护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

新形式下护理记录缺陷与防范

随着《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范（试行）》的实施，护理记录成为病历的重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及医务人员医疗活动的实践而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。同时，又对发生医疗事故时作为记录医疗护理行为和过程的病历，具有重要的举证作用。为适应新形势，分析现阶段护理记录中的缺陷及原因，探讨对策与方法。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

护理记录缺陷及原因分析

护理记录是指护理人员在进行医疗护理活动中，对患者生命体征、执行各项医疗措施以及落实护理措施情况的记录。随着护理学科的发展，从功能制护理到护理程序的引入和临床应用，护理记录也经历了近20余年的研讨和探索。2002年起，国家卫生部颁发了《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》等法规，对护理记录的书写提出了新的要求。如何使护理记录全面反映护理过程的内容，又能注入法律意识，适应新形势的要求，保护护患双方的合法利益，是护理管理的一大课题。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策探讨

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法权益具     

探讨护理记录中存在的问题及对策

医疗质量是一个永恒的主题。它关系到医院的生存和发展。随着新的《医疗事故处理条例》《病例书写基本规范》的出台，对护理文件的书写提出了明确的要求。护理记录是病历的组成之一，是反映护理工作的重要记录。它是患者住院期间接受治疗的记录，同时也是一个重要的法律依据。客观、及时、准确的记录，不仅便于举证责任倒置中的举证，同时对维护护患双方的合法权益、保证护理安全、提高护理质量具有重要的意义。     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

护理记录存在的问题分析及对策

护理记录是护理人员按照《医疗文书书写规范》要求，对患者住院期间执行医嘱、观察病情、实施治疗、护理及检查过程的客观记录，也是解决医患纠纷的合法证据之一。为保证医患双方合法权益，护理人员在工作过程中及时、准确、客观、真实、完整地做好护理记录是非常必要的，防范和改进护理记录中存在的问题也是当务之急。现将我院2008年1月-12月护理记录中存在的问题分析报告如下。     

护理文件书写存在的问题及对策

医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件是记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施后，护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据。     

病历有标准，书写无止境

病历又称医疗文书,是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的综合文字记录,包括病历记录、护理文书、医技资料和相关的证明文书等,是患者在医院全部医疗过程的原始资料。尽管卫生部制定了《病历文书书写规范》,各级医院也有病历书写标准,但是,近年来因病历引发的纠纷事件仍频繁发生,在医院败诉的纠纷案件中,30％是因病历缺陷成为证据。由此可见,病历书写水平有待提高。     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映，它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。国务院第351号令《医疗事故处理条例》首次将护理记录纳入患者可复印的客观资料之一，如何规范护理记录，提高护理记录书写质量，是护理工作者面临的问题和难题，已成为各级护理管理者的研究课题。贵州省卫生厅于2003年颁发了《贵州省护理文件书写规范》，要求护理人员必须按文件执行。我院护理部根据省厅的文件精神，制定了详细的措施，组织全院护士认真学习，于2004年3月开始执行，现对我院2004年9月～2007年4月的500份骨科护理记录进行调查，分析和研究存在的问题，探讨相应的对策。报告如下。     

护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策

护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求,在书写护理记录中注入法律意识,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料,分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析,探讨干预的对策与方法。1一般资料与方法我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求,书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理…     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

护理记录存在的问题及对策

目的 报道护理记录中存在的问题，分析原因，主动干预，避免医疗纠纷。方法 组织学习《病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条列》的有关规定，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；建立《护理文件质控本》和《周三护理记录点评本》，分层把关，全层控制。结果 增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，避免了医疗纠纷，提高了医疗护理质量。结论 护理记录的改进对策能有效地预防医疗纠纷的发生。