《医疗机构病历管理规定(2013年版)》带来的启示和思考

通过分析《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,将其与2002版相比较,新规定更加明确了医疗机构的职责、对医护人员和病历管理人员的要求、增加了电子病历和封存病历的相关规定,并通过对医疗机构、医护人员、病历管理人员,病历无纸化、电子病历、大数据时代六个方面的思考,发现了各方面的相关问题,提出了相应的对策和建议,为推动医疗机构病历管理、推进电子病历的安全应用建设、在大数据时代下合理有效运用病历信息献计献策。     

新版《医疗机构病历管理规定》实施后病案保管问题的探讨

国家卫生和计划生育委员会颁布并负责解释的新版《医疗机构病历管理规定》已经于2014 年1 月1 日起生效并实施。本次规章修订紧密结合病案管理工作的新发展趋势,完善了法规框架,充实了规章内容,提升了规章的可操作性与实用性。有很多亮点,肯定了电子病历的法律地位、封存环节病历与病案的复印件的操作、要求医疗机构定期对病案质量进行检查、评估、反馈等等,均为医疗机构的病案管理工作做出了具体可行的指导。其中第三章对门急诊、临床诊疗工作中容易产生纠纷的病历保管问题做出了专门规定,帮助医疗机构改进工作制度,缓解因此而导致的医患矛盾,防范医疗纠纷,具有十分重要的指导意义。     

病历管理中相关法律问题分析

《医疗事故处理条例》对病历管理进行了相应规定。实践中医患双方对病历复印、病历封存、修改后病历的真实性等问题存在较多争议。通过对上述问题分别进行分析讨论,在分析的基础上提出相应的修改、完善建议。     

纠纷病案封存方式及流程的分析

目的探讨封存病案的方式及流程,以达到依法、按流程封存病案的目的。方法对我院发生的关于医疗纠纷所封存的病案进行资料采集,讨论我院封存病案的方案是否合理。在查阅相关法律、法规,文献资料,结合实际工作中对病案封存的认识,讨论封存病案的最佳方式及流程。结果医疗纠纷率随着时间的推移呈逐年增长趋势,而其造成的封存病案数量也随之增加。对纠纷病案封存要高度重视,改进方式优化流程,从而更好地为患者服务并保护医疗主体。结论《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》没有对封存病案有一个明确的规定,所以病案封存工作中依然存在许多问题,需要医疗机构加强封存病案管理的规范化、合理化、合法化。     

病案复印与军队干休所病案管理的探讨

病历公开是依照新的《医疗事故处理条例》规定,患者及其家属有权复印或复制病历资料,医疗机构应当提供复印或复制服务。病历面向社会公开复印,是法制健全及社会进步下病案学科进步的开始,同时为完善军队干休所病案管理创造了良好的条件。目前干休所的病历档案仅仅局限于老干部在     

从病历复印的用途谈病历的重要性

《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，规定“患者有权复印或者复制病历资料……”。这一新的行政法规的实施，达到了医疗程序公正和保护医患双方合法权益的目的，体现了病案信息共享，服务社会的宗旨。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

规范病历书写 确保病案内涵质量

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。     

完善病案信息 减少医疗隐患

病案是一种重要的法律证据,其法律依据是卫生部颁发的《病历书写基本规范》与《医疗机构管理规定》,病案作为证据作用,必须保证病历书写人员的资质合法,书写时限合法,保存管理亦合法;同时,病案作为一种原始性的记录性文件,     

新旧病历档案管理规定之比较及其意义

1新旧规定的比较 新的《医疗机构病历管理规定》的出台，从某种意义上说，也就意味着对病历档案的管理从封闭式管理迈向了开放式管理。正因为如此，医疗机构应该比过去更加重视病历档案的管理，并引起高度重视，只有这样，医疗机构才能在医患双方发生医疗纠纷时能够建立互信、分清责任，还医疗机构一个清白，还患者一个公道。旧的《医疗机构病历管理规定》规定，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员、医学科研、教学人员和公安、司法机关以外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。这个规定，无形之中将医疗机构的病历档案管理封闭起来运行。随着经济和社会的发展，人们法制观念的不断增强，各种医疗事故争议不断出现。在处理医疗纠纷的过程中，封闭式病历档案管理是产生医患信任危机的原因之一。为了充分保护公民（患者）的合法权益，卫生部在2002年9月1日颁布实施了新的《医疗机构病历管理规定》。     

建立全程立体质控网络 提高病历书写质量

病案质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,随着《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范(试行)》等法律法规的颁布实施,给病历书写质量管理提出了更高的要求,但目前,仍有部分医护人员对病历书写不够重视,病历的客观性、真实性、准确性及完整性落实不够,患者的知情同意权不能充分体现,给医疗纠纷造成很大隐患,我院通过建立健全病历全程立体式质控网络,对住院病历形成的全过程实行全方位质量控制,使我院的住院病历质量有了明显提高。     

口腔正畸专科病案质量缺陷分析

目的 对某三级口腔医院正畸专科病案开展质控,分析问题并提出对策,以提高病案质量,规范诊疗过程.方法 随机抽取某三级口腔医院2019年1月1日-12月31日归档正畸专科病案600份,按照《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》以及江苏省病案质控标准—《病历书写规范(第2版)》并结合口腔正畸专科...     

病案对外利用的现状分析

2002年9月1日国务院、国家卫生部出台实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》尖出了病案的法制价值,明确患者有权复印或复制病历资料,增加了病案的公开度、透明度。充分挖掘和开发病案信息资源,提高病案利用率,是各医院领导及病案管理人员必须重视的问题。1资料1.1材料来源2000年1月至2005年12月我院病案管理科病案复印登记资料。1.2对外利用的依据2002年9月1日以前为医院主管部门审核同意,以后依据《医疗机构病历管理规定》中有关病案复印的规定执行。1.3病案利用的分类依复印的目的不同分四类:保险、公检法、继续医疗、伤…     

加强病历环节质量控制的做法与体会

病历质量直接反映医院的医疗质量、医生的技术水平与规章制度的执行力。随着新的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理有关规定》的实施,加强病历环节质量控制作为医疗质量管理中的有效手段之一,备受重视。它改变了以往单纯重视终末病历质控的状况,变事后控制为事前、事中控制,可将病历书写缺陷得以及时控制与纠正,大大提高了病案质量[1]。近年来,结合实际情况,我院不断加强病历环节质量的管理,取得良好效果。     

电手签名在电子病历各业务环节的管理探讨

南京市卫生信息中心获得了国家密码管理局《国产商用密码技术在电子病历中的应用示范》的研究课题.依据《中华人民共和国电子签名法》《卫生系统电子认证服务管理办法》及相关标准规范要求等,规定了在电子病历系统中,开展电子签名业务的基本业务规则,制定了电子签名各个业务环节的管理要求.用于指导南京地区医疗机构在电子病历系统中规范地开展电子签名业务和电子病历业务,促进医疗机构信息化的发展.     

对一起医疗纠纷案例引发的病历保存问题的思考

本文以一纠纷案例为例,因医疗机构保管的门诊病历丢失而医学会根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定,认为医方没有提交病历原件属于＂不如实提供相关材料不配合做医疗事故鉴定＂,结果判定医疗机构应当承担医疗事故责任。病历丢失原因为三：一是患者或家属主观故意将部分内容拿走;二是某些医护人员为防范纠纷,主动将重要文件从病历中抽走,人员交替不慎丢失或者主观故意藏起;三是病历管理部门在整理病历时,将病历部门内容装订错误,无法查找。防范措施是应当加强管理,建立病历交接制度,遇有纠纷病历应提示病案科加强监控。     

2336份病案复印的原因分析

目的 调查了解病案复印情况，并对其进行科学的分析，可以促使医院重视病案书写质量，加强对病案的管理。方法2336例病案复印的用途、各科所占比率进行分析。结果复印的用途以保险理赔为主占第一位，其次因出生医学证明遗失补办，后续治疗、大病统筹报销凭证、司法鉴定和和医疗纠纷等；复印的科别以产科、儿科为主。结论落实《医疗机构病历管理规定》。加强病历复印管理工作，从而体现病案的社会价值，尊重患者的知情权，确保病案信息的完整性、准确性，维护医患双方的合法权益，使病案信息最大限度的为社会服务。     

对盐城市2004年度部分医院死亡病案中存在的问题分析

目的了解盐城市范围内部分医院死亡病历中存在的问题,加强对死亡病历质量的管理,提高病历书写质量。方法根据第四版《病历书写规范》中的住院病历质量评定标准,对盐城市范围内二级以上综合性医院、部分市直医院和市区部分企业、民营医院的2004年度全部死亡病历的质量进行检查,并对检查结果进行统计和分析。结果在检查的543份死亡病历中,经过评审,甲级病历521份,甲级率为96%;乙级病历22份,乙级率为4%;无丙级病历。结论大部分病历都能按照第四版《病历书写规范》的要求书写,但仍有不少病历存在有:抢救记录过于简单、疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、病案首页填写错误和上级医师不认真修改病历等主要问题。     

病案质量控制在医疗质量管理中的作用

医院内涵建设的核心是提高医疗质量，而医疗质量的好坏是靠环节质量的控制来保证的。病案质量的控制是环节质量中的一个重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中举证责任例置的实施，更加突出了病案的重要性。     

研讨《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》

执行《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》均涉及到医疗机构的病案资料,因此有必要对两者中有关病案资料的内容进行深入研讨。分别讨论其共同认定的病案资料内容、病案资料管理、病历书写的注意事项、病案资料的作用、病历书写的时间概念、以及在赔偿、处罚条款中有关病案资料的项目。