加强运行病历质量控制提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录,是发生纠纷时的重要依据,具有重要的法律意义,也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据[1].运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历,它处在整个质量管理路径的中间环节,是非常重要的质量控制关节点.     

护理电子病历三级质量控制系统的构建与应用

护理病历是住院病人医疗文书的一个重要组成部分,它不仅是医疗护理活动实践的记载,而且也是评价护理工作质量的重要依据[1].我院自2008年9月全面实施护理电子病历,极大地提高了工作效率,同时按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,建立与完善了护理电子病历质量控制系统,实现护理电子病历三级监控,使护理文书书写标准化,并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高.     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

"五合一"改进式护理记录单的应用情况分析

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.护理记录作为医疗病历中的一个重要组成部分,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面.同时发生医疗事故争议时,作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用[1].     

加强运行病历管理促进病历档案质量持续提高

病历档案是指医务人员在诊疗过程中形成的文字,符号,图表,影像,检测报告等资料的总和(简称病案).病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成记录.病历档案质量,对提高医院的医疗质量与安全、提升教学科研水平、规范医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响.     

浅谈当前病历管理中存在问题与相应对策

病历既是医疗、教学、科研的基础资料，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗事件的重要依据。加强病历质量管理是医院管理者保证病历信息利用价值的最好途径。随着《医疗事故处理条理》和《医疗机构病历管理规定》的颁布进一步明确病历在医疗事故争议中的重要证据作用，病历公开有助于促进医疗水平的提高和医疗行为规范，对医疗工作也提出了新的挑战。现就病历管理及病历书写存在的问题及相应对策，谈几点体会。[第一段]     

电子病历在医院信息化系统建设中的应用

随着医疗企业的规模化和正规化,病历管理已成为医院信息化建设中的重要内容。传统的纸张病历已经不适应医院信息化系统建设的需求,电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势,可提高病历管理的工作效率和医疗质量。1电子病历的概念     

1139份终未病历质量控制结果分析

病历是医疗质量的基础，是重要的法律文书。病历的作用既能反映出病人的病情变化，又是全面记录了临床医师在诊疗过程，体现了一个医院的医疗质量与水平。为提高医疗质量，保证病人能顺利康复，几年来我院坚决按照《湖南省病历书写规范》《医疗事故处理条例》《手术管理细则》《疾病分类管理》等有关文件和规章制度，加强医疗管理，努力提高我院的医疗工作效率和病历书写质量。     

新型冠状病毒肺炎疫情下病历质量管理应急策略

病历在医疗、预防、教学、科研和医院管理等方面有着重要的作用。本次新型冠状病毒肺炎疫情非常严重,临床医师如何在新型冠状病毒肺炎防控与诊治的高强度、高压力环境下高质量、高效率地完成病历书写是医疗质量控制管理部门急待思考的重要问题。四川大学华西医院采取多种措施持续优化病历质量管理,对发热门诊、隔离病房的病历相关记录进行优化,在电子病历信息系统的支撑下采用多种形式进行病历质量管理,提高新型冠状病毒肺炎诊断治疗期间医务人员病历书写质量与效率。     

专科护理电子病历系统构建与应用

护理病历是医疗文书的重要组成部分,它不仅是护士对患者病情观察的记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.电子病历是医院信息系统的重要组成部分,我院根据卫生部颁发的《电子病历基本规范》开发制作了专科护理电子病历系统(简称电子病历)及相应的质量安全实时监控系统(简称监控系统),投入临床应用至今已1年了,取得了较好的效果,现报道如下.     

辅诊检查申请单书写问题小议

医院临床科室的各种辅诊检查申请单同病历、处方一样,都是重要的医疗文件。但在实际临床医疗工作中,各医疗单位对病历、处方的书写质量都能非常重视,而往往忽视了辅诊检查申请单的书写质量。辅诊检查申请单填写的质量是医疗文书与医疗质量的重要组成部分,更是医技科室诊断分析的重要参考依据,按照要求认真规范的填写好辅诊检查申请单,对医技科室的正确诊断起着至关重要的作用。     

构建护理病历书写质量全程监控体系的研究

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践 ,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面[1 ] 。为了提高护士书写护理病历的能力 ,减少病历缺陷引起的纠纷 ,“构建护理病历书写质量全程监控体系的研究”经院部批准立项 ,经过一年来的探索、研究 ,初步形成了一套适合我院实际情况、简明、规范的护理病历书写标准样板 ,建立了质量考评体系 ,完善了考评制度 ,实施了护理病历书写的全程监控 ,取得较好成效 ,现报告如下。方　　法1 .采用抽查病历和护士…     

浅析护理病历存放方式

护理病历是病人住院期间护理和病情变化的文字记录,是护理教学、科研的重要参考资料,也是法律上和检查护理质量的重要依据。因此,护理病历的存放问题应引起重视。据目前护理病历书写的质量和水平,各医院保存方式不一,是与医疗病历一起入档,还是由护理部单独简单地存放,浅谈认识如下。一、同医疗病历一起入档的利弊 (一)有利的方面: 1.有利于系统地查阅医护资料和资源共享:护理方面的记录不仅仅是护理病历,还有体温单、医嘱记录单、护理计划和其他记录等等。再者,医疗护理是不可分割的两个方面,要对某一病例有一完     

社区家庭病床病历存在问题及对策

病历是具有法律效应的医疗文件,是病人住院期间医疗护理活动的真实记录,也是病人疾病发生、发展、康复或死亡全过程的重要档案资料。随着医疗法制的不断完善和社区家庭病床业务的蓬勃开展,做好社区家庭病床病历的规范管理,提高社区家庭病床病案质量是社区医护工作者的一项重要任务。2003年下半年我们按卫生部《病历书写基本规范(试行)》的规定对社区家庭病床病历加强管理,针对当前社区家庭病床病历存在的问题采取了相应的措施,并定期进行质控检查,从而提高了社区家庭病床病历质量,甲级病历率由0上升为24.10%,初见成效。现将做法介绍如下:1资…     

骨髓申请单与骨髓诊断报告相关性

医院临床科室的各种辅诊检查申请单同病历、处方一样,都是重要的医疗文件。在实际临床医疗工作中,各医疗单位对病历、处方的书写质量都能非常重视,而往往忽视了辅诊检查申请单的书写质量。骨髓检查申请单填写的质量也是医疗文书与医疗质量的重要组成部分,更是骨髓细胞分类与诊断的重要参考依据[1,2]。骨髓细胞形态学检查结合细胞化学染色,通过观察骨髓细胞数量和质量的变化,了解骨髓的造血功能,对造血系统疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后监测具有重要的临床价值[3]。     

医院网络化管理中如何提高电子病历质量之我见

住院病历是患者在住院期间病情和诊断、治疗过程中的真实记录，是十分重要的医疗文件。病历质量的高低客观地反映了医务人员的医疗水平和医疗工作质量。随着科学技术的发展，越来越多的军内外医院实行了网络化管理，如何采取切实可行的措施，提高电子病历质量已成为摆在医院管理者面前的新课题。笔者结合我院在实施网络化过程中电子病历管理的实际提出以下建议，供同行们在具体工作中参考。     

临床输血病历分析

随着医疗法律法规和技术操作规范的完善,以及医院质量管理年活动的开展,病历文书质量作为医疗质量的一个重要环节,也是医疗质量检查的重要内容,其重要性已备受关注。而输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录,也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一。认真做好输血病历的规范化工作,不仅是安全输血的需要,也是保护患者、医院、供血单位和医护人员合法权益的需要。为了解本院临床输血现状,临床输血存在的问题,以采取相应对策,进一步提高本院输血病历规范化工作水平,笔者对本院输血病历进行调查分析,报告如下。     

自行设计病历质控检查表在护理病历持续质量改进中的效果研究

目的 落实医疗制度,保障医疗安全,防范医疗风险,分析护理病历中存在的主要缺陷,探讨一种提高病区护理病历质量的有效方法.方法 自行设计病历质控检查表应用于临床工作中,抽查我院已提交部分病历4 180份,将传统方法的对照组病历(2009年前)和观察组病历(2009年后)进行对照分析.结果 根据病历书写基本要求,观察组缺陷病...     

从急诊病历管理入手,提高急诊工作质量

急诊科是医疗纠纷的高发科室,这与急诊科的工作性质和特点有关.急诊就诊病人疾病谱广,病史不清,发病急,病人和家属情绪不稳定,这些都是急诊过程中容易发生医疗纠纷的因素.避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量,保证医疗过程中无过错.由于文革中开始实行的门诊急诊手册式病历的广泛使用,使急诊病历管理成为急诊管理中的难点、盲点.针对这个问题,我们从改变急诊病历模式入手,开发了急诊病历管理软件,增强了急诊病历管理和应用的可行性,在提高医疗质量方面发挥了病历应有的作用.