肾移植术后非体外循环下冠状动脉旁路移植术1例

病人　男 ,5 1岁。反复发作性胸痛 15年。 3年前冠状动脉造影显示左前降支近段局限性偏心性狭窄 70 %、中段不规则狭窄 90 % ,行近中段经皮经腔冠状动脉成形术(ＰＴＣＡ)。 1年前冠状动脉造影显示左前降支狭窄达 95 % ,旋支及右冠状动脉轻度狭窄 ,行左前降支ＰＴＣＡ加支架手术。病人有慢性肾炎史 33年 ,高血压史 2 7年。 5年前因慢性肾炎、肾功能衰竭接受同种肾移植手术 ,移植肾功能良好。本次入院冠状动脉造影显示 :左冠状动脉前降支放支架部位 2 0 %狭窄 ,第一对角支中段 70 %狭窄 ,回旋支远段 95 %狭窄 ,右冠状动脉近、中段全闭。超声心…     

血管外膜和胶原分布对内膜增生及血管重塑的影响

目的 动态观察移植静脉再狭窄动物模型中血管外膜和胶原的变化,以评价血管外膜和胶原对内膜增生和血管重塑的影响. 方法 长白猪18只,建立猪移植静脉再狭窄模型,术后随机分为3组,术后7d组,术后30d组和术后45d组,每组6只;未移植前的大隐静脉作为对照组.采用HE和Masson染色,观察各组血管成分结构、外膜细胞密度、增生指数和胶原的动态变化. 结果 术后7d组新生内膜形成并增厚,外膜厚度和细胞密度增大,外膜和新生内膜中胶原增多,血管腔面积减少,但与对照组比较差异无统计学意义(F=2.03,P=0.091),而剩余狭窄率逐渐增大(F=5.16,P=0.033),重塑指数和外弹力板围绕面积(EELA)稍有增大.术后30d组新生内膜明显增厚,外膜厚度和细胞密度达最大,新生内膜中含大量胶原,呈进行性增多趋势,外膜中胶原含量达最大,管腔面积和内膜弹力板围绕面积(IELA)明显减小,剩余狭窄率较对照组明显增大(F=6.63,P=0.018),重塑指数和EELA较术后7d组明显减小.术后45d组新生内膜增厚达最大,外膜细胞密度较术后30d组减小(F=6.91,P=0.015),新生内膜中胶原含量达最大,外膜中胶原含量较术后30d组减少,并见局部纤维化;管腔面积、重塑指数、IELA和EELA达最小,剩余狭窄率达最大. 结论 移植血管再狭窄是内膜增生和血管重塑共同作用的结果 .血管外膜的增厚、纤维化及胶原的重排对内膜增生和血管重塑起着重要作用,参与并促进了移植血管再狭窄的发生过程.     

猪慢性心肌缺血模型的建立

目的建立一个良好的慢性心肌缺血模型.方法 12只中华实验小型猪,开胸将Ameroid慢性缩窄环置于左冠状动脉前降支的近端,经4～6周后行冠状动脉造影判断狭窄的情况.结果 12只猪中8只手术顺利完成,饲养4～6周后,行冠状动脉造影显示前降支均见明显的狭窄,狭窄程度为90%～100%;4只死亡.结论应用Ameroid慢性缩窄环置于前降支的近端可建立良好的慢性心肌缺血动物模型.     

中等程度冠状动脉狭窄的血管内超声特点与治疗决策选择

目的　应用血管内超声 (IVUS)观察冠状动脉造影中等程度冠状动脉狭窄的血管内超声特点 ,选择治疗决策。方法　应用血管内超声仪检查 3 8例血管造影狭窄程度 40 %～ 60 %患者的 43处冠状动脉病变 ;测量管腔以及血管直径和面积。结果　 43处病变中 ,脂质斑块为 3 0处 ,纤维、钙化、混合斑块分别为 4、2、5处 ,2处未发现明显病变或仅轻度内膜增生 ;其中 4处可见明显血栓影。 41处粥样硬化斑块中偏心斑块 3 6处 ( 87.8% ) ,向心斑块 5处 ( 12 .2 % )。 3 0处脂质斑块大部分可见薄的纤维帽 ,其中 5处 ( 16.7% )明显的纤维帽不完整。病变血管直径狭窄百分比 ( 4 0 .73± 13 .2 1) % ;面积狭窄百分比 ( 5 6.75± 12 .68) %。对IVUS示面积狭窄 >5 0 %的 2 5处、<5 0 %的 1处 ( 60 .5 % )且有典型临床症状的病变行进一步介入治疗 ,对IVUS示面积狭窄 <5 0 %的 17处 ( 3 9.5 % )病变未行进一步介入治疗。结论　IVUS可进一步明确血管造影中等程度冠状动脉病变的性质、严重性和稳定性 ,指导进一步的治疗     

64层螺旋CT对冠状动脉狭窄病变诊断准确性的对比研究

目的比较64层螺旋CT(64-MSCT)冠状动脉显像和选择性冠状动脉造影(SCA)诊断冠状动脉狭窄的准确性。方法华西医院2004年4月至2010年12月行SCA检查并同期行64-MSCT检查患者共93例,其中男74例,女19例;年龄(58.2±8.5)岁,全部患者为窦性心律,心率≥90次/分患者使用倍他乐克控制心律,选取管腔内径≥2 mm的可显像冠状动脉节段,管腔内径狭窄≥50%确定为冠状动脉节段狭窄。根据节段显示情况及是否存在伪影将图像质量分为Ⅰ～Ⅳ级,Ⅰ～Ⅲ级符合影像学评价要求。以SCA造影检查结果为金标准,评价64-MSCT显像成象质量及检测冠状动脉节段狭窄病变的准确性。结果 SCA能清晰显像的冠状动脉节段(100%,1 238/1 238),造影图象质量均符合冠状动脉成像质量评价方法中可评价图象要求(Ⅰ～Ⅲ级);64-MSCT评价冠状动脉有无狭窄的总体敏感度、特异度、阳性及阴性预测值分别为88.8%(427/481)、91.7%(694/757)、87.1%(427/490)和92.8%(694/748)。64-MSCT造影对左回旋支近段和第一钝缘支病变的诊断准确率较其他节段低:左回旋支近段的敏感度68.3%(41/60),特异度60.6%(20/33),阳性预测值75.9%(41/54),阴性预测值51.3%(20/39);第一钝缘支的敏感度58.8%(10/17),特异度93.5%(58/62),阳性预测值71.4%(10/14),阴性预测值89.2%(58/65)。影响冠状动脉狭窄判断和图象质量的主要因素是冠状动脉钙化和心脏活动伪影。结论 64-MSCT诊断冠状动脉狭窄具有较高的准确性,具体评价与病变检测受解剖部位和血管大小的影响,对左回旋支近段及第一钝缘支病变的诊断准确率较低。     

胸骨下段小切口冠状动脉旁路移植治疗右位心完全器官转位合并三支血管病变1例

患者 女,65岁.间断胸闷、胸痛1年.X线胸片显示右位镜面心(图1),腹部超声证实完全性脏器转位.冠状动脉造影显示3支血管病变,左前降支开口90％狭窄,回旋支近中段50％～80％狭窄,右冠状动脉近段99％狭窄,不适合经皮冠状动脉介入治疗(图2).     

冠状动脉造影检出心肌桥91例分析

目的探讨心肌桥（MB）的冠状动脉造影及临床特征。方法回顾分析5209例冠状动脉造影中检出的91例MB病例的冠状动脉造影及临床特点，分析MB与冠状动脉粥样硬化及缺血性心脏事件的关系。结果MB检出率1．75％，其中左冠状动脉前降支MB86例，对角支4例，回旋支1例，孤立性MB患者75例。91例中，31例无典型临床症状，44例表现为心绞痛等临床症状，8例MB近段有粥样硬化病变，7例MB合并其他冠脉血管的粥样硬化，1例MB合并肥厚型心肌病。结论MB有促进其近段血管发生粥样硬化病变的可能；MB的狭窄程度越严重，引起心肌缺血越严重。     

非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗肾移植术后冠心病一例

患者男,48岁。因反复心前区疼痛1年入院。4年前因慢性肾功能衰竭接受肾移植手术,既往发现高血压病18年和高脂血症5年。心电图提示:陈旧性前间壁和下壁心肌梗死,心肌缺血。冠状动脉造影显示冠状动脉左前降支近段闭塞,回旋支中段80%狭窄,右冠状动脉近段95%狭窄(图1),左心室射血分数(LVEF)0.58。图1冠状动脉造影手术在全身麻醉、非体外循环心脏不停跳下施行。胸骨正中切口,用心尖固定器显露心脏,用组织固定器稳定冠状动脉,依次完成左乳内动脉到左前降支、大隐静脉到右冠状动脉和大隐静脉到钝缘支旁路移植术,超声流量仪测得移植血管流量分别为…     

颈内动脉旁路移植、内膜剥脱同期冠状动脉旁路移植术一例

患者　女 ,6 3岁。因不稳定型心绞痛加重 15天伴左侧心力衰竭入院。冠状动脉造影示左前降支中段闭塞 ,左回旋支开口处 85 %狭窄 ,右冠状动脉开口处 90 %狭窄。因心绞痛发作频繁 ,未行心室造影。二维超声心动图检查示室壁运动异常 ,经颅多普勒超声检查示颅内血管多发性狭窄 ,颈动脉超声检查示双颈内动脉严重狭窄。脑血管造影示右颈内动脉近段85 %局限性狭窄 ,左颈内动脉长段串珠样改变 ,最窄处达95 % (图 1)。图 1　脑血管造影示左颈内动脉长段串珠样改变　　手术方法 :先用大隐静脉行左颈总动脉、颈内动脉的旁路端侧吻合 ,右侧行颈内动脉内…     

连续静脉-静脉血液透析治疗冠状动脉旁路移植术后慢性肾功能衰竭一例

患者男,53岁。胸闷、气促8个月,加重15d ,以冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),不稳定型心绞痛,心功能Ⅲ级,高血压Ⅲ级,糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能不全失代偿期,乙型肝炎收入院。入院后冠状动脉造影显示3支血管病变,右冠状动脉及回旋支100%闭塞,左冠状动脉主干狭窄达管径的60%,左前降支狭窄70%;术前尿量为20m l/h,血尿素氮(BUN )22.13mm o l/L,血肌酐(C r)511μm o l/L,动脉血氧分压(PaO2)为47mmHg (1kPa=7.5mmHg)。患者因出现呼吸衰竭经气管内插管后急诊行冠状动脉旁路移植术,术中用左乳内动脉与左前降支吻合,大隐静脉行钝缘支-对…     

慢性稳定性心绞痛患者冠状动脉临界病变斑块性质的血管内超声分析

目的探讨慢性稳定性心绞痛患者冠状动脉临界病变血管内超声斑块影像学特征。方法对慢性稳定性心绞痛患者行冠状动脉造影检查,对冠状动脉造影显示为临界病变者,行血管内超声检查,评估斑块特征。结果 163例冠状动脉临界病变患者中薄帽纤维粥样硬化斑块(TCFA)、厚帽纤维粥样硬化斑块(ThCFA)患者分别为37、50例。TCFA、ThCFA患者临床特征、冠状动脉分布情况差异无统计学意义;超过50%的临界病变血管在左冠状动脉前降支;ThCFA患者平均斑块负荷、斑块面积高于TCFA患者;ThCFA及TCFA患者斑块成分以纤维组织最多,其次为纤维脂肪组织和坏死核心成分,高密度钙化面积最低。TCFA患者最小管腔面积≤4.0mm2者占18.92%(7/37),显著高于ThCFA患者。结论慢性稳定性心绞痛冠状动脉临界病变ThCFA患者斑块负荷更重,管腔面积更大。TCFA患者最小管腔面积≤4.0mm2比例更高。     

冠状动脉旁路移植术后15年静脉桥全部通畅1例

病人 男，58岁。因冠心病、陈旧性下壁心肌梗死（心梗），重度稳定型心绞痛，高血压病人入院手术治疗。冠状动脉造影示冠状动脉右优势型，左心室射血分数（EF）0.36，左主干正常，前降支近心端90%狭窄累及第1、2对角支，回旋支中段有大于50%狭窄，并向右冠远端有侧支提供少量循环。右冠状动脉近心端完全性闭塞。1990年8月在中低温体外循环下行冠状动脉旁路移植手术，应用两条静脉序贯式桥带5支冠状动脉对心脏血管进行完全性血运重建。     

冠状动脉旁路移植术患者桡动脉的病理改变及其危险因素分析

目的 了解冠状动脉旁路移植术（CABG）患者桡动脉的内膜增生程度和动脉粥样硬化发生率,分析相关危险因素。方法对41例采用桡动脉行CABG（17～70岁,平均48．5岁,均为男性）患者的非优势侧桡动脉的远端组织,及其中11例患者的左乳内动脉的远端组织,采用光镜结合电镜观察内膜增生、动脉粥样硬化和中层钙化的发生率,测量管腔狭窄度和内／中膜面积值,分析与家族史、吸烟、超重、高血压、高血脂、糖尿病以及年龄、冠状动脉造影病变情况的相关性。结果93％（38／41）的桡动脉内膜增生轻,不构成有临床意义的狭窄,其中54％（22／41）的桡动脉管腔狭窄度低于25％,39％（16／41）狭窄在25％～50％之间;7％（3／41）狭窄超过75％（梗阻性内膜增生）,其中2例为动脉粥样硬化斑块,1例为纤维肌性结构不良（17岁,手术获取后放弃）。桡动脉的管腔狭窄度和内／中膜面积值,高于同体的左乳内动脉（t=3．00,2．49,P均〈0．05）,且随年龄的增加而增厚（r=0．398,0．310,P均〈0．05）。动脉中层未见光镜水平的钙化。结论本组患者桡动脉内膜增生较轻,无中层钙化;少数内膜梗阻性病例术前可能漏诊,应提高术前筛查水平。     

弥漫性冠状动脉病变的外科治疗

目的总结非体外循环心脏跳动下冠状动脉内膜剥脱后行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off—pump CABG）治疗弥漫性冠状动脉病变的早期临床结果和经验，以提高手术疗效。方法2003年5月～2006年11月，对83例弥漫性冠状动脉病变患者在非体外循环下做冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，其中男61例，女22例；年龄55-80岁（65±7岁）；加拿大心脏病协会（CCS）心绞痛分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级20例，Ⅳ级56例。有心肌梗死史36例（43．4％）。冠状动脉造影显示：双支血管病变5例，3支病变78例，其中合并左主干病变16例。左心室射血分数25％～65％（51％±16％）。83例共行110支冠状动脉内膜剥脱，其中左前降支系统67支，回旋支、钝缘支9支，右冠状动脉系统34支。20例内膜剥脱后先用大隐静脉片行左前降支成形，再在补片上用乳内动脉行旁路血管移植；应用左乳内动脉83支，桡动脉2支，余均为大隐静脉，每例移植血管3．9±1．2支。结果无手术死亡。术中移植血管血流满意101支（92％），血流量为22±16ml／min。术后发生心肌梗死4例，梗死面积小，无血流动力学改变，未给予特殊治疗。83例患者皆痊愈出院。随访75例（90．4％），8例失访，随访时间8～50个月，无心绞痛发作。8例患者在手术后3～29个月复查冠状动脉造影显示：冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG的移植血管均通畅。结论非体外循环下冠状动脉内膜剥脱后行off—pump CABG，安全可行，再血管化程度高，是治疗弥漫性冠状动脉病变的有效方法。     

含血栓静脉管壁病理形态学特征的比较性研究

目的 探讨含血栓的静脉管壁病理形态学特征及管腔内径变化.方法 收集含血栓的曲张大隐静脉主干标本18例(血栓组),单纯曲张大隐静脉主干标本18例(曲张组),另设正常大隐静脉主干标本12例(对照组).采用苏木精-伊红和Masson染色法,观察管壁组织结构,测量血管壁内径与内膜、中膜、外膜厚度.结果 血栓组管壁全层及血栓内见大量炎细胞浸润,血栓附着处内皮细胞缺失,大量增生的胶原纤维自破裂内膜处延伸至血栓内致部分血栓机化.曲张组管壁全层偶见炎细胞,内膜增厚,中膜平滑肌细胞不规则增生,排列紊乱,胶原纤维增生.对照组管壁内膜薄,中膜平滑肌束排列规则.血栓组管腔内径、内膜厚度、中膜厚度和外膜厚度与曲张组、对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05),曲张组管腔内径和内膜厚度与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 含血栓的曲张静脉管腔增大、管壁增厚是病理形态学改变的主要特征.     

胶原在血管成形术后再狭窄中表达和意义的实验研究

目的观察PTA后胶原含量在血管壁各层随时间的演变规律,探讨胶原在血管再狭窄过程中的表达及意义。方法30只大鼠制作成颈动脉再狭窄动物模型,取损伤后1、3、7、14、28和42天6个观察点,对胶原纤维进行Masson染色。分析胶原与内膜增生和血管重塑的关系。结果①内膜的胶原第7天即开始表达并逐渐增多,第28天基本稳定。中膜胶原含量在整个过程中无统计学差异。外膜胶原第7天达高峰,后逐渐下降。②内膜、外膜胶原密度分别与内膜、外膜面积有相关性,内膜、中膜、外膜胶原密度都与管腔面积丢失率具有明显的相关性。中膜、外膜胶原密度与外弹力板面积缩小率具有明显的相关性。内膜、外膜胶原密度与内膜面积增长率具有明显的相关性。内膜胶原密度与内膜PCNALI有负相关性。③内膜胶原光密度在第7天即达高峰,随后逐步下降。中膜胶原光密度整个过程中无显著差异。外膜的胶原光密度PTA后第1天即开始上升,到第7天达高峰,随后逐步降至对照水平。结论再狭窄过程中胶原在内膜、外膜含量明显升高,中膜胶原含量基本保持不变。它们共同参与狭窄,内膜的胶原主要与内膜增生有关,中膜和外膜胶原主要与重塑有关。     

完全胸腔镜非体外循环冠状动脉旁路移植术的动物实验研究

目的探讨经胸壁3个1.5 cm小孔在完全胸腔镜下行非体外循环冠状动脉旁路移植术的操作技术的可行性。方法以4头25～60 kg的猪和72条8～24 kg的狗为研究对象。在胸壁打3个1.5 cm小孔,胸腔镜下,心脏跳动下,桥血管远端与左冠状动脉、前降支、对角支、回旋支等做连续吻合,近端与锁骨下动脉吻合。用11-0无损伤线连续缝合。结果 76只动物,共行冠状动脉吻合140个,每个吻合口的吻合时间20～72 min,(31.3±4.9)min,其中3个吻合口出现严重狭窄;左锁骨下动脉吻合52个,吻合时间18～58 min,(25.5±3.1)min,无严重狭窄。结论完全胸腔镜下非体外循环冠状动脉旁路移植术在动物实验中可行性。     

多排螺旋CT冠脉成像与冠脉造影对冠心病诊断的对比研究

目的:初步评价MSCT在冠状动脉成像中的临床应用价值。方法:18例疑诊冠状动脉狭窄患者行MSCT扫描,利用影像曲面重建,3D重建,了解冠状动脉病变情况,并与冠状动脉造影对比。结果:18例76支血管同时经MSCT和CAG成像。冠状动脉造影发现狭窄27支,其中左前降支(LAD)病变11支,回旋支(LCA)病变3支,左主干(LMA)2支,右冠(RCA)病变9支,桥支病变2支。MSCT发现狭窄23支,其中左前降支病变11支,回旋支病变3支,左主干病变1支,右冠病变9支,桥支病变2支。MSCT成像的敏感性为81．5％(22／27),特异性100％,阳性推测值91．7％,阴性推测值94．2％。结论:在控制心率的情况下,MSCT可作为冠状动脉狭窄的一种无创筛选检查方法。     

支撑引流管在胆肠吻合中置放反应的实验研究

目的 研究支撑引流管在胆肠吻合中的置放反应及其病理改变.方法 将8头实验猪随机分为两组,分别实施置管与不置管的胆肠和胆管吻合各2头.喂养3个月后宰杀取标本做病理对照检验.结果 置管组大体解剖显示吻合口炎性增生、管壁硬化增生、管腔挛缩狭窄、有结石形成;病理切片镜下显示胆管黏膜间质中淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞浸润,黏膜下大量纤维组织增生.未置管组大体解剖和病理切片仅见轻微炎性改变,且无管腔狭窄.结论 放在体内的异物支撑引流管,不仅不能防止狭窄形成,反而可刺激促进炎性增生、组织硬化和管腔狭窄形成.     

经外膜缓释雷帕霉素抑制兔同种异体移植血管内膜增生的研究

目的：探讨雷帕霉素抑制血管移植后再狭窄的作用机制.方法：健康雄性新西兰大耳白兔36只,随机选取其中18只切取腹主动脉,经20%甲醛浸泡48 h去除抗原活性.另18只动物随机分为3组,腹主动脉移植去抗原同种异体腹主动脉后给予不同处理.A组：血管移植后不予处理;B组：在移植血管外膜及吻合口周围涂抹20% pluronic F-127多聚凝胶0.5 ml;C组：在相同部位涂抹含0.5 mg雷帕霉素的20% pluronic F-127多聚凝胶0.5 ml.术后4周获取移植血管,HE染色观察移植血管内膜增生情况,计算机图像分析系统测量移植血管内膜厚度,免疫组化SP法检测移植血管α-actin、PCNA和p27kip1的表达.结果：术后4周,A、B组较C组内膜增生明显（P＜0.05）.增生的血管内膜均可见类似于血管平滑肌的α-actin阳性表达.各组移植血管增生的内膜均可见不同程度的PCNA、p27kip1阳性表达.C组α-actin和PCNA的表达较A、B组明显降低（P＜0.05）,而p27kip1的表达较A、B组明显增多（P＜0.05）.结论：对20% pluronic F-127多聚凝胶携带雷帕霉素涂抹移植血管外膜可有效抑制移植血管平滑肌细胞增殖.雷帕霉素抑制移植血管再狭窄的机制与其上调移植血管组织中p27kip1的表达而使细胞增殖周期受抑有关.