsdynamik und Bremsung der Knochenreifung.      

Diagnostik und Behandlung der primären Hyperoxalurien

Zusammenfassung Prim?re Hyperoxalurien sind seltene angeborene Stoffwechselst?rungen. Von 1978–1993 diagnostizierten wir 10 Patienten mit prim?rer Hyperoxalurie. Die zur Diagnose führenden Symptome waren Nephrolithiasis (4), Harnwegsinfekt (2), Gedeihst?rung (2) und Zufallsbefund einer Nephrokalzinose (1); 1 S?ugling wurde durch eine Familienuntersuchung diagnostiziert. Alle Kinder wiesen eine sonographisch nachweisbare Nephrokalzinose auf. Zwei Kinder waren bereits anurisch, alle anderen hatten erh?hte Oxalatausscheidungen. Dies wurde besonders unter Verwendung des Urin-Oxalat-Kreatinin-Quotienten deutlich (Streubreite: 356–1644 mmol/mol, Norm < 86). Die Glykolatausscheidung war bei 5 von 8 Kindern erh?ht. Nur 1 Kind wies eine erh?hte L-Glyzeratausscheidung auf und wurde damit als Typ II klassifiziert. Bei 6 Kindern wurde die Aktivit?t und intrazellul?re Verteilung der Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase bestimmt (C. J. Danpure, London). Kein nachweisbares Enzym hatten 3 Kinder, 3 wiesen eine Restaktivit?t des peroxisomalen Enzyms in den Lebermitochondrien auf. Da unbehandelt die Tendenz zur rasch progredienten Niereninsuffizienz besteht und da eine intensive konservative Behandlung die Verschlechterung der Nierenfunktion verlangsamen kann, ist eine frühe Diagnose anzustreben. Bei der Diagnose bereits niereninsuffizient waren 5 unserer Kinder. Je 1 ist z. Z. chronisch niereninsuffizient (GFR 15 ml/min), chronisch dialysiert bzw. erfolgreich kombiniert Leber-Nieren-transplantiert. Nach Transplantatversagen sind 2 Kinder verstorben. Die übrigen 5 Patienten konnten ihre normale Nierenfunktion stabil erhalten (Streubreite 2–4,5 Jahre).      

Katzenkratzkrankheit Eine wichtige Differentialdiagnose der Lymphadenopathie

Zusammenfassung Wir berichten über 2 F?lle von Katzenkratzkrankheit. Diese Erkrankung z?hlt zu den seltenen Ursachen einer Lymphadenopathie. Die Verdachtsdiagnose stützt sich auf Katzenkratzer in der Anamnese und die typischen Befunde mit Lymphknotenschwellung im Bereich der Prim?rl?sion.      

Erythromelalgie im Kindesalter Erfolgreiche Behandlung mit Nitroprussidnatrium

Zusammenfassung Wir berichten über einen 6 Jahre alten Jungen mit akut aufgetretenen, brennenden palmaren und plantaren Schmerzen, begleitet von einer symmetrischen, ?demat?sen Schwellung und überw?rmung von H?nden und Fingern. Zus?tzlich bestand eine arterielle Hypertonie. Dieses Krankheitsbild ist als Erythromelalgie bzw. Erythermalgie bekannt. Therapeutisch zeigte sich unter Prostaglandin-E1-Infusionen eine Besserung, unter Nitroprussidnatrium eine vollst?ndige Rückbildung der Krankheitszeichen. Diskussion:?tiologie und Pathogenese der prim?ren Erythromelalgie sind ungekl?rt, doch ist die Prognose günstig. Eine sekund?re Erythromelalgie tritt im Rahmen von Autoimmunerkrankungen oder bei Erkrankungen auf, die mit einer Thrombozytose einhergehen. Nur die Kenntnis dieses seltenen, den Patienten stark belastenden Krankheitsbilds führt zu rascher Diagnose und Therapie.      

Behandlung der akuten Immunthrombozytopenie des Kindesalters mit einer Einzeldosis Immunglobulin

Zusammenfassung In der retrospektiven Studie untersuchten wir 27 Kinder mit akuter Immunthrombozytopenie (ITP), die bei Diagnosestellung Blutungszeichen und Thrombozytenwerte von < 20 000/μl aufwiesen. Die Behandlung erfolgte mit i. v. gegebenen Immunglobulinen (IVIG) in einer Dosis von 0,4 g/kgKG. 24 h nach einer Einzeldosis IVIG hatten 19 von 27 Kindern (70 %) Thrombozytenwerte von > 20 000/μl erreicht. Bei 12 der 19 Kinder wurde daraufhin die Behandlung beendet und bei 7 Kindern über 2–4 Tage fortgeführt. Der Thrombozytenverlauf der 12 Kinder mit nur einer Einzeldosis IVIG unterschied sich nicht von dem der 7 Kinder, die l?nger behandelt wurden. Patienten, deren Thrombozyten nach der ersten IVIG-Gabe nicht innerhalb von 24 h über 20 000/μl anstiegen, zeigten trotz weiterer Therapie einen protrahierteren Krankheitsverlauf. Eine Einzeldosistherapie mit 0,4 g/kgKG IVIG erscheint uns ausreichend für die meisten Kinder mit akuter ITP, Blutungszeichen und niedrigen Thrombozytenwerten.      

Operative Behandlung von geburtstraumatischen Läsionen des Plexus brachialis

Zusammenfassung Fragestellung: Geburtstraumatische L?sionen des Plexus brachialis treten in 0,6–2,5‰ aller Geburten auf. 80–95% dieser L?sionen bilden sich spontan zurück. Sollte keine spontane Funktionsrückkehr innerhalb der ersten 6 Monate eintreten, mü?te nach entsprechender Diagnostik, wie elektrophysiologische und myelocomputertomographische Untersuchungen eine operative Freilegung des Plexus brachialis erfolgen. Methode: In einem Zeitraum von 5 Jahren haben wir 7 Kinder mit postpartaler Plexusl?sion unter 99 operativ versorgten Plexusl?sionen behandelt. 6/7 Kindern zeigten pr?operativ Wurzelausrisse. Bei 2 Kindern wurde eine Neurotisation, bei 4 eine autologe Transplantation und beim letzten eine ?u?ere Neurolyse des Plexus brachialis vorgenommen. Ergebnisse: Bisher wurden nur 3/7 Kindern über einen l?ngeren Zeitraum (26–42 Monate) nachuntersucht. Alle transplantierten Nerven zeigten klinisch eine Reinnervation. Eine Wiederherstellung der normalen Funktion war durch begleitende Wurzelausrisse limitiert. Schlu?folgerungen: Wir empfehlen als optimalen Zeitpunkt für die Operation den Zeitraum zwischen dem 6. und 9. Monat. Um optimale Ergebnisse bei diesen Kindern zu erzielen, mu? sich zun?chst eine intensive krankengymnastische Behandlung anschlie?en und sp?ter sollte die Option für Muskeltransfers und orthop?dische Operationen gew?hrleistet sein.      

Urtikaria

Urticaria is divided in acute and chronic urticaria. Chronic urticaria lasts at least six weeks. Among this symptom one can separate at least the physical urticaria, urticaria with intolerance to aspirin or food additives, autoimmune urticaria beside chronic idiopathic urticaria. In children urticaria seems not to be as often as in adults, especially with regard to chronic urticaria. A frequency of about 5% of all urticaria patients is assumed to be younger than 16 years. About 7% of these patients are suffering from cold urticaria. Major progress in the understanding of the pathophysiology of urticaria has been achieved in recent years. Most important was the recognition of anti-FcεRIα autoantibodies in about 30% of patients with chronic urticaria. The first line drug for the treatment of most cases of urticaria are the antihistamines, demonstranting, that histamine is a major inflammatory compound which mediates urticaria. The development of antihistamines of the “3rd generation” such as ceterezine, fexofenadine, or levoceterezine provides us with safe drugs in this condition in which a longterm treatment may be needed.     

Endoskopische Behandlung des vesikorenalen Refluxes beim Kind

Zusammenfassung Fragestellung: In einer retrospektiven Studie wird der Stellenwert der endoskopischen Refluxtherapie durch Kollageninjektion untersucht. Methode: Im Untersuchungszeitraum von M?rz 1991 bis M?rz 1997 wurde bei 135 Kindern mit 205 Niereneinheiten im Alter von 12 Monaten bis 16,1 Jahren eine endoskopische, subureterale Antirefluxplastik durchgeführt. 180 von ihnen waren zum Studienende mittels Miktionszysturethrografie und Sonografie nachkontrolliert. Bei 162 Harnleitern handelte es sich um einen angeborenen und bei 18 um einen erworbenen Reflux. Ergebnisse: Nach 1- bzw. 2maliger Kollagenunterspritzung waren 67,2% zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung refluxfrei. Intra- oder perioperative Komplikationen traten nicht auf. Ebensowenig wurden Harnleiterobstruktionen beobachtet. Schlu?folgerung: Die Indikation für die Durchführung einer antibiotischen Langzeittherapie, einer endoskopischen Therapie und einer Ureterreimplantation steht nach wie vor zur Diskussion, insbesondere für die Behandlung niedriggradiger Refluxe. Es besteht kein Zweifel, da? die endoskopische, subureterale Injektion eine effiziente alternative Therapie des vesikorenalen Refluxes ist.      

Versorgung der Neugeborenen in Kliniken um 1900

Zusammenfassung Es wird die Versorgung der Neugeborenen in Kliniken um 1900 untersucht. Grundlage bildet die Analyse jeweils einer um die Jahrhundertwende bedeutenden kinder?rztlichen (Archiv für Kinderheilkunde) und geburtshilflich-gyn?kologischen (Archiv für Gyn?kologie) Zeitschrift von 1885–1910. Es findet sich ein ?hnliches Themenprofil beider Zeitschriften bezüglich der Verteilung auf die Gebiete Pathologische Anatomie, Physiologie und Hygiene. Das Gebiet der Bakteriologie wird in den Beitr?gen ausschlie?lich von Geburtshelfern behandelt, die Ergebnisse dieses Fachs werden von Kinder?rzten jedoch in Form der Beschreibung neu errichteter Kinderkliniken bereits praktisch umgesetzt. W?hrend nur einzelne Geburtshelfer sich intensiv mit der Pathophysiologie der Neugeborenen besch?ftigen, deutet sich nach der Jahrhundertwende ein wachsender Anspruch der Kinder?rzte auf Versorgung der Neugeborenen an und wird von der Gesellschaft für Kinderheilkunde offiziell gefordert.