2017-2021年特勤疗养档案缺陷分析及对策

目的 分析特勤疗养档案缺陷,查找问题原因,探讨提升特勤疗案质量的举措。方法 某疗养院质控部门由2名质控医师查阅2017年1月1日-2021年12月31日9219份特勤疗案资料,根据疗案书写管理规定及评分标准进行质控。应用χ²检验分析主要缺陷类型及缺陷构成差异,总结缺陷原因。结果 9219份特勤疗案中缺陷疗案共计1309份,前5项主要缺陷类型为疗案首页矫治效果错填127份,占9.70%;检查报告单填写不规范124份,占9.47%;疗程记录超时115份,占8.79%;疗程记录模式化111份,占8.48%;疗案首页新发生疾病错填103份,占7.87%。2017-2021年排在前5名的缺陷年度间比较,疗案首页矫治效果错填：P=0.046927;疗程记录超时：P=0.008787,P<0.05,差异具有统计学意义。检查报告单填写不规范：P=0.33838;疗程记录模式化：P=0.557788;疗案首页新发生疾病错填：P=0.966477,此3项比较,P>0.05,差异无统计学意义。结论 特勤疗案主要缺陷中疗案首页矫治效果错填、疗程记录超时这2项缺陷呈现上升趋势,...     

疗养院电子疗养档案的管理与应用

随着现代化科学技术的飞速发展,计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域.用计算机网络管理疗养院信息,已成为疗养院信息电子化的必然趋势.电子疗案作为现代化数据处理手段已被广泛应用于医疗实践工作中,也被称为计算机化的疗案或基于计算机的疗养记录.电子疗养档案(简称疗案)是疗养院疗养信息的核心,是以其资料完整、网络传输、快捷方便、信息共享等特点形成一个支持疗养院医疗活动所有功能的系统.(1)为疗养院管理服务(2)提高疗养院工作效率(3)提高疗养院工作质量(4)为科研服务(5)规范了医疗行为.电子疗案在疗养院管理中,目前还存在一些问题,需要不断完善.     

6419份特勤疗养档案缺陷原因分析与改进策略

目的 查找归档疗案缺陷原因和改进方法,持续改进与提高疗案质量.方法 对2010年1月-2013年10月归档疗案6419份,按照卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》和《军队医院病历书写与管理规则》逐份进行质量检查,查找缺陷,并对缺陷项目进行分类统计,计算出各类缺陷的构成比.结果 疗程记录缺陷1406项,占38.73％;基本要求缺陷756项,占20.83％;各科检查缺陷408项,占11.24％;检查治疗单缺陷389项,占10.72％;医嘱缺陷124项,占3.42％;首页缺陷294项,占8.10％;医师未及时手写签名253项,占6.97％.部分医师质量意识缺乏,基本功不扎实,工作作风不严谨,上级医师把关不到位等因素是疗案缺陷的主要原因.结论 全面构建质量管理体系,加强质量意识的培育和基本功训练,建立和完善质量评价标准,实施特勤疗案全程质量管理,持续改进和提高疗案质量.     

SYSMEX系统血细胞分析仪用全血质控品的研发

目的 研制国内用于全自动血细胞分析仪检测的室内质控品.方法 分离正常新鲜健康人全血,将分离出来的红细胞、白细胞、血小板中分别加入已准备好的相应比例的固定剂,固定后分别洗涤,然后混匀,再加入一定量的细胞保养液,制成白细胞五分群质控物.结果 稳定性实验显示,室温(20～25 ℃,相对湿度20%～50%)可稳定至少3天;长期稳定性实验显示,冰箱冷藏(2～8 ℃)可以稳定6个月;均一性检测结果显示所采用的方法均一性良好,无明显差异.结论 该制备品可以作为全自动血细胞分析仪测定的室内质控品.     

甲状腺激素质控血清与自制质控血清的比较

目的 建立甲状腺激素药盒中的质控血清与实验室自备混合血清质控图.方法 厂家提供质控血清和自备病人混合血清在相同条件下测定通过测定10批以后,画出质控图并分析评价实验的批内误差.结果 厂家质控FT3高值:26.8～46.2pmol/L,低值:2.17～4.68pmol/L,FT4高值:11.4～23.31poml/L,低值:2.39～4.85pmol/L;平均病人血清FT3高值:6.26～9.26pmol/L;低值:3.8～5.9pmol/L,FT4高值:18.4～28pmol/L,低值:6.95～10.69pmol/L.厂家FT3低值是3.157S是0.23,CV是7.2%;平均病人血清FT3低值是5.13,S是0.59,CV是11.5%;其中CV是批间变异系数,厂家质控的批号是ST5606.厂家FT3低值(pmlo/L)10批分别是:,3.1,3.1,2.97,3.2,3,3.3,3.2,3.5,3.5.自制病人值(pmol/L)是:5.2,5.2,5.3,4.5,2.8,35.5,5.5,5.2,4.9,4,5.结论 两种质控图的建立为控制实验室甲状腺激素检验的质量提供了有效的监测指标.     

全流程病理质控系统的设计与实现

目的：设计并实现全流程病理质控系统。方法：梳理病理质控全流程,分析痛点,给出技术架构和功能要点。结果：所设计系统覆盖广西某三甲医疗机构病理全流程,满足病理科的工作需要,实现病理科工作流程数字化质控、科学化管理要求。结论：在全流程病理质控系统建设过程中,加快精细化管理,对提高医疗机构病理工作水平,提升临床科室和检查检验科室协作能力等有着重大意义。     

电子疗养病案的特点及应用体会

电子病历（computer-based patient record,CPR）又称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录。电子疗养病案是利用先进的信息技术来存储和管理疗养员的电子病历,是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称（简称电子疗案）。包括疗案首页、疗养记录、疗养计划、疗程记录、治疗申请报告、各种护理文书等内容。     

基于人工智能的病历质控系统的设计与应用

目的:探索有效提升病历质控效率和质量的方法.方法:通过质控规则拆解、质控引擎开发等,借助人工智能技术构建病历质控系统,应用于病历文书的环节质控和终末质控.结果:系统可实现病历的时效性、完整性等形式缺陷的筛查,实现对病历文书的术语规范性、数据一致性、逻辑一致性、诊断充分性、处置必要性等内涵缺陷质控,且系统具备数据集中展示...     

应用自主研发中医病案质控软件的体会

目的应用中医病案质控软件,使病案质控质量指标可测量化,减少病案质控人为因素干扰,提高病案质控水平。方法采用ASP.Net语言为工具,以SQLSERVER 2005作为后台数据库。结果医院管理层和临床科室可及时掌握各项病案质量指标,并针对存在的问题及时采取预防纠正措施。结论通过质控软件的使用,逐步规范病案质控程序,使质控结果规范化、标准化,增加病案之间横向可比性。     

抗-HIV的室内质控探讨及质控图的绘制

抗-HIV阴性，是我国目前血液输用的主要指标之一。ELISA法检测抗-HIV，是目前我国各级血站普遍采用的方法，具有灵敏度高，但特异性较差的特点，且目前多肽试剂盒半衰期较短，稳定性较差。为保证试验质量，搞好室内质控势在必行。我们根据德州市中心血站化验室ELISA法检测抗-HIV室内质控图的制备及应用作一简述和探讨。     

结构化电子病历与病历质量控制

目的通过计算机技术实现病历质量的全程监控,特别是运行病历的实时监控,提高病历书写质量。方法以结构化电子病历为依托,以时间、医嘱、模板调用等为控制节点,实现病历质控自动化。结果通过计算机进行质量控质,可以扩大病历质量控制的范围,实现实时、标准化的病历质量控制。结论计算机技术可提高病历质量监控的质量和效率,是将来病历质量控制的方向。     

病案首页质量控制体系的建立与应用效果评价

目的探讨和完善病案首页质量控制体系,提高病案首页信息内涵质量。方法制定一套按信息类型分类、百分制细化的病案首页质量评分标准,采取普查和抽样检查相结合的方式,每月进行病案首页质量评比,质量检查与质控考核分离,由出院科室负责病案首页质量。结果医院管理层和临床科室高度重视,病案首页质量整体提升,全院各科得分均在90分以上,最高平均得分为99.9分。结论病案首页质量控制体系依托系统过程控制、加强病案首页质量培训、实行四级监控制度和集合所涉及医务人员的努力,实施效果显著,具有很好的示范作用。     

病案质量管理的可持续发展

首次提出了病案质量管理的可持续发展理念，并探讨病案质量管理与经济、社会、环境以及资源的可持续发展的内在联系。     

电子病历模式下中医病案质量缺陷及探究

总结了在电子病历模式下中医病案质量缺陷要点,包括计算机输入错误,四诊信息记录不完整或表达不准确,中医辨病辨证依据没有在病程记录中得到体现,诊断的选择不准确;病案质量缺陷的原因有,计算机技术应用改变了病历书写模式,对医疗风险重视不够,临床医生对病历中中医辨证论治内容书写不够重视;最后讨论了提高保证病案质量的措施.     

浅谈病历书写时限质控

目的加强按时完成病历纪录的管理,提高病案质量。方法利用电子病历系统,对2012年1月至2012年3月所有病房科室的入院记录和首次病程记录的书写时限进行监控。并实施改进措施,如及时向临床科室反馈,加强科室管理,进行培训并与奖惩挂钩等。结果 1季度首次病程记录的按时完成率85.19%,入院记录按时完成率89.51%,首次病程记录超时在48小时之内占70.19%,入院记录超时在48小时之内占53.39%。实施改进措施后,3月份首次病程记录按时完成率97.25%,入院记录按时完成率96.56%,1月份与3月份比较,P值<0.01,明显改善。结论利用电子病历系统可以有效的监控病案完成时间,从而加强对病案的管理,改善病案质量。     

电子病历质检体系的持续改进

目的剖析目前运行病历质检的缺陷,探讨提高运行病历的完成质量的持续改进的措施,以促进医疗质量的全面提升。方法分别于2012年及2013年抽取外科电子病历及内科电子病历,统计缺陷病历的情况应用SPSSl5．0统计软件进行分析,采用t检验处理和统计。结果外科组、内科组改进后缺陷份数百分比明显下降,有显著差异且有统计学意义（P〈0.01）;改进后百分比平均值均明显低于改进前,有显著差异且有统计学意义（P〈0.01）。改进后的2013年病历质检的平均分明显高于同期2012年病历质检的平均分。从而促进甲级病案率的提升及医疗纠纷数明显下降。结论完善电子病历环节质控系统及信息化管理,加强持续改进,使运行病历质量不断提升,不仅有效降低医疗风险,也是全面提升医疗内涵质量的一个重要的环节。     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

利用统计病案系统网络进行医疗质控系统的开发与应用

为了充分共享已有的网络数据库资源,提高医院医疗质控工作效率,在2009版广东省医院统计病案系统环境下,借自MicrosoftSQL Server和Borland Delphi7.0,设计和开发出由字典、录入、报表、查询、维护5个子系统组成的医院医疗质控系统,5个子系统分工合作,完成质控工作全过程。本系统的开发应用,省时高效,达到预期的目的 ,本系统有一定的使用价值和借鉴作用,值得推广使用。     

运用电子病历质控提高病历质控效率

随着电子信息技术在医院管理领域的应用,电子病历质控系统已成为医疗质量管理中病案质量控制的不可或缺的一项模式。与传统病历质控模式相比,它具有很明显的功能优势和应用价值。本文着重介绍了电子病历质控系统在北京大学人民医院的运行组成、结果反馈及优势,为医院电子病历质控管理工作的深入开展提供了依据。     

对病历终末质量监控的看法

目的探讨住院病案终末质量控制(以下简称终末质控)的弊端,以杜绝终末修改病历.方法随机抽取住院病案207份,对其缺陷处进行分析.结果本组病案中存在病历书写的缺陷254处.尚有机会修补的137处,涉及115份病案;因缺乏原始资料而不可能再修补的病历占46.1%.结论终末修改病历有弊而无利.建议抓病历书写的基础环节和中间环节,使每一份病案归档时均合格.