应用护理程序 写好护理记录

我院的护理记录书写是从2003年开始至今，几年来进行过多次书写内容培训，要求书写及时、内容客观、准确。通过几年我院质控小组的抽查与评比，认为护理记录一定要按护理程序书写。只有这样才能使护士观察病人及时、准确，书写记录客观真实，体现以病人为中心的整体护理内涵。现将我们几年来书写中存在的问题进行分析，并提出相关对策。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量，抽查2003年第四季度210份病历，对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结，建立三级质量控制体系，制定一系列完善措施，经过1年的护理质量整改，2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高，不仅要统一认识，规范书写，注重护士的整体专业素质培养，更要注重护理质量的过程管理。     

护理记录取代“交班报告本”交班的探讨

目的避免重复书写，完善护理记录，适应医疗卫生法律法规新形式的需要。方法取消“交班报告本”，直接利用护理记录交班。结果经过两年的实践，提高了护理记录的书写质量。护理记录归档，为医患纠纷起到证据作用。结论护理记录取代“交班报告本”交班，节约书写时间，切实可行。     

护理记录的书写与医疗纠纷的防范

我院自2004年5月份开始对住院病人进行书写护理记录单，在书写过程中，要严格遵循护理记录书写原则。     

护理记录单书写存在问题与对策

自2007年6月始，我院实施护理记录单书写，现将书写中存在的问题进行分析，并提出有针对性的对策，效果满意。现报告如下。     

电子护理会诊单的设计与临床应用

目的：优化护理会诊单，减少护士书写的时间，完善电子病历中护理措施的落实及动态监控。方法对比采用电子护理会诊单前后会诊单书写时间、护理书写质量评分。结果与使用电子护理会诊单前相比，护士书写耗时明显减少，护理书写质量评分明显提高，差异均有显著意义（P＜0．05）。结论电子护理会诊单书写时间明显减少，护理书写质量不断提高，护理病历资料更趋完善。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理记录书写中存在的问题及其对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法。方法 对我院2002年12月～2003年4月2931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析。结果 有2681份护理记录存在问题被扣分，扣分率达91．47％。结论 提高护理记录书写质量迫在眉睫，增强护理人员的责任感和法律意识，规范书写标准，是提高护理记录质量的根本保证。     

优化评比方案对护理病历质量影响的研究

我院护理部以往每年组织1-2次护理病历书写评比，各科只抽取归档病历2份，计算平均分为科室的最后得分，因存在一定的局限性，所以对护理病历书写质量的提高促进不大。从2007年开始，我院对护理病历书写评比方法进行优化，以期规范护理病历书写，提高护理病历书写质量。本研究对520份参评病历进行回顾性分析，     

护理记录书写中的问题及对策

我院从2002年11月始病房护士根据护理级别书写护理记录，将以往的交班本变为备忘录，现将书写过程中存在的问题进行分析并提出改进措施。     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策

报道随机抽查某院2005年1月-2007年12月住院病历180份进行分析，发现护理文件书写中潜在的法律问题主要是：非注册护士所签医嘱及护理记录中无带教者冠名；同一医疗事件医疗、护理记录时间不同步；护理记录完整性欠缺导致陈述不清；出入量计算中的误差；护理记录中无法真正体现分级护理工作内容。为此，护理部采取加强相关法律、法规学习，从法律角度规范护理文件的书写，加强对护士书写的指导与监督；统一时间书写格式并密切与医师沟通以避免某些环节中医护记录不一致；注重现场控制以防有纰漏的病历归档；提供出入量计量标准及统一的工具，以减少误差；培养护士严格执行护理工作制度的习惯并在实际操作中予以体现。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

如何提高护理文件书写质量

护理件书写是对住院患的检查、治疗、护理及病情变化的重要记载，是供医务人员全面地了解病情、日常护理工作的交接和检查核对的依据，也是检查基础护理质量的一个标志。我院护理部通过对护理工作的现状调查，发现护理件的书写是我们护理基础工作中比较薄弱的环节。书写合格率仅为86．5％，对此我们借助我院二级甲等医院复评的东风及医院开展医院管理年质量活动，计划在1a内将护理件书写合格率提高到98％以上。     

90份死亡病历中护理记录存在的问题与对策

分析了“医院管理年”督查中90份死亡病历护理记录存在的问题及其原因，认为加强护士培训，提高护士书写质量，加强医护沟通，确保医护记录一致，保证临床护士编制等能提高护理文书书写质量，实现“医院管理年”活动的目标。