神经外科住院病历医护记录不一致的原因分析及对策

目的 探讨神经外科住院病历医护记录不一致的原因,提出防范对策.方法 检查200份住院病历的医护记录材料(护士长与质控小组人员共同检阅),查找不一致的原因进行统计.结果 入院时间不一致的占28.6%,其次是主诉不一致占23.8%.结论 根据神经外科的特点(危重患者多,工作量较大),提出对医护人员进行培训,加强医护沟通,加强责任心,提高书写水平,简化书写内容,才能避免医患护患纠纷的发生.     

护理记录缺陷原因与干预措施

医疗文件反映病人治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据.     

护理记录缺陷原因分析与干预措施

医疗文件反映病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据.     

护理记录缺陷及改进措施

护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的依据。由于医护人员的法律意识淡薄,自我保护意识不强和维权意识的相对滞后,护理人员尚未充分认识到护理记录内容存在法律问题,因此在实际书写过程中存在许多缺陷,如何杜绝存在的缺陷,完善书写规范,是每一个管理工作者应该思考的问题。现就本院病历质控检查和随机抽查中发现的一些缺陷进行归纳和总结。1记录缺陷1.1记录不认真:字迹潦草、无标点符号,错别字过多,修改时采用刮、涂等错误方法掩盖原字迹,给人以企图改变或隐…     

医嘱内容与护理记录内容一致性问题的分析及对策

目的:严格执行医嘱,如实护理记录,保证护理安全.方法:通过随机对归档和在架病历680份的检查,在医嘱开据时间与护士执行时间的记录、医嘱内容执行符合性、特殊检查记录、抢救记录一致性检查,发现问题.结果:护理记录是护士正确执行医嘱的体现,真实准确记录是医疗安全的保障.结论:增强护士法律意识,转变记录观念,提高护理记录质量.     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

加强护理记录书写提高护理质量

《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》,对医疗市场提出了更高的要求。强化护士法制观念,提高护士整体素质,是保证护理记录质量的关键。护理人员应加强专业学习,树立法制观念;规范护理行为,严格执行护理记录原则。本文就在临床护理工作中如何提高护理记录内涵这一问题进行简述。     

护理记录1000例调查分析

目的：减少护理文书中存在问题,回避医疗风险,提高护理质量。方法：随机抽取2003年1月～2007年1月护理记录1000例。由专职人员负责检查,并与现场抽查住院患者相结合,进行护理记录质量分析。结果：护理记录合格率为93%。对1000例护理记录检查结果显示出多种记录缺陷,包括：护理记录的完整性缺陷,未体现专科护理措施、病情观察要点,缺乏连续动态追踪记录,缺少健康教育内容等。缺陷存在原因：（1）法制观念淡薄,学习流于表面,不能很好实际运用。（2）护理人员注重日常工作,对护理文书书写要求学习掌握不够,思想上尚未高度重视。（3）专科护理知识不扎实,不能确立正确相应的护理措施。结论护理记录质量仍有提高空间,加强学习,科学管理是提高护理记录质量的关键。     

提升护理记录书写质量的管理措施

目的 提升护理记录书写质量。方法为提升护理记录书写质量采取的管理措施：护理部成立护理记录书写督导网络组织并规定其职责；制订护理记录书写的质量标准；规定护理记录书写的内容；建立规范的培训方案；建全护理记录书写质量监控和考评体系。结果全院护士护理记录书写技能和内涵质量显著提高。结论对护理记录书写必须实施有效的管理措施，才能提高护理记录的合格率。     

神经外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的对我院神经外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析。方法回顾性分析2007年1月-12月神经外科重症患者38例的护理记录情况。结果存在的主要缺陷是：护理记录不完整、不及时；前后记录及医护记录相矛盾；护理重点不突出。结论对照原因，采取相应措施，提高护理文书质量．     

神经外科医护记录差异性原因分析及对策

目的探讨神经外科医护记录出现差异的原因,寻求解决对策,提高护理记录质量。方法每月抽查神经外科护理病历10份,进行护理记录质量控制,对发现的问题进行归类分析。结果医生、护士自身的知识水平、沟通能力、思维方式、工作要求等差异,是医护病历记录不一致的重要因素。甚至增加医疗纠纷的风险。结论加强医护沟通,能减少医护记录差异的发生。     

护理记录存在的缺陷及措施

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的.     

提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策

目的:针对急诊科的特点及抢救记录中医护记录不一致的问题进行分析,制定相应措施,使其更加符合《医疗事故处理条例》的要求,为医疗举证提供客观真实的资料。方法:采用回顾的方法,对6 000份抢救记录进行逐项检查,将其主要问题进行统计分析。结果:问题9处,包括病情的客观描述,抢救时间,用药时间,检查时间及书写等多个问题。结论:应加强医护人员的法律意识,完善急诊病历及抢救记录的书写,提高书写质量,减少医疗纠纷的发生。     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

240份护理记录缺陷分析和改进措施

目的：通过对240份护理记录缺陷的分析,查找现存问题,提出持续改进措施。方法：抽取240份2008年出科病历中的护理记录进行分析。结果：护理记录中规范性书写缺陷占18．43％,实质性书写缺陷占81．57％。结论：管理者必须强化护理人员法律意识,提高护士专科理论水平及观察能力,规范书写方法,加强护理记录环节的质量控制。     

护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。     

护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷分析与干预措施

由卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》从2002年9月1日正式施行。其中涉及护理工作的条款有多项，特别是对护理记录的书写做出了较具体的要求。《医疗事故处理条例》又规定，患者有权复印客观病历资料，其中包括护理记录单。这就给护士提出了较高的要求，必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者疾病发生发展与诊疗护理的全过程，以确保医患双方的合法权益，     

急诊科危重患者护理记录书写中存在的问题与改进措施

为了避免由于护理记录书写不完善而引发的医患纠纷,笔者抽查了2006～2007年间急诊科危重护理记录单198份,对其中存在的问题进行了回顾性总结,并提出:提高医护人员依法执业的认识水平、提高护理人员的业务水平和文化素质、加强医护沟通和协作、建立护理记录监督检查机制是提高护理记录书写水平的关键.     

护理记录1000例调查分析

目的减少护理文书中存在问题,回避医疗风险,提高护理质量。方法随机抽取2003年1月～2007年1月护理记录1000例。由专职人员负责检查,并与现场抽查住院患者相结合,进行护理记录质量分析。结果护理记录合格率为93%。对1000例护理记录检查结果显示出多种记录缺陷,包括:护理记录的完整性缺陷,未体现专科护理措施、病情观察要点,缺乏连续动态追踪记录,缺少健康教育内容等。缺陷存在原因:(1)法制观念淡薄,学习流于表面,不能很好实际运用。(2)护理人员注重日常工作,对护理文书书写要求学习掌握不够,思想上尚未高度重视。(3)专科护理知识不扎实,不能确立正确相应的护理措施。结论护理记录质量仍有提高空间,加强学习,科学管理是提高护理记录质量的关键。