心肺联合移植术1例报告

目的:总结1例心肺联合移植术中供体心肺的切取和保护经验及体外循环(CPB)方法。方法:2004年12月行心肺联合移植术1例,供体心脏采用4℃St.Thomas和UW液灌注,肺脏以4℃HTK液灌注,同时注意左、右心的减压,应用肺血管舒张药物。手术在中低温、体外循环下进行。结果:手术顺利,体外循环时间269 min,升主动脉阻断时间175 min,心脏自动复跳,血流动力学稳定,顺利脱离CPB。供体心肺移植后功能良好,术后循环稳定,肺功能较术前明显改善,未发生明确的感染。结论:取供体心肺时注意心脏减压、止血;以4℃St.Thomas和UW液灌注保护心脏,以4℃HTK液灌注保护肺脏是可行的。术中体外循环与手术的配合是保证手术成功的关键。     

心脏移植心肌保护策略

目的总结63例原位心脏移植的心肌保护的管理经验。方法供心心肌保护为从主动脉根部灌注冷4℃St.Thom as液1 000mL使供体心脏迅速停搏,再经主动脉根部一次灌注4℃威斯康星大学心脏保护液（UW液）或康斯特心脏保护液（HTK液）2 000 mL进行脏器保护,升主动脉开放前灌注温血低钾停搏液。结果热缺血时间（7.2±1.3）m in,冷缺血时间（165.7±52.4）m in,体外循环时间（178.3±31）m in,体外循环并行辅助时间（75.3±28.9）m in,其中38例为升主动脉开放后自动复跳,术后机械通气时间（26.7±25）h,其中41例24内拔除气管插管,最短者术后2 h在手术室拔除气管插管,外科术后隔离监护室时间（9±4）天,术后一个月患者生活能自理,超声心动图显示左室射血分数55%～73%（63.6±6.0）%。所有患者均存活。结论有效的供体心脏保护措施对心脏移植的成功起着非常关键的作用。     

冠脉搭桥术主动脉开放前不同温血灌注方法对比研究

目的探讨升主动脉开放前不同方法的终末温血灌注在冠脉搭桥手术（CABG）中对心肌的保护作用。方法将40例首次体外循环（CPB）下CABG患者随机分为终末低钾温血灌注组（Ⅰ组）和终末CPB温血灌注组（Ⅱ组），每组各20例。升主动脉开放前3～5min，Ⅰ组用4：1温血低钾停搏液、Ⅱ组用不含停搏液的CPB温血行主动脉根部加血管桥灌注。结果两组升主动脉开放后的心脏复跳率，术后正性肌力药物的应用、机械通气时间和ICU停留时间以及术后24h肌酸磷酸激酶同工酶水平均无显著差异（P〉0．05）。结论温血低钾停搏液和CPB温血终末灌注均有利于CABG患者的心肌保护。     

心脏手术中单次灌注停搏液对心肌保护的效果

目的探讨在心肺转流(Card iopu lmonary Bypass,CPB)心脏手术中,应用单次灌注心脏停搏液方法对主动脉阻断时间超过60 m in的心肌保护效果。方法50例患者,先天性心脏病21例,后天性心脏病29例,采用4∶1血液晶体停搏液在主动脉根部或加冠状动脉顺行灌注,先温血后冷血灌注,灌注量15 m l/kg,术中不论主动脉阻断时间长短,只要心电图不出现活动波形,不再重复灌注。结果全组患者CPB时间(118.66±29.98)m in,主动脉阻断时间(78.3±18.0)m in,均一次性灌注停搏液。开放主动脉后心脏自动复跳44例(88%),电击后复跳5例(10%),复跳后除颤1例(2%),全组患者无出现低心排综合征、心衰等并发症,全部康复出院。结论单次灌注停搏液方法可使心肌得到良好的保护,心脏自动复跳率高,心功能恢复快,适用于不同病种的心脏手术。     

40例儿童法洛四联症根治术的体外循环管理

目的探讨儿童法洛四联症(TOF)的体外循环(CPB)管理方法。方法回顾我科自2003年3月至2004年11月进行的40例儿童TOF根治手术的CPB情况,包括血液稀释、灌注方式、心脑肺保护等。结果CPB时间50～178(110.9±26.5)分钟(min),主动脉阻断(ACC)时间36～151(79.6±23.6)min.主动脉开放(CCR)后38例心脏自动复跳,自动复跳率95%。常规应用多巴胺支持撤机,停机顺利。38例采用中低温中低流量灌注,2例采用深低温低流量CPB,CPB中尿量50～1000(324.7±268.9)毫升(ml)。全部应用改良超滤(MUF)7～15(11.2±2.2)min,滤出液500～1000(651.4±110.3)ml,超滤后红细胞压积(HCT)升至35%～40(36.6±1.4)%。术后呼吸机支持时间2.5±99.8(12.4±25.5)小时(h),重症监护室(ICU)停留时间1～8(2.2±0.5)天(d),无死亡病例。结论儿童TOF手术的CPB管理是手术成功的一个重要方面,我们认为:应采用适中的血液稀释和胶体液预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、应用MUF、注意术中心脑肺保护。     

133例心脏移植供心保护回顾分析

目的总结133例心脏移植的供心获取及其保护经验并做回顾分析。方法武汉协和医院心脏外科2008年9月至2014年5月共完成133例原位心脏移植,其中非停搏供心103例,停搏供心30例。非停搏供心经主动脉根部灌注4℃改良St.Thomas液,供心快速停搏,取下供心后再灌注8℃康斯特保护液(HTK液)并置于HTK液中低温浸泡保存。停搏供心经主动脉根部灌注8℃HTK液,取下供心后再灌注HTK液并置于HTK液中保存。在供心修剪时均经主动脉根部再次灌注HTK液。结果非停搏供心组,92例供心自动复跳,11例电除颤复跳;热缺血时间(3.25±2.25)min,冷缺血时间(253.22±136.73)min,术后主动脉内球囊反搏(IABP)使用率9.5%,术后三周左室射血分数(LVEF)值(65.52±6.72)%,术后一年生存率92.55%。停搏供心组,23例供心自动复跳,7例电除颤复跳。热缺血时间(5.78±2.82)min,冷缺血时间(179.12±52.43)min,术后IABP使用率10.1%,术后三周LVEF值(65.78±7.22)%,术后一年生存率91.07%。结论本中心对两类供心采用不同获取及保护方法均确切有效,扩大了边缘供心的使用范围,提高了手术疗效。     

冠状动脉持续灌注在双瓣膜置换手术中心肌保护作用临床研究

目的 探讨冠状动脉持续灌注在双瓣膜置换手术中的心肌保护作用.方法 将26例重症心脏瓣膜病患者随机分为实验组和对照组,每组各13例.实验组在阻断升主动脉后切开主动脉,采用经左、右冠状动脉开口持续灌注,首先灌冷4∶1氧合血高钾停搏液,待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液持续灌注.心内操作完成前停止持续灌注,开放升主动脉前主动脉根部温血灌注（34℃-35℃）3-5 min.对照组只采用升主动脉根部顺行或切开直视间断灌注冷4∶1氧合血心脏停搏液,首次剂量为15-20 mL/kg,以后每20-30 min重复灌注1次,剂量为10 mL/kg.结果 开放升主动脉后心脏自动复跳率实验组（61.5%）明显高于对照组（30.8%）,具有显著性差异（P＜0.05）;实验组术后低心排与严重心律失常发生率均明显低于对照组（P＜0.05）;实验组术后呼吸机辅助时间、术后多巴胺用量以及使用时间均明显低于对照组（P＜0.01）.结论 对于重症心脏瓣膜病直视下行双瓣膜置换手术患者,冷4∶1氧合血心脏停搏液经冠状动脉持续灌注具有良好的心肌保护效果.     

山羊心肌缺血预适应实验模型的建立及其影响因素

目的探讨建立山羊心肌缺血预适应(IPC)实验模型的方法及其影响因素。方法将12只雄性山羊,麻醉、气管插管接呼吸机后均由右侧开胸,升主动脉插主动脉供血管,上下腔静脉插腔静脉引流管,建立体外循环(CPB),阻断升主动脉(ACC)5 min,开放恢复灌注5 min, 共行3轮IPC实验,随后ACC 60 min,心脏停搏,后开放升主动脉心脏再灌注90 min。CPB前及再灌注后30、60、90 min监测血流动力学及心功能。结果12只山羊中9只顺利脱离CPB机, 停机后血流动力学逐渐稳定;一只麻醉时死亡,一只心脏复跳后反复出现室颤,经多次除颤无效死亡:一只术后出现急性肺水肿死亡。平均转机时间126±14 min,平均预充胶体(6%贺斯代血浆或血)量650±150 ml,平均追加胶体量165±50 ml。再灌注后与CPB前比较,血流动力学及心功能恢复满意。结论正确的实验方法可模拟临床顺利完成山羊的IPC实验,把握好几个关键的技术,可有效的提高山羊IPC实验模型的成功率。     

白细胞滤器在体外循环中对犬肾脏的影响

目的：探讨体外循环（CPB）中加用白细胞滤器（LDF-1）对犬肾脏的影响。方法：12只犬随机均分为对照组（不使用LDF-1）和实验组（静脉回流端置LDF-1）。全身麻醉建立CPB,并于CPB 10min后阻断升主动脉,经主动脉根部灌注St.Thomas液,70min后开放升主动脉并停机后观察2h,其中实验组于CPB 2min后开放LDF-1,过滤5min后停止。分别于不同时间点观察血白细胞数、L-选择素、IL-8、肾功能以及尿常规,同时行肾脏组织病理学检查。结果：实验组于CPB期间白细胞数下降55%～68%,CPB 10min时明显低于对照组（P<0.05）;停CPB 2h后实验组L-选择素和IL-8亦明显低于对照组（P<0.05）,而2组血尿素和肌酐无明显差异（P>0.05）,但尿均出现明显红细胞;2组肾小管均呈现不同程度肿胀,对照组2例、实验组1例小管细胞空泡变性,肾小球无明显改变。结论：白细胞滤器能有效去除CPB中活化白细胞、减轻炎性反应,但单纯加用白细胞滤器不能发挥显著的肾脏保护作用,应注重CPB术后的肾脏保护。     

晶体停搏液与氧合血停搏液结合应用于重症心脏病手术心肌保护的临床观察

目的回顾分析66例成人重症心脏病手术病人采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合应用心肌保护的临床效果。方法对66例采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合心肌灌注方法的成人重症心脏病手术病人的体外循环的资料,包括体外循环时间,主动脉阻断时间,自动复跳率,心脏停搏时间,主动脉开放后心肌复跳时间等指标进行回顾性分析。结果全组病例体外循环时间为63～268 min,平均（131.5±47.8）min,主动脉阻断时间为38～146 min,平均（88.4±45.1）min,自动复跳64例（97%）,心脏停搏时间15～220 min,平均（87.9±63.1）min。主动脉开放后心肌复跳时间5～700 s,平均（181±159）s。电击复跳2例（3%）。转中尿量300～800 ml,平均（422±110）ml。转中常规超滤及零平衡超滤,超滤液1 200～2 500 ml,平均（1 600±420）ml。术中出血量300～1550 ml,平均（630±240）ml,术中输血量600～1 200 ml,平均（840±230）ml。术后死亡1例（1.5%）,死于低心排出量综合征。其余患者顺利出院。结论采用晶体停搏液与氧合血停搏液联合应用于重症心脏病手术心肌保护方法临床效果良好。     

原位心移植术体外循环管理

目的:总结4例原位心脏移植术体外循环(extracorporeal circulation,ECC)经验.方法:4例均采用中低温,中、高流量灌注.术中注重心、肺、肾等重要器官及血液的保护.切取供心前灌注4℃改良St.Thomas液使其迅速停搏.供心离体后,用5 000 mL冷生理盐水冲洗心腔后经主动脉根部灌注4℃威斯康星大学溶液(University of Wisconsin solution,UW液)1 000 mL,放入冰生理盐水内保存.吻合全程中供心表面置冰屑,左心房内滴注冷生理盐水.结果:ECC时间(133.3±13.1)min,供心热缺血时间为1～3 min,冷缺血时间为(142.0±28.2)min.4例心脏均自动复跳,术后1月左室射血分数为60%～65%.1例因急性排异反应术后第150天猝死,其余3例目前存活.结论:良好的ECC管理,注重各重要器官功能及供心心肌保护是心脏移植手术成功的重要因素.     

二氧化硫对大鼠离体灌注心脏心功能的影响

目的 观察二氧化硫(SO2)对大鼠离体心脏心功能的影响及可能的机制.方法 应用Langendorff大鼠离体心脏灌流模型,以不同浓度SO2供体(Na2SO3/NaHSO3)(1、10、100、1000μmoL/L)或0.5 μmol/L天冬氨酸异羟肟酸(HDX)灌流心脏5 min,并以生理浓度SO2供体(NA2SO3/NaHSO,)(10 μmol/L)持续灌流20 min,测量心率、左心室内压差(左心室收缩末压-舒张末压)、左心室内压变化速率(±dp/dtmax)以及冠脉流量;应用钙离子通道阻断剂尼卡地平预灌流后再给予生理剂量SO2供体(Na2SO3/NaHSO3)灌注,观察尼卡地平是否可以阻断SO2的心脏效应.结果 SO2呈浓度依赖性地抑制左心室±dp/dtmax、左心室内压差、心率以及冠脉流量(均P＜0.01);生理剂量SO2供体(Na2SO3/NaHSO3)持续灌流20 min,灌流20 min时,左心室内压差,+dp/dtmax、-dp/dtmax及心率分别为:(15±3)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),(485 ±74)mm Hg/s,(339 ±64)mm Hg/s,(114 ±26)次/min;均明显低于灌流5 min时的左心室内压差[(23±7)mm Hg]、+dp/dtmax[(595±93)mm Hg/s]、-dp/dtmax[(436±83)mm Hg/s]及心率[(159±31)次/min],均P＜0.05;0.5 μmol/L HDX灌注后左心室内压差降低,左心室±dp/dtmax减少、冠脉流量减少(P＜0.05或P＜0.01);尼卡地平可阻断生理剂量SO2对心功能的抑制效应.结论 外源性SO2对大鼠离体心脏的心功能具有负性肌力作用,其作用机理与电压门控钙通道有关.     

维拉帕米和普奈洛尔钾停搏液保护幼大鼠心脏功能的研究

目的观察含维拉帕米、普奈洛尔的钾（＂钾维普＂）停搏90 min对幼大鼠心脏功能影响,并与缺血、高钾液停搏及连续灌流不停搏心脏比较。方法离体幼大鼠心脏Langendorff法灌流20 min,分4组（n=8）：正常灌注组（CON）,连续灌流150 min;缺血-再灌注组（I/R）,无糖不充氧修正洛氏液灌3 min停灌27 min连续3阵（缺血90 min）再灌注60 min;高钾停搏液保护组（ST.T）和＂钾维普＂停搏液保护组（KVP）,缺血期间每次3 min灌注分别采用ST.ThomasⅡ停搏液、含维拉帕米6.8×10-7mol/L和普奈洛尔1.1×10-7mol/L的ST.ThomasⅡ停搏液。实验全程170 min维持37℃,实时监测心率、心肌张力、收缩力、最大收缩速度、最大舒张速度及冠脉流量等参数。结果 CON组幼大鼠心脏离体灌流150 min,心率、收缩力、冠脉流量呈下降性变化,心肌张力无明显改变;I/R组缺血90 min期间心肌张力升高,复灌后呈紊乱的颤动未能复搏;与CON组比较,ST.T组缺血60 min后心肌张力升高明显（P〈0.05）,复灌后收缩力小（P〈0.05）;与ST.T组比较,KVP组缺血90 min期间心脏张力低（P〈0.05）,复灌后心搏各参数恢复好（P〈0.05）,冠脉流量高（P〈0.05）,其中心率、收缩力、收缩舒张速度、冠脉流量均高于CON组（P〈0.05）。结论 ＂钾维普＂停搏保护的未成熟心脏功能优于连续灌流不停搏和缺血、高钾液停搏的心脏功能。     

建立小鼠异位心脏移植模型

目的:建立小鼠腹腔异位心脏移植模型.方法:选用建康C57近交系小鼠和BALB/c近交系小鼠,参考大鼠心脏移植Ono式模型,并加以改良.同系移植组(n=20)供、受体均采用BALB/c小鼠;同种异品系移植组(n=20)供体为C57近交系小鼠,受体为BALB/c近交系小鼠.结果:成功建立了小鼠腹腔异位心脏移植模型,供心热缺血时间为(0.9±0.05)min,冷缺血时间为(34.8±0.7)min,手术成功率为90%.同系移植组小鼠心脏移植物获得长期存活(＞100 d);同种异品系移植组小鼠心脏移植物存活期为(7.5±0.1)d.结论:提高供心的摘取技术及受体的血管吻合技术是手术成功的关键.     

洗涤红细胞保护液肺动脉灌注对体外循环术后肺损伤的影响

目的观察心内直视手术中采用低温洗涤红细胞保护液肺动脉灌注对肺损伤的影响。方法选择风湿性二尖瓣病变伴中重度肺动脉高压(PH)的患者30例,分为肺动脉灌注组和对照组(各15例)。灌注组在升主动脉阻断后,经主肺动脉间断灌注低温洗涤红细胞保护液,测定并记录两组患者围术期的肺血管阻力(PVR)、静脉血与动脉血白细胞计数比值(V/A)、肺循环血浆丙二醛(MDA)含量及氧合指数(OI)、机械辅助通气时间。结果(1)PVR:转流结束即刻、术后12、24h灌注组(46·4kPa·s·L-1±8·1kPa·s·L-1、48·5kPa·s·L-1±7·0kPa·s·L-1、36·1kPa·s·L-1±6·3kPa·s·L-1)明显低于对照组(65·7kPa·s·L-1±5·3kPa·s·L-1、79·8kPa·s·L-1±8·7kPa·s·L-1、47·9kPa·s·L-1±7·1kPa·s·L-1,均P<0·05)。(2)MDA含量:转流结束即刻、术后12、24h灌注组(分别为14·3mmol/L±0·8mmol/L、16·1mmol/L±0·7mmol/L、13·3mmol/L±0·5mmol/L)明显低于对照组(18·9mmol/L±0·9mmol/L、21·6mmol/L±0·4mmol/L、22·5mmol/L±0·7mmol/L,均P<0·05)。(3)V/A比值:转流结束即刻、术后12h灌注组(1·16±0·05、1·20±0·05)明显低于对照组(1·53±0·07、1·68±0·25,均P<0·01)。(4)OI:转流结束即刻、术后12、24h灌注组(370±33、388±41、414±40)明显高于对照组(217±30、210±36、222±33,均P<0·05)。(5)机械辅助通气时间:灌注组(13h±4h)显著低于对照组(27h±6h,P<0·01)。结论洗涤红细胞保护液肺动脉灌注可以减轻体外循环术后肺损伤。     

清除循环炎症因子对体外循环心脏手术患者肾、肺功能的保护作用

目的观察清除循环细胞因子对体外循环心脏直视手术患者术后肾、肺功能的影响。方法30例接受换瓣术的风湿性心脏瓣膜病患者分成两组,每组15例,分别在体外循环(CPB)回路中安放具有吸附细胞因子功能的磺化聚丙烯腈膜(AN69)滤器(实验组),或不具有吸附功能的三醋酸纤维素膜(CT190G)滤器(对照组)。比较两组术前、术中和术后血浆肿瘤坏死因子(TNFα)、白细胞介素(IL)6、IL8、IL10、白细胞介素1受体拮抗剂(IL1ra)、C反应蛋白(CRP)水平并观察两组术后肾、肺功能的变化。结果(1)二组术后TNFα、IL6、IL8、CRP、IL10、IL1ra水平较术前均明显升高(均P<0.05)。CPB结束时,实验组TNFα(10ng/L±3ng/L)、IL6(115ng/L±22ng/L)水平均明显低于对照组TNFα(13ng/L±3ng/L)、IL6(134ng/L±29ng/L)(均P<0.05)。实验组IL10、IL1ra水平仅略低于对照组(均P>0.05)。(2)CPB术后24h,实验组与对照白细胞计数升高幅度分别为(17±3)×109/L和(22±3)×109/L,体温升高幅度1.6℃±0.2℃和2.1℃±0.2℃,心率升高幅度15次/min±4次/min和23次/min±6次/min,CRP升高幅度56mg/L±13mg/L和69mg/L±15mg/L,均明显低于对照组(均P<0.05)。(3)术后24h实验组、对照组尿蛋白分别为0.20g/d±0.08g/d、0.30g/d±0.14g/d,尿NAG酶分别为28U/L±11U/L、38U/L±13U/L,实验组均明显低于对照组(均P<0.05)。实验组内生肌酐清除率(68±7)ml·min-1·1.73m-2明显高于对照组(57±11)ml·min-1·1.73m-2(P<0.05)。(4)CPB结束后60min,实验组气道平台压和气道峰压增加幅度亦明显低于对照组(均P<0.01)。实验组术后停止机械辅助呼吸时间为4.9h±0.6h,明显早于对照组5.8h±0.8h(P<0.05)。结论在CPB中用AN69膜滤器吸附循环炎症因子,能明显改善CPB术后全身炎症反应,减少对肾、肺的损害。     

缺血和再灌注心肌NHE－1mRNA表达的变化

目的探讨缺血再灌注心肌钠氢交换蛋白-1(NHE-1)mRNA表达的变化.方法成年大鼠心脏Langendorff离体灌流,随机分为六组(n=6),给予(1)正常灌流30min;(2)低灌流缺血60min;(3)低灌流缺血60min及再灌注30min;(4)预处理后低灌流缺血60min(5)预处理后低灌流缺血60min再灌注30min;(6)老龄大鼠离体心脏低灌流缺血60min等不同条件处理.保留心肌,使用RT-PCR方法对比不同处理条件下心肌NHE-1表达的变化.结果(1)缺血组心肌(Ⅰ)NHE-1mRNA水平(0.734±0.053)较正常对照组(N)(0.300±0.007)明显升高(P＜0.05),再灌注组心肌(R)NHE-1的mRNA水平(0.281±0.019)较缺血组降低(P＜0.05),与正常组无明显差异(P＞0.05);(2)预处理缺血组心肌(Pi)NHE-1 mRNA水平(0.256±0.011)较缺血组心肌(0.734±0.053)明显降低(P＜0.05),预处理再灌注组心肌(Pr)NHE-1 mRNA水平(0.135±0.011)较再灌注组心肌(0.281±0. 019)降低(P＜0.05);(3)老龄大鼠低灌流缺血心肌(S)NHE-1的mRNA表达(0.787±0.021)与成年大鼠低灌流缺血心肌(Ⅰ)NHE-1的mRNA表达无明显统计学差异.结论低灌流缺血心肌NHE-1表达较正常灌流心肌明显升高,预处理可以明显降低缺血及再灌注心肌NHE-1的表达.