关于电子化病历书写之思考

目前电子化病历逐渐走进各级医院,并逐渐取代原先手写的病历,加快了临床医生书写病历的速度,但是随之也产生了一系列问题,有的甚至矛盾突出。本文就电子化病历书写过程产生的一些问题做一个简单归纳,并提出一些解决方案供读者参考。     

电子病历应用实践与思考

电子病历(computer-based patient record，CPR)是指将传统的纸病历通过相关的医疗信息资料知识数据库完全电子化的病历管理模式，并可以提供电子储存、查询、统计、数据交换等。“现在我们所说的‘CPR’并不是什么电子病历，而是病历电脑化管理而已。中国现在还没有真正意义上的CPR”。我们现在使用的只能称纸病历的电子版，是向CPR迈进的第一步，     

一起病历涂改案的调查与思考

作者通过对一起病历涂改案的调查与分析,揭示医务人员在病历书写上存在的问题,探讨法律适用和证据适用,提高卫生执法人员的办案能力。     

对电子病历应用存在问题的思考

叙述了电子病历的概念,分析了电子病历存在的问题。提出了限制病历修改权限以及书写时间,健全医院病历管理机制,保证病历法律性、时效性,完善国家政策,建立第三方管理服务机构,为电子病历发展提供技术和环境的支持几点建议。展望了我国未来电子病历的发展前景。     

电子病历应用中的思考

文章介绍了目前我院应用的电子病历的实施过程并就应用过程中出现的问题提出相应的看法。     

电子病历电子化的存储与应用

电子病历的核心是临床数据存储库,本文以中山市人民医院电子病历项目为案例,介绍了在新医疗体制改革和医院电子信息化快速发展的背景下,探讨建立临床数据存储厍、实现电子病历电子化存储及其信息资源开发利用的方案,重点阐述了建立临床数据存储库需要重点帑竿决的关键技术问题,以及项目实施后的应用体会,为后继电子病历研究提供依据。     

电子病历时代即将到来

所谓的电子图表或电子病历可以取代存放在纸文件夹里面的字迹潦草的纸病历，可以把姓名、每日病情、医生诊断等信息数字化。按照目前正在进行的计划，医学病历正在实现电子化和数字化。     

一起医师篡改病历案引起的分析与思考

本文介绍了一起医疗纠纷中发现的医师篡改病历案件基本情况,从违法主体、违法行为认定、法律适用等环节开展了详细讨论,重点介绍了采用质证方式,从修改时间、修改动机、修改内容3个方面对篡改病历行为进行认定的办案思路,并提出针对性建议:一是医务人员应加强病案管理法律意识,规范病历书写行为;二是卫生监督执法人员应建立"两种处理思路...     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

电子病历归档系统的探究

病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是指数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历能辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等。电子病历的归档应立足于医院信息化建设现状，“以患者为中心”实现病历文书的集中归档、存储、管理，并提供病历信息的检索、浏览。     

病区病历夹及病历存放柜的污染分析与对策

在医院日常消毒隔离工作中 ,许多人忽视对病历夹及病历存放柜的消毒 ,造成了病历夹及病历存放柜的污染 ,污染的病历夹及病历存放柜作为细菌载体或污染源 ,可使医务人员的手、工作台面被污染 ,加之在工作中不能很好地洗手 ,又可以间接地把细菌传播给患者 ,引起医院感染。为此 ,我们对我院 8个病区近30 0个病历夹随机抽样了 30个病历夹和全部 8个病历存放柜进行了细菌学调查 ,现将结果报告如下。1　方法1.1　标本来源　对我院 8个病区抽样的 30个病历夹采取标本 30份和 8个病历存放柜采取标本 8份 ,作细菌培养。1.2　方法　按国家卫生部《消毒…     

计算机病历法律效力的思考

本依据我国现行法律，提出了计算机病历证据的立法缺失及现行法律 的冲突。以期唤起法、医界对此问题的必要关注，通过尽快立法或采取有效对策，尽可能避免计算机病历证据在司法实践中可能面临的种种困惑、冲突或不确定状态，力求计算机病历证据的真实、可靠性和应用的合法性，从而保持病历证据的原始性、直接性效力。     

电子病历与电子病历系统

重新定义了电子病历与电子病历系统的基本概念,对电子病历与电子病历系统的内涵与外延进行定位,指出＂无纸化存储、一体化展现、智能化应用＂是电子病历建设的目标,着重阐述了实现无纸化电子病历应具备的条件,提出电子病历的发展趋势是更加人性化、更加标准化和区域一体化,对国内电子病历的建设提出了几点建议。     

基于电子病历平台的临床路径信息系统在我院的应用

作为国家“十二五”规划和公立医院改革工作的重要任务之一,电子病历作为医院信息化管理的核心内容,将是以后公立医院信息系统管理改革的重要工作内容,医院信息系统管理的建设和完善对医疗卫生产业的服务均等化有着重要意义,在提高医护人员工作效率的同时,又能将医疗服务管理面向科学化、规范化和专业化发展,同时,医院管理、医疗服务质量和医疗安全都会得到有效的保障,对今后医院管理发展起到了重要作用和意义。     

电子化临床路径管理系统对病历内涵质量的影响

在电子病历提供各种模板的便利条件下,病历的内涵质量已逐渐成为质控的难点和重点。在总结电子病历质控缺陷的基础上,介绍了电子化临床路径管理系统的特点和作用,根据医院实施效果,指出电子化临床路径管理系统能够提高病历内涵质量。     

一起医疗事故中病历复印封存案的分析与思考

作者针对一起医方承担主要责任的一级甲等医疗事故处理中，病历补记、复印、封存上存在的问题进行分析和讨论，以期对医疗机构处理医疗事故中的证据保全提供借鉴。     

住院病历质量的抽样调查分析

对我院2002年1～6月的出院病历进行随机抽样调查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗事故的发生。 一、资料与方法 (一)病历资料:为我院2002年1月1日～6月30日住院号尾数为5的出院病历,共1090份。 (二)调查方法:采用随机抽样调查,主要调查内容包括病历首页、主管医师、病史、体格检查、辅助检查、诊断及鉴别诊断、诊疗计划、病程记录、24小时内上级医师查房、主治医师每周2次查房、科主任每周1次查房、手术同意签字书、术前讨论、手术记录及出院记录等。     

住院病历质量判定标准的思考与改进

病历质量是医院管理水平的主要标志.我院对住院病历的检查,依照<江苏省住院病历质量判定标准>(2009版)进行,针对该标准在实际工作中的应用情况,结合卫生部2010年版<病历书写基本规范>、卫生部<电子病历基本规范>(试行),对住院病历质量判定标准做出思考,提出若干改进意见,以期在实践中不断完善和优化病历质量的判定标准,...     

临床输血病历质量分析

目的规范临床用血和强化输血管理,确保临床输血安全。方法回顾性分析花都区人民医院2014年6月~2015年5月随机抽取的720份临床输血病历资料,其中手术科输血病历和非手术科输血病历各360份。结果通过分析所抽取病历的整体情况,发现临床输血病历中存在输血相关记录填写不完整或不规范、无主治医生或患者家属签名确认及输血病程记录中缺少疗效评估等问题;手术科输血病历缺陷率(22.22%)显著高于非手术科的输血病历缺陷率(11.94%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论及时分析临床输血病历存在的问题并进行总结与整顿,实施有效可行的输血管理措施,对提高临床输血病历质量\规范临床用血、强化输血管理以及提高临床输血安全有着积极的促进作用。     

临床输血病历质量分析

目的:分析临床输血病历中存在的问题,规范临床输血病历,提高临床输血的安全性,防范临床输血导致医疗纠纷的发生.方法:以《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》为主要依据,抽取我院2017年1-6月归档的临床输血病历,检查输血治疗同意书、输血前相关检查、输血前评估输血适应症、配血输血记录单、输血记录、输血不良反应回报、输血后效果评价及大量用血审批等8项内容,计算合格率与缺陷率.结果:538份病历中合格病历380份,合格率70.6％;缺陷病历158份,缺陷率占29.4％,其中1项缺陷病历127份、占23.6％,多项缺陷病历25份、占4.6％.缺陷项目以输血记录中输血量、输血时间的记录拷贝错误为主.结论:输血病历存在不同程度的缺陷,临床医护人员对输血文书的意义认识不足,医院主管部门应加强对输血病历的督查,规范临床医护人员的输血行为,提高输血病历质量,确保输血安全.