产科护理记录缺陷与过程控制策略

产科书写规范的护理记录要完整、可靠、客观、真实、及时、准确,这样才能减少因书写缺陷引起的纠纷,降低医疗风险发生率。由于产科护理专业的特点,决定了它是高风险专科之一。因此,个人通过对产科患者护理记录缺陷分析,看到了减少护理记录缺陷的重要性。现分析如下。     

护理记录缺陷分析与干预对策

护理文书作为医疗治疗活动中完整的病历资料的组成部分,其记录的准确性、真实性、及时性不仅为医疗活动提供可参照的书面资料,更是具有法律效应的直接文件。作者通过对我院护理记录写作质量的检查,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出规范护理文书的书写方法,加强护士的责任心,减少护理差错的产生。     

护理记录缺陷分析与讲评干预

目的：为提高护理记录书写质量，减少护理记录缺陷。方法：运用护理记录讲评的方法，并与护理记录缺陷结合相关的法律法规标准进行逐一讲评。结果：护理记录缺陷率由讲评前的13．14％降为讲评后的4．87％（P〈0．01）。结论：护理记录讲评能有效降低护理记录缺陷。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷：及时性缺陷;完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然。     

内科护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨内科护理记录存在的缺陷及对策。方法 采取随机抽样对1125份内科护理记录进行分析。结果护理记录缺陷主要表现在：①不能体现护理行为；②不能体现护理动态过程；③连续性差；④记录不详实与其他文书不一致。结论 增强责任心、提高法律意识、加强业务学习及质量控制工作、促进医护沟通，是提高内科护理记录书写水平的保证。     

死亡病历护理记录缺陷分析及对策

目的:分析死亡病历护理记录质量缺陷及对策.方法:抽查我院2009年1月～2010年8月归档的160份死亡病历,分析危重护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"护理观察要素标准",将客观、及时、完整记录,转换成护士可操作的具体护理行为.结果:护士及时掌握客观观察记录的方法和内容,减少护理纠纷,提高死亡病历护理记录的内涵.结论:加强护理文书规范化培训,掌握护理观察要素标准,使其客观化、具体化,弥补了护士对病情观察经验不足的缺陷.     

护理记录存在的缺陷分析及对策

目的了解护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,使其更加符合《医疗事故处理条例》对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷,提高护理记录质量。方法对随机抽取的780份护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷226处。包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷。护理计划的制订实施及效果评价。管道护理记录等缺陷。对加强对护士法律知识及专业知识培训,制订护理记录单质控标准,提出改进措施,加强质量监控,确保护理文书规范化,以防护理纠纷的发生。     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份,按时间先后分为学习前及学习后各161份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

护理记录缺陷分析及对策

目的为了规范护理记录，避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷。方法采取随机抽查1120份归档病历和现病历，通过对目前护理记录存在的语言不规范、记录呈流水帐式、记录不全面等进行回顾性分析。结果了解护理记录中易出现的书写缺陷，熟悉避免缺陷的应对措施，有利于护士不断规范自己的行为，提高护理质量，为正确施治、施护提供有力的书面证据。结论应重视护理记录，促进护理工作不断改进。     

网络实时监控对归档电子护理病历质量的影响

目的探讨电子护理病历网络实时监控对归档病历质量的影响。方法采用回顾性调查方式,随机抽查2011年4—7月归档的2750份电子护理病历（A组）进行终末质控,2012年4—7月网络实时监控后归档的2750份电子护理病历（B组）进行终末质控。调查分析护理病历退档修改情况。结果网络实时监控后归档电子护理病历与网络实时监控前归档电子护理病历比较,退档率下降,两组差异有统计学意义（P〈0．01）。结论在传统三级质控、定期抽查评比的管理模式基础上,增加网络实时监控,能有效提高护理病历质量。     

电子病历常见缺陷分析及对策

目的:本文对我院2010年第3季度出院的电子病历常见质量缺陷进行分析,并归纳出9个方面的常见的问题予以讨论,提出相应对策.     

儿科运行电子护理文书缺陷分析及对策

护理文书是病案的重要组成部分,具有法律效应,护士应按规范客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书记录,加强护理文书质量的关键在于环节质控。通过对运行电子护理文书质量实时有效的三级质控,分层负责,层层把关,建立长效管理机制,可有效提高运行电子护理文书的整体质量。     

护理安全文化教育对护理缺陷发生率的影响

目的探讨多元化的护理安全文化教育方法,降低护理缺陷发生率。方法倡导无惩罚性护理缺陷管理模式,通过创建《护理缺陷共享简报》、加强职业道德教育等方式,影响护士的思想和执业行为。从2009年第三季度开始每季度统计一次全院护理缺陷发生数,并与上一季度对比,计算下降率。结果 2009年7月至2010年6月护理缺陷发生率每季度持续平均下降了12.3%,差异有统计学意义。结论多元化的护理安全教育方法对护理安全质量管理起到了显著的效果。     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况,分析归档病案存在的缺陷,探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份,对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中,甲级病历1493份,乙级病历17份,甲级率98.87%。结论提高病案书写质量,体现医疗文书的价值,维护医患双方的合法权益,更好地为患者和临床、科研服务。     

不同厂家卡马西平片溶出度考察

目的建立卡马西平片的溶出度试验方法,对3厂家生产的卡马西平片的含量和溶出度进行测定。方法以稀盐酸24mL加水至1000mL为溶出介质,采用桨法测定溶出度．转速为150r·min^-1温度为（37．0±0．5）℃;用紫外分光光度法测定含量,测定波长为285nm。并对溶出参数进行了统计学处理。结果各厂家卡马西平片的溶出参数（T50．Td,m）有极显著性差异（P〈0．01）。结论不同厂家生产的卡马西平片的溶出度明显不一致,进行溶出度检查有助于控制药品质量。     

电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的探讨

现代医院管理发展的趋势要求医院实现病历档案的电子化,以方便患者医疗资料的整理与传输。国外发达国家电子病历档案的起步较早,并且应用广,极大地方便了医院管理及患者个人医疗资料的整理和利用。但我国大部分医院纸质病例档案与电子病历档案并存,需要医院开展合理规范的双轨制档案管理,本文分析双规制档案管理的重要性及其目前存在的问题,以指导医院档案管理工作的合理化进行。     

病案利用的影响因素及对策

病案是疾病发生、发展及诊疗过程的真实记载,它不仅为医疗教学、科研提供准确、真实、完整的原始数据和相关信息,也在法律、保险、医疗管理等方面发挥着举足轻重的作用。随着病案信息资源的开发利用,病案由封闭式的单一服务逐渐转为社会性开放服务。在多年的实践中,笔者逐步发现了影响病案利用的主要因素,并提出相应的对策,使每一份病案都能最大限度地服务于临床及社会需要,实现病案资源共享。