我国临床研究发展现状及中医临床研究存在的问题、策略和实践

临床研究是医学科学研究的重要组成部分,随着国家临床医学研究中心的建设,我国的临床研究 取得了较大的进展,但中医领域仍存在较多的问题,需加强研究目标、研究方法、过程监管、结果报告及证据转 化等环节的设计、优化和实施,切实提高中医临床研究的证据质量。团队通过建立中医群体、个体相结合的研 究评价方法、报告标准和质控技术,以及单病例随机对照试验和贝叶斯分析等个体化研究方法,整合了中医临 床研究的多来源证据体,并应用药症关联网络方法研究并阐释中医临床多途径微效应的特色机制,逐步形成全 面整体验证中医临床疗效的方法和技术体系,为中医临床研究的良性发展提供方法学支撑。     

定量与定性研究方法相结合的中医临床疗效评价模式

循证医学对医疗决策的影响是通过利用当前所能获得的最佳临床研究证据,与医生个人的经验、患者的价值观与选择相结合而实现的。然而,现有的临床疗效评价方法——随机对照试验难以体现中医的人文属性和整体观以及辨证论治的特点。本文针对中医个体化复杂干预及其社会学属性,提出了定量与定性研究方法相结合的中医临床疗效评价模式,体现了传统中医学集社会与自然科学为一体的特征,能够全面地反映中医学整体观的诊疗过程,适合于评价辨证论治的复杂干预,希望借此提出与新药研发的中医疗效评价模式不同的新思路与方法学模式。     

关于实施中医药个体化疗效评价的思考与建议

中医药疗效评价方法 学问题是临床研究争论的焦点,多年来一直未取得共识性研究成果。由于以循证医学及临床流行病学方法 评价中医药辨证论治效果的局限性日益突出,因此,符合中医诊疗方式及特色的个体化疗效评价受到广泛认同,但因没有适宜的评价模式及手段,个体化疗效评价的设计与实施举步维艰,无法全面而客观地评价中医药临床疗效。通过思考中医药群体化疗效评价的弊端,结合当今的大数据时代特征及真实世界研究理念、方法 的推广应用,初步分析与探讨了个体化疗效评价实施过程中的核心环节,如个体化临床信息采集、个体化干预措施、个体化疗效评价模式及方法 等。     

临床实际与中医疗效评价的差异

疗效是中医临床关注的核心,在现有临床疗效评价模式下,中医临床尚缺乏符合循证医学原则的高等级证据。该文从疗效评价的概念和现在临床疗效评价方法存在的问题入手,分析在临床实际情况下中医临床疗效评价特点,临床实际和临床疗效评价间的问题,提出从临床实际出发,开展真实世界研究,建立以患者为评价客体,个体化病例数据为节点的证据链,为中医临床疗效评价提供新的客观的证据。     

中医干预类临床证据分级系统构建思路探讨

证据分级水平是进行临床决策的重要考虑因素。中医药领域完全照搬国际常用证据评价体系存在一定局限性，故提出中医临床证据分级思路，即在遵循国际证据分级标准基础上，充分考虑中医药临床实践特点，以GRADE (Grades of Recommendation,Assessment, Development, and Evaluation)证据评价系统为基础，结合中医古籍证据及现代名医经验证据分级标准，进而整合形成中医干预类临床证据分级系统，其中古籍证据从医案来源、诊疗内容的全面性和传承性三方面进行评价，现代名医经验证据根据名医的资质、经验内容完整性、经验传承性进行评价。针对中医古籍、现代名医经验及现代研究多来源证据的整合，以定性综合为主，多来源证据的分级水平与现代研究GRADE证据评价保持一致，而中医古籍及现代名医经验作为辅助证据呈现，以期更加客观、全面地评价中医临床证据，进而指导临床实践。     

基于循证医学原则的中医干预类临床证据分级系统的构建

基于证据推荐等级的评估、制订与评价（GRADE）系统构建符合中医药临床实践特点的中医干预类临床证据分级系统。通过文献调研和核心小组讨论，中医干预类临床证据包括中医古籍、名医经验及现代临床研究证据，采用德尔菲法专家调查，确定该证据分级系统的范围、评价条目及具体的分级水平。其中，中医古籍干预类证据评价因素包括古籍医案的来源、诊疗内容完整性及古籍的传承性三方面；名医经验证据的评价因素包括名医资质、内容完整性、经验传承性三方面；评价条目采用权重赋分，将古籍及名医经验的证据均分为高、中、低3个等级。中医干预类临床证据分级水平与现代临床研究的GRADE分级一致，分为高、中、低、极低4个水平，旨在为中医临床实践和未来的研究提供参考。构建的中医干预类临床证据分级系统既遵从循证医学原则，又体现中医药临床证据特点，期望能更加全面、客观地评估支撑中医药临床实践的多来源证据。     

借鉴循证医学实践方法研究中医古籍的思考

循证医学是基于证据的新型临床方法学,着重评价临床研究和临床实践的真实性和有效性,通过提出问题、检索证据、评价证据、运用证据和后效评价开展循证实践.中医学是理论与实践、思想与经验,高度和谐与统一的医学体系.中医学,其根基在于临床疗效,其古代医籍中蕴藏的丰富资源,不仅是中医学理论发展和实践探索的源泉和动力,而且对现代研究具有启发和指导作用.文章拟从以下几方面思考借鉴循证医学实践方法研究中医古籍:以临床问题-治疗方法模式,分类挖掘整理临证案例;完善数据库建设,将中医学特色与循证理念融入数据库建设;借鉴循证证据的拟定,制定标准,对古籍本身及实践经验分级;运用证据,指导临床实践.     

中医辨证论治个体化疗效评价指标构建思路与方法＊

疗效是中医生存和发展的关键，而疗效评价的前提是评价指标体系的构建。辨证论治作为中医诊疗遵循的基本原则，具有明显的个体化特点与优势，但是基于当前的中医临床疗效评价研究方法，却难以从中获得高强度的个体化诊疗证据。因此，只有构建中医辨证论治个体化疗效评价指标，才能发挥中医诊疗优势，促进中医临床疗效评价的客观化与现代化。本文在着眼于中医辨证论治主观性与个性化特征的前提下，创新中医药临床疗效评价的方法与技术，提出了构建中医辨证论治个体化疗效评价指标的思路与方法，将中医证候指标、西医疾病指标，及生活质量评价等作为个体化指标的重要组成部分，并根据指标的数据类型和特征，采用德尔菲法、层次分析法进行专家问卷调查、确定指标权重，模糊综合评价法建立个体化疗效综合评价模型，进而形成中医辨证论治个体化疗效评价指标体系。     

基于证据体的中医药临床证据分级标准建议

证据是循证医学的重要组成部分,而临床研究是证据的最重要来源。国际上证据分级体系不断发展并完善,其中认可度较高的是GRADE体系,但其在应用于中医学领域时仍存在一定局限性。本文在2007年的"基于证据体的中医药证据分级建议"的基础上进行了更新和完善,对中医药有效性和安全性的现代临床研究证据的质量分级标准提出了思路和构想,并借鉴国际公认的证据质量评价标准,综合考虑中医药临床研究的特点,详细描述了影响证据质量的因素,并按照不同的研究设计类型,分别提出了升降级的参考标准,以帮助研究者科学合理地整合评价中医临床证据,从而使指南更科学合理地用于指导临床实践,增加中医临床诊疗方案的科学性和实用性。     

循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略

概述国内外循证性临床实践指南现状,指出目前国内中、西医临床实践指南多数属于基于专家共识的临床诊疗指南,循证性临床实践指南的制订尚处于起步阶段,尤其循证性中医临床诊疗指南制订的方法学在许多方面尚需探索。文章提出制订循证性中医临床诊疗指南必须符合中医学术特点,同时在形式上尽量与国际接轨,要在研究的基础上建立循证性中医临床诊疗指南编写技术规范。同时就其中的若干重要问题如古今中医专家经验证据评价、建立具有中医特色的推荐等级标准体系、提高循证性中医临床指南证据质量、中医临床诊疗指南的评价及更新等提出了制订策略和建议。     

真实世界中医疗效评价信息处理方法研究概况

在目前临床中医疗效评价过程中,存在四诊信息缺乏科学证据、患者个体化信息利用不充分等不足,疗效评价文献中鲜少提及处理证候信息的方法学的总结。为了更加客观、全面地处理临床信息,合理评价中医临床疗效,方便临床处理证候信息,本文介绍了真实世界中医疗效评价信息处理方法研究的背景、分类及优劣等内容,重点介绍了其分类,包括量化与降维和预测两个方面,前者包括量表法、中医诊断仪器参数评估、数据包络分析法、倾向性评分法、模糊数学模型以及处方相似度模型等内容,后者包括多水平统计模型、GEE模型及马尔可夫模型等内容,本文特点为从疗效评价中间环节入手,介绍临床中常用的信息处理方法,目的在于简化、明确评价对象,方便中医临床疗效评价工作。     

基于真实世界中医临床数据构建原发性肝癌临床疗效评价方法探索

中医药治疗原发性肝癌存在大量有效的临床个案,但相关临床数据数据量大、异质性高、分散性强,难以形成高级别的临床证据,因此,原发性肝癌的中医疗效评价需要创新研究模式。真实世界研究(RWS)是根据患者的实际病情和意愿选择干预措施并对其疗效开展长期评价的研究方法,其注重临床实际应用的特点与中医整体观念相契合,适用于原发性肝癌中医疗效评价。但真实环境下基于中医个体化治疗原发性肝癌产生的临床数据存在较多的混杂因素和偏倚,同时肝癌的长期多次治疗容易造成数据缺失,影响RWS结果的科学性和真实性。针对以上问题,提出通过倾向性评分法和工具变量法处理原发性肝癌数据的混杂因素和偏倚,运用多时点随访解决RWS数据的完整性问题,以期为原发性肝癌中医疗效评价提供思路。     

中医临床疗效评价循证证据体系构建探析

中医的临床疗效评价是一项复杂的系统工程,是一个多学科、多目标、多层次的综合评价体系,是一个动态的不断完善、不断修正的连续认知过程,因其基于辨证论治的个体化、动态化诊疗模式,中医的临床疗效评价较之现代医学显然更为复杂。那么,中医临床疗效评价研究当如何开展,是否可以借鉴那些在现代医学疗效评价中行之有效的理论与方法,应用这些理论和方法时如何确保中医辨证论治特色和临床诊疗特点,拟从循证证据视角探析中医临床疗效评价的复杂性,聚焦研究中可能存在的问题,提出循证评价的方法应由循证实践的现状来决定,中医临床疗效评价循证证据体系的构建应该在符合中医临床实际的证据评价原则指导下完成。     

心肌梗死中医防治临床研究证据图

目的:应用证据图方法,系统检索与梳理心肌梗死中医防治临床研究文献,了解该领域证据分布。方法:检索中国知网、万方、维普、PubMed,EMbase,Web of Science数据库,时限从2000年1月至2018年11月。纳入心肌梗死中医防治临床研究、系统评价、指南与路径研究。采用文字描述结合图表分析证据分布特征。结果:纳入文献1 664篇,分析了临床研究发表年度趋势、研究类型、研究规模;证候、体质临床研究;中医疗法类别及主要方案;中医防治方案的评价领域、应用调查、作用环节、干预时机、适应人群和病症;系统评价方法学质量及结论;指南与临床路径研究。结论:目前在心肌梗死中医病因及体质研究、中医非药物疗法、生命质量及情志心理疗效评价、预防作用及超早期干预(包括急救)领域研究证据较少,临床研究和系统评价质量有待提高。     

新时代背景下中医药临床诊断与疗效评价研究的思考

中医药临床疗效评价是中医药现代化研究的重要内容,其研究方法在探索中取得系列成果,证候疗效评价日益受到关注和认同,但个体化辨证论治指导下的处方用药如何进行群体化的临床疗效评价仍然是目前存在的主要问题,辨证方法的主观性导致在中医专业医生缺位条件下难以开展辨证论治,很大程度上限制了中医药的有效推广应用.新时代背景下,人工智能...     

传统医学证据体的构成及证据分级的建议

系统地介绍了循证医学有关证据的概念、当前国际上主要的证据分级体系,分析了传统医学评价中的方法学问题与挑战,并针对中医药的特点及临床研究的现状提出有关证据分级和推荐意见的建议方案,为传统医学临床实践指南的制定提供参考依据。     

循证中医临床路径的制定与实施

临床路径(clinical pathway)的本质目标是为了规范临床实践的水平,提高医疗质量,解决患者病痛。而循证医学的核心思想在于利用当前所能获得的最佳临床研究证据指导临床医疗决策,无论是制定临床实践指南,还是临床路径,都需要遵循研究证据。本文介绍了循证医学方法运用于临床路径制定的步骤与方法,包括建立临床路径编写小组、提出临床问题、查找相关证据,严格评价证据,应用证据于临床路径的制定过程,希望对今后中医临床路径的研制提供方法学的指导。     

构建基于最佳临床经验的临床疗效评价体系

循证医学在促进临床医疗决策科学化等方面发挥重要作用,但也存在源于临床研究群体证据未必适用于个体患者的问题。循证医学引入中医药领域超过20年,虽然取得一定成绩,但是总体上基于循证医学开展的中医药临床研究证据水平不高,制定的中医诊疗指南认受度普遍较低。分析循证医学在中医药领域应用中存在的问题,发现中医药随机对照试验(RCT)与中医临床实践特点存在结构性矛盾,尚不能全面、客观、真实地反映中医药的临床有效性和安全性。为追求“证据”开展的中医药RCT,实际上是放弃了中医药临床辨证论治、方随证转、三因制宜的长处,导致牺牲部分中医药临床疗效。该文参考循证医学理念,提出以最佳临床经验为依据构建适合中医药临床实践特点的“临证医学”;临证医学的关键是最佳临床经验,最佳临床经验核心要素是规律性和可重复性;为获得最佳临床经验推荐参考真实世界研究方法开展。临证医学结合中医临床实践特点同时吸收循证医学理念,是循证医学中医化的产物,与循证医学共同致力于提高中医药临床疗效。     

基于病证结合的中医经典名方上市后评价要点

经典名方、院内制剂、名老中医经验方是新药研发创新的主要源头,中药多成分、多靶点的治疗特点是优势,但同时适应症宽泛、临床定位不清、缺乏循证证据支持是影响中医药疗效发挥、制约推广应用的关键问题。如何突破瓶颈,精准临床定位,突显中医经典名方的作用优势,完成从临床实践、临床研究到临床证据的转化,是现在研究的热点,也是难点。病证结合的临床研究模式,能够充分体现中医经典名方的古代医案证据、人用历史经验以及辨证论治特点,突出中医药优势;同时,在现代疾病分类体系及研究模式下,有利于建立规范的临床证据报告及评价体系,有利于临床研究的证据整合,避免信息的过度衰减。该文结合团队前期工作基础,认为基于病证结合的中医经典名方上市后评价,应突出以下要点:(1)以证为载体,连接经典名方与临床疾病,宏观聚焦临床定位;(2)证候可视化、标准化与药效分子基础相结合,微观聚焦临床精准定位;(3)创新疗效评价方法,体现辨证论治疗效特点;(4)"随机对照循证研究"与"真实世界循证评价"相结合,聚焦临床优势,充分循证证据;(5)充分利用临床注册研究,重视安全性。该文围绕以上要点作一评述。     

中医临床疗效评价方法探讨

临床疗效是中医生存和发展的关键。现有临床疗效评价方法未能充分反映中医诊治的特点和优势。因此,如何建立符合中医特点的临床疗效评价方法和评价体系已成为临床研究亟待解决的问题。本文总结目前中医临床疗效评价所采用的循证医学、临床流行病学和数据挖掘等方法和技术,针对中医临床的特点,讨论存在的问题,提出中医临床疗效评价的研究思路,为进一步探索符合中医特点的临床疗效评价模式并进行方法学研究提供参考。