病案质量管理中存在的问题及改进措施

<正>病案是医务人员诊疗活动中病人健康状况和诊治过程的全面原始记录,是医护人员进行正确诊治的科学依据,是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料,并具有重要的法律作用。病案质量是衡量各级医师的基本功、业务素质水平和工作责任心的一个重要指标,同时也能够直接反映医院的医疗质量水平。因此,上级卫生行政部门每3年都要抽     

电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

新版病案首页填写存在的问题及改进措施

根据卫医政发〔2011〕84号《住院病案首页部分项目填写说明》及《住院病案首页项目修订说明》,对我院病案首页填写质量进行分析,发现首页填写缺陷较多,涵盖了患者基本信息及医疗信息,如患者基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等漏填或用＂不详＂代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷;医疗信息中医护人员漏签名问题较严重。另外损伤、中毒的外部原因及病理诊断常填写不规范,影响疾病编码的准确性。新版病案首页新增项目也存在较多问题,如未死亡的患者＂死亡患者尸检＂处仍填写为2（否）,新生儿年龄与出生体重、手术级别、病理号等漏填现象时有发生。为提高病案首页填写质量,需加强培训,强化质量控制,充分利用信息化管理技术,以进一步完善病案管理,为预付费制改革做好铺垫工作。     

探讨病案质量缺陷的改进措施

病案质量的优劣直接反映一个医院的医疗水平和医务人员的医疗技术素质，它还是医疗信息来源和法律依据的第一手资料，为医疗、伤残、事故处理、社会保险等提供重要的依据。分析病案质量存在问题，探讨改进措施，从而提高病案书写质量。     

谈谈院前急救准备中存在的隐患及改进措施

院前急救是作为院内急诊科的外延,肩负着争分夺秒挽救病人生命的责任,它是急诊医疗服务的最前沿,是患者未到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。随着人们生活水平的不断提高,人们的价值观也发生了明显改变,自我保护意识和法律观念也相应提高。对院前急救也提出了更高的要求。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

病案借阅存在的问题及改进措施

医疗病案是医疗、教学、科研的重要参考资料,是评价医疗质量、衡量医务人员业务水平的重要标志,也是法律和社会保险的重要依据.随着病案使用价值的不断增加,借阅病案的人员越来越多,管理人员遇到的问题也越来越多,因此规范病案借阅行为势在必行.     

实施改进措施提高输血病案质量

目的通过分析输血病案的缺陷原因,提高输血病案质量。方法比较改进措施实施前后输血病案的平均分与零缺陷病历比率。结果措施实施后输血病案平均分值较实施前提高,零缺陷病案率升高。经统计学处理,有显著性差异（P〈0．05）。结论实施改进措施提高了输血病案质量。     

病案管理中存在问题与改进措施

病案在医疗活动中起着重要的作用,为了规范病案质量管理,避免病历书写差错,减少医疗纠纷,增强法律意识,必须对医务工作者进行普法教育,规范病历书写质量的管理,使医务人员认识到病历书写在医疗活动中承担的法律责任和义务,从而提高病历书写质量并依法形成系列病案质量的管理机制。     

基层医院病案管理存在的问题分析及改进措施

目的查找基层医院病案管理存在的问题，并进行原因分析，为提高基层医院病案管理质量提供一些依据。方法随机抽取我院2006年1月～2008年1月出院病案进行质量检查，每月和随机在病案室实地查看病案管理情况。结果病案保管存放空间不足致旧病案的调出困难；病案质量中存在病案首页填写不完整不正确、字迹潦草有涂改、医用术语不当、病程记录不全面、小结完成不及时或不符合要求等问题。结论查找医院病案管理中存在的问题并采取积极有效的应对措施，提高病案管理质量，是减少医疗纠纷的有效措施。     

构建院前急救电子病历的几点思考

构建院前急救电子病历应充分考虑院前急救＂急、短、快＂的工作特点,在其中纳入调度语音信息、急救视频信息、文字与图像信息等数字化信息,并采取有效的实现方式才能满足院前急救电子病历＂客观、真实、准确、及时、完整、突出重点＂的要求,达到提高急救质量,优化急救资源配置的最终目的。     

整形美容专科医院门急诊病案存在的问题与整改措施

分析整形美容专科医院门急诊病案管理上存在的诸多问题,提出涉及病案的各部门有效的病案管理整改措施。通过全院各医疗科室和行政部门的相互配合、协调管理,对影响整个病案工作的各个环节实施管理和监控,从而保障病案的及时完成、再利用和病案室病案管理工作的正常运转。     

门（急）诊病案的主要缺陷及管理对策

门（急）诊病案管理的主要缺陷由现行门（急）诊病案管理模式的弊病造成,在电子病案远不能普及、门（急）诊病案的管理模式还不可能发生根本性转变的背景下,门（急）诊病案要需努力做到病历书写要体现患者个人信息的完整性、体现病历记录内容的完整性、体现核心制度落实情况、体现医疗告知与门诊随诊等内容,更好地防范医疗纠纷。     

6,453份院前急救病案质量分析

目的完善院前病案质量标准,明确病案质量管理目标,促进院前急救质量提高。方法回顾性分析2009年1月1日到12月31日的病案质量,共6,453份,总结病案中的缺点或缺陷。结果急救病案中有缺陷病案1,355份,缺陷率为23.6%,病案总体质量令人满意,但缺点和陋习仍然存在。结论病案管理工作中,要文字质量与内涵质量并重;病案质量控制小组应切实履行好职责,完善管理制度,加强培训,提高院前急救病案质量和院前急救质量。     

住院病案归档现状分析与持续改进

目的 通过对患者出院病案归档方法进行持续改进,从而提高临床科室出院病案归档率.方法 根据2012年4月至2012年9月,2013年4月至2013年9月病案录入系统统计的各科患者出院病案归档时间和出院时间,来计算病案归档率,对延迟归档病案进行统计分析,提出改进措施.结果 2012年4月至9月出院病案4714份,2日归档率为81.5％,7日归档率为95.7％,采取改进措施后,2013年4月至2013年9月全院出院病案5557份,2日归档率为97.6％,7日归档率达99.9％.结论医院领导对病案管理的重视,健全完善的病案管理和奖惩机制,加强病案室与其它科室工作交流是提高归档率行之有效的措施.     

电子病历档案管理存在的问题及对策

电子病历档案管理是一种全新的管理模式,它与传统病案管理模式有不同的特点。本文探讨目前电子病历档案管理过程中存在的问题,并提出相应的具有创新性的解决方案和措施,对改善、优化电子病历档案管理有一定的指导意义。     

院前急救投诉原因分析与对策

目的通过对院前急救投诉原因进行分析,采取及时有效的措施,提高院前急救医疗服务质量,提高患者对急救中心的满意度。方法对云南省急救中心2009年1月～2011年10月94次投诉进行回顾性分析。结果云南省急救中心2009年1月～2011年10月出诊量约16万人次,投诉94次,占O．059％;最常见的投诉原因是患方对服务态度和急救收费不满意,各占22．3％和20．5％。结论医疗投诉不可避免,但通过及时处理,避免医患双方严重冲突,并进一步提高院前急救服务质量,创建和谐的医患关系。     

病案管理易发医疗纠纷的环节与预防措施探讨

目的:探讨和分析病案管理中易发生医疗纠纷的环节和预防措施。方法:加强对病案质量的控制和对病案环节的管理。结果:2012年医疗纠纷发生率2.55%(51/2000)明显低于2011年的7.50%(150/2000),法律知识掌握人数1458例明显多于2011年的560例,患者的满意度94.75%(1895/2000)明显高于2011年的60.0%(1200/2000),比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论:在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下,要增强医院的法律意识,同时加强对病案的管理,能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。     

病历质量管理中存在的问题及对策

病历质量反映一个医院的整体水平,但目前国内在病历质量管理中仍存在着种种的问题。病历书写字迹潦草、记录不及时、病案首页填写不合规定、病史采集不详细、体格检查、阴性资料记录不全面、阳性资料分析不够、授权委托书和知情同意书落实不好、进修实习生书写病历不符合要求、代签字现象。病案管理方式落后、管理人员整体素质低、观念落后。建议和对策:培养专业人才;主管部门和医疗机构领导要重视;要提高医务人员的法律维权意识、培养医务人员的敬业负责精神;建立切实可行的病历质量考核制度;合理简化病历书写内容。