医生工作站的应用体会

目的总结使用医生工站系统的经验和教训,并促进其不断完善,使其更好的为临床工作服务.方法在医疗体制改革的今天,医院信息管理系统正从"面向医院事务管理"向"临床医疗信息一体化"发展.电子病历是医院信息管理系统的发展目标,"军卫一号"系统提供了一个优秀的软件平台,医生工作站子系统是实现电子病历的主要生产者和消费者.通过对医生工作站系统5年的使用,从书写电子病例、规范医嘱下达、合理用药、检查检验申请与结果查询、护理记录查阅和医疗质量监控等方面总结经验和教训.结果通过对医生工作站系统的使用和探索,充分体会到了其科学性、先进性、准确性、实用性、高效性,对缩短医生工作流程、减少文字工作、减少差错、提高工作效率、提高医疗质量有着重要的作用.结论通过不断使用、升级医生站系统功能使医院信息管理系统日趋完善,逐步实现了真正意义上的医院信息管理.     

结构化描述语言电子病历模型反其关键技术实现

目的：开发新一代电子病历模型,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用.方法：建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件表达和标识,达到临床信息有效利用和医生快速数据录入.讨论：实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制.结论：结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向.     

神经内科急诊电子病历的设计与实现

目的 设计与开发神经内科急诊电子病历,以实现对神经内科急诊病人信息的采集、加工、存储和传输.方法 以Oracle为后台数据库、Powerbuilder 6.5为前台开发工具,通过建立神经内科结构化病历,实现神经内科电子病历系统.结果 该病历系统已在神经内科急诊使用,系统运行良好,达到了存储和传输病人信息、快速查询的目的 .结论 该系统能对医疗过程实施科学管理和智能化控制,有效提高临床医疗质量,提高医生书写病历的效率与质量,积累大量病历资料,方便临床、科研工作,为将来实现决策支持、规范和辅助治疗打下基础.     

电子病历及其相关概念简述

各国的医疗体系目前都面临着成本增加和医疗质量参差不齐的问题。医疗信息技术的使用．尤其是电子病历（Electronic Health Record,EHR）的采用已经被公认可以提高医生的效率和有效性。但是，到目前为止电子病历还没有广泛的被医生采用。即便在美国这样的发达国家．也只有17％的医生采用电子病历。在中国．电子病历更是一种非常新的概念．并且这种方式还极少被人们认识及采用。因此．本文基于美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）的报告对电子病历基本概念作一个全面的介绍．具体内容包括电子病历的定义及其发展历史、电子病历在医疗领域的价值、以及电子病历的主要构成。     

基于XML的结构化电子病历临床诊疗数据库构建

随着医疗信息化的迅速发展,医院信息系统已从传统的以财务管理为核心向以病人为中心的临床信息系统转变。电子病历作为患者临床医疗信息的载体,集中反映了患者临床诊疗全部过程,是医院数字化之本。目前全国大多数医院实施了电子病历,实现了以数据库形式存储的患者信息到病历结构的转换,从而实现由以支持日常业务管理为目的的数据库描述到以患者为中心的描述。唐都医院使用的电子病历系统是基于HL7CDA标准和XML技术建立的半结构化电子病历,为更好的服务于临床医生,建立一个基于电子病历的临床诊疗数据库,为临床提供知识平台,方便医生书写病历时随时调用,并通过学习帮助医生提高诊疗水平。     

电子病历系统应用的实践与探索

解放军总医院以建立完整的电子病历为目标,从电子病历的各个环节入手,全面进行电子病历系统建设.大力发展各类临床信息系统应用,实现了电子病历数据源的基本覆盖;以医生为中心,与大学联合研发了电子病历数据集成平台和一体化医护工作站,实现了电子病历数据集中管理和一体化综合展现;探索建立了代谢综合征临床知识库,实现了专科化的深层次临床辅助决策功能;利用电子病历开展合理用药监管、院内感染监测等多种面向实时医疗质量管理的应用,实现了信息可知、质量可控.     

电子病历使用中存在的问题及对策

电子病历系统的使用是医院信息化建设发展的必然趋势。它的应用,一定程度上缓解了医务工作者的工作负荷,提高了工作效率。自2010年医院推行电子病历系统以来,在工作实践中发现,管理不到位、医疗行为的不规范及信息化建设的不完善等因素,使得电子病历使用过程中存在的问题逐渐暴露。医院及科室应逐层推进电子病历使用进度,加强质控监督;医师要加强自身素养的提高,规范医疗行为;同时,要完善系统流程设置,优化信息整合,以逐步推动电子病历的发展,使其更好的为临床服务。     

医生因素对医院实施电子病历系统的影响

目的：探索医生作为技术使用者对于医院建立电子病历系统的影响。方法：对～家北京市三甲医院实施电子病历系统的现状和效果进行个案研究,主要使用定性研究方法,以观察法和半结构访谈法作为主要资料收集方法。结果：尽管有了一个良好的技术设计,但是电子病历系统的信息采集、存储、处理和展现等功能并没有在该院发挥理想效果,医生对技术的接受和使用程度不足影响了电子病历系统发挥提升效率和质量的意义。结论：行政权威要求不足、培训不到位、短期效率降低、感知易用性不足等是医生使用系统的主要障碍因素。     

广东省东莞市二级以上公立医院电子病历使用现状及对策

通过对东莞市二级及以上公立医院电子病历的使用现状进行分析,探讨其中存在的问题,如对电子病历的认识不足,电子病历的系统有待深入开发、电子病历的安全等。医院只有转变观念,加大对电子病历的支持、开发与推广,完善安全保护措施才能更好地提升电子病历的使用水平,提升医院的核心竞争力。     

美国医院电子病历低应用率给中国医院电子病历发展的启示

美国是医院使用电子病历非常低的国家.本文根据美国国家卫生研究院国立医学图书馆有关电子病历的研究报道,对美国调查的医院应用电子病历情况以及应用低的原因进行分析.结果 表明,美国医院应用电子病历低的主要原因是购买设备经费不足,投资回报不确定,维护费用太贵,医生不愿意应用,信息管理人员不够以及担心病人隐私泄露等.从对美国医院电子病历低应用率原因分析中国医院电子病历发展存在的障碍,并提出中国医院电子病历发展的相应的对策.必须从国家层面上增加投入支持电子病历发展,制定详细的的HER系统的信息标准,组织信息系统方面专家、医学专家、疾病分类方面专家等来完善电子病历系统的发展并借鉴美国等发达国家电子病历发展的经验和教训.为我国决策者建立医院电子病历系统提供参考资料.     

电子病案实施过程中存在的问题

随着电子病案的广泛应用,它必将成为区域医疗卫生服务体系的重要工具。但目前在对电子病案实施过程中还存在着许多问题有待解决和完善,探讨如何促进电子病案健康发展,使其能更好地为全民健康保障体系服务。     

某院电子病历管理存在的问题与对策

电子病历的管理是医院信息化建设的重要一部分。它的应用提高了医疗质量、提升了工作效率、改善了医疗信息的收集、分析、上报。自2011年医院推行电子病历系统以来,存在门诊信息非标准化、流程设置缺陷、纸质病历与电子病历内容不一致、电子病历未达质控要求、管理不到位、信息化建设不符合卫生部标准、培训不足等。要完善系统流程设置,优化信息整合,咖强培训以逐步推动电子病历的发展,使其更好的为临床服务。     

浅析我国电子病历的发展现状

网络时代的发展促进了全球信息化,医院的信息化建设已成必然趋势,电子病历是医院信息化建设的重要部分,现阶段电子病历虽然还存在认识上的模糊,缺乏统一的标准,缺少技术人才和法律认可,但电子病历未来的发展一定会在电子签名的普及和规范以及相关法律法规的实施、医学信息的标准化、电子病历系统的人性化的基础上得到快速的发展和完善。     

构建临床决策支持系统的良性生态

在电子病历得到应用后,临床决策支持系统(CDSS)是进一步提升医疗安全与质量的重要手段。但是当前CDSS的应用却遇到许多困难。文章根据我国当前电子病历应用水平评估的情况归纳了临床决策支持应用的6种类型和5种常见的应用场景,分析了技术上促进CDSS应用需要解决的4个主要问题,提出了以优先解决电子病历系统与CDSS接口的标准化作为入手推动临床决策支持应用的方案。通过扩大CDSS的应用带动知识描述标准的建立,进而引导市场化方式发展通用的知识库,由此形成临床决策支持系统良性发展的生态。     

电子病案在院长查房中的应用

为了使院长查房达到更好的效果,将电子病案系统应用于院长查房。查房前根据查房的内容准备需要的病案号和医疗数据,查房采取现场显示病案,院领导和各科室主任共同评价和讨论的形式,查房的内容主要是通过病案了解医疗过程中存在的问题和病案质量。将电子病案应用于院长查房可以使院长了解日常的工作状态;现场解决问题,尤其是涉及多个部门的问题;通过对医疗数据的展示和分析,使科室了解自己的医疗运行状况;为院领导与科室主任建立了一个交流沟通的平台等。从而实现促进临床医疗质量,提高管理水平的目的。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

电子病历应用现状分析与改进措施

目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题,探讨其的改进措施。方法随机抽取2011年7月-2012年6月的住院电子病历3000份,三位检查员检查选取的电子病历资料的质量,并填写调查表,分析电子病历中存在的问题。主要问题:(1)电子记录的拷贝和粘贴,(2)过度使用的电子模版,(3)缺少的患者或医师的签名,(4)记录的时间不准确,(5)未及时记录,以及(6)其他。按电子病历缺陷成因分为以下四组:医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。结果六类主要问题中,抽取的电子病历缺陷率分别占16.5%,27.8%,9.2%,3.9%,2.7%和5.5%。不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。结论在电子病历的生成过程中,各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责,电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训,电子病历评审流程的确立,不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。     

未来电子病历的发展与技术探讨

电子病历已成为我国“十二五”期间医疗信息化建设的重要内容,是区域医疗和居民电子健康档案建设的基础核心系统和重要数据来源。主要根据目前电子病历发展中的瓶颈,探讨未来电子病历发展的临床型和科研型电子病历选择问题、电子病历标准化实现以及如何应用XML技术实现电子病历管理及决策支持问题,进行初步探索,并提出方法与建议。