护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,若发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非[1]。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了患者接受治疗护理的全过程,体现了患者病情的演变,具有重要的法律效力[2]。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。1资料与方法随机抽取江苏省如皋市中医院2004年12月…     

新形势下护理记录缺陷与干预对策

为配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的要求，通过对护理记录质量的评价，重点分析护理记录中的缺陷，探讨护理记录缺陷的成因，提出为维护护惠双方的合法权益．做好各项护理记录的干预对策。     

护理记录缺陷分析与干预对策

目的 报道护理记录中存在的缺陷，分析原因，提出干预对策。方法 随机抽取本院100份住院病历，按照湖南省《护理文书书写规范及管理规定》，发现护理记录存在客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等“五性”缺陷。结果 护士的法律法规和自我保护意识增强，护理记录的书写质量得到了提高。结论 主动负责的干预措施回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

护理记录是医疗机构及护理人员医疗活动的实践，是评价患从入院到出院全过程护理工作质量的综合报告。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。为了提高书写护理记录质量，减少病历缺陷引起的纠纷，我们抽查了60份病历，对护理记录书写中的缺陷作了分析，探讨了干预的对策与方法。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》明确指出：患者有权复印复制体温单、医嘱单、护理记录，护理记录将成为处理医疗事故的重要的法律文书。发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非，护理记录反映了护士在观察、诊断护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等"五性"缺陷,分析原因,主动干预,回避医疗风险.方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上,分层把关,全程质控.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

基层医院护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据．随着科学的发展，社会的进步，人们知识水平不断提高，法律意识不断增强，对医疗服务的要求不断提高，医疗纠纷明显比过去增加，而由于部分护理人员法律意识淡漠，自我保护意识不强，未充分认识到护理记录内容存在的法律问题，因此在实际书写过程中存在许多缺陷，特别在基层医院尤为突出。现就本院病历质控检查和随即抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结。     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理记录矛盾误区与干预措施

护理文件是病历的重要组成部分，是护患双方举证的重要法律依据，是反映护士在执业过程中的责任心、工作质量、技术水平好坏的重要依据。通过对近3a的住院病历检查。发现在病历记录中存在医护记录矛盾的现象。在法律日渐完善的今天，作者在此予以总结，以便更好的完善记录。提高书写质量。     

临床护理缺陷分析及干预措施

目的 探讨临床护理缺陷的主要原因,针对其原因提出防范措施和管理对策,降低临床护理缺陷发生率.方法 选取2007年度发生的658例护理缺陷按照不同原因,发生差错护理人员的一般情况进行分类比较.结果 护龄低、年龄小、部分班次容易发生护理差错,统计分析差异有显著性(P＜0.05).结论 加强环节管理,严格执行三查七对制度是防范护理差错的有效手段.     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

护理记录缺陷分析与检查干预

2004年3月～2004年8月，我院护理部针对护理记录缺陷组织实施三级检查干预措施，效果满意。现报告如下。     

手术护理记录缺陷与干预对策

新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷处理中，作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。新的病历书写规范，手术护理记录的内容不断增加，详细、准确、规范地记录，提出更高的要求.     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

为了提高专科护理记录质量，配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，作者分析了，护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策。通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，以提高护理记录写作的科学性。通过普法教育，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识．以规范护理行为。     

护理记录缺陷分析与干预对策

病案中护理记录的质量评价是医院服务质量的重要信息来源。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行 )》的要求 ,通过对护理记录写作质量的检查 ,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷 ,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出 :提高护理记录写作质量迫在眉睫。通过对护理记录缺陷进行反馈 ,针对性地举办讲座 ,提高护理记录写作的科学性 ;通过普法教育 ,增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为。提高护理群体对护理记录的原始性、科学性、完整性的主动负责精神和自觉维护意识。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。为减少因病历缺陷引发的纠纷，现将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析，探讨相应对策。存在缺陷：及时性缺陷；客观性缺陷；真实性缺陷；准确性缺陷；完整性缺陷。对策：加强法制教育，转变观念，增强法律意识；合理的护理人员数量与质量配备；增强责任心，层层把关，做到环节控制与终末控制有效结合；加强医护间的协调与配合。     

护理记录的缺陷分析与干预措施

目的：分析护理记录书写规范前、后差异。方法：分层随机抽取规范前、后一般护理记录323份和361份，对合格率和缺陷进行比较、分析。结果：规范后合格率83．66％明显高于规范前的62．23％（P〈0．01）；规范后记录次数少于规定次数、首次记录不规范、记录之间不衔接和涂改及缺空现象比规范前相应项目有显著下降（P均〈0．01）；规范后错字、漏字、不规范的缩略语和字迹潦草无法辨认比规范前相应项目有明显上升（P均〈0．05）。结论：护理记录书写规范实施后总体书写质量有所提高，但仍有不尽人意之处，需加强管理。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。