The medial malleolar network: a constant vascular base of the distally based saphenous neurocutaneous island flap

Summary Based on 30 fresh cadaver dissections a detailed anatomic study of the medial malleolar network is presented with particular attention to the anastomoses between the latter and the vascular axis that follows the saphenous nerve. The medial malleolar network is formed by the anterior medial malleolar artery, branches from the medial tarsal arteries, the posterior medial malleolar artery and branches from the medial plantar artery. A distinct anterior medial malleolar artery and posterior medial malleolar artery could be identified in 80 and 20%, respectively, as well as constant additional small branches arising from the anterior tibial or posterior tibial artery. A constant anastomosis was found between the arcade formed by the medial tarsal arteries and the medial plantar a. in 60%, and the medial branch of the medial plantar artery in 40%, respectively. This anastomosis always gave rise to branches to the medial malleolar network. In the perimalleolar area and with regard to the great saphenous v. a larger anterior and a smaller posterior branch of the saphenous nerve was found in 100 and 90%, respectively. In all dissections, for both branches of the saphenous nerve two to four small, but distinct anastomoses between the medial malleolar network and the perineural vascular axis were identified. These constant anastomoses represent a new and reliable vascular base for the distally-based saphenous neurocutaneous island flap. Thus, the pivotal point of the flap can be chosen in the area of the medial malleolus without respecting the most distal septocutaneous anastomosis between the perineural vascular axis and the posterior tibial artery. Additionally, an illustrative clinical case is presented.

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Le réseau malléolaire médial, origine constante du lambeau en îlot neuro-cutané saphène à pédicule distal

Résumé À partir de la dissection de 30 pièces cadavériques fraîches, nous avons réalisé une étude anatomique détaillée du réseau malléolaire médial, particulièrement orientée sur les anastomoses entre ce dernier et l'axe vasculaire qui suit le nerf saphène. Le réseau malléolaire médial est formé par l'artère malléolaire médiale antérieure, les branches des artères tarsales médiales, l'artère malléolaire médiale postérieure et des branches de l'artère plantaire médiale. Une artère malléolaire médiale antérieure et une artère malléolaire médiale postérieure distinctes ont pu être identifiées dans respectivement 80 et 20 % des cas, en plus de l'apport constant réalisé par de fines branches issues des artères tibiales antérieure et postérieure. Nous avons trouvé une anastomose constante entre l'arcade formée par les artères tarsales médiales et l'artère plantaire médiale dans 60 % des cas, la branche médiale de l'artère plantaire médiale dans 40 % des cas. Cette anastomose donnait toujours naissance à des branches alimentant le réseau malléolaire médial. Dans la région péri-malléolaire et en regard de la veine grande saphène, nous avons trouvé respectivement dans 100 et 90 % des cas deux branches de division du nerf saphène, une branche antérieure plus volumineuse et une branche postérieure plus petite. Sur toutes les dissections nous avons identifié, pour chacune des branches de division du nerf saphène, deux à quatre anastomoses distinctes entre le réseau malléolaire médial et l'axe vasculaire péri-neural. Ces anastomoses constantes représentent une origine vasculaire fiable nouvellement identifiée pour la réalisation d'un lambeau en îlot neuro-vasculaire saphène à pédicule distal. Le point de rotation de ce lambeau peut être choisi au niveau de la région malléolaire médiale, sans respecter les anastomoses septocutanées les plus distales entre l'axe vasculaire péri-neural et l'artère tibiale postérieure. Un cas clinique illustrant ce lambeau est présenté.

     

Anatomic basis of a fascio-cutaneous flap supplied by the perforating branch of the peroneal artery

Summary The length, caliber and course of the perforating branch of the peroneal artery are described following examination of both feet of 20 cadavers. This terminal branch of the peroneal artery has a constant, predictable course and may normally be sacrificed without any vascular compromise in the foot. It has great surgical potential at it is strategically situated so that it can act as a vascular pedicle for a large cutaneous flap situated on the lower lateral leg, with an axis of rotation centered at the midtarsal joint. This has been used by the senior author (AC Masquelet) as a pedicle flap and as an island flap for reconstruction of the foot and ankle with satisfying results.

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Bases anatomiques d'un lambeau cutanéo-aponévrotique vascularisé par la branche perforante de l'artère péronière

Résumé La longueur, le calibre et la direction de la branche perforante de l'artère péronière ont été décrites après examen des 2 pieds de 20 cadavres. Cette branche terminale de l'artère péronière a un trajet constant et prévisible. Elle peut être sacrifiée sans risque vasculaire pour le pied. Elle a un grand intérêt chirurgical du fait de sa situation, car elle représente le pédicule vasculaire d'un large lambeau cutané situé sur la face latérale de la partie basse de la jambe avec un axe de rotation centré au milieu de l'articulation du tarse. Ce lambeau a été initialement utilisé par AC Masquelet pour la reconstruction du pied et de la cheville comme lambeau pédiculé et un lambeau en îlot avec des résultats satisfaisants.

     

The surgical anatomy of the dorsal carpal branch of the ulnar artery: basis for a neurovascular dorso-ulnar pedicled flap

Summary In order to design a neurovascular flap from the dorso-ulnar aspect of the midhand for pedicled transfer to adjacent or distant locations, the surgical anatomy of the dorsal carpal branch of the ulnar artery (DCBUA) was studied in 12 cadavers. The DCBUA was identified in all specimens. It originates from the ulnar artery 1.6 to 4.4 centimeters proximal to the ulnar styloid, passing deep to the flexor carpi ulnaris tendon, and spirals superficially to the extensor retinaculum around the ulnar border of the wrist. Its terminal branches supply an undetermined area of skin overlying the ulnar metacarpals and the ulnar hypothenar region, either by direct cutaneous supply (3/12 specimens) or by septo-cutaneous perforators (8/12 specimens). The DCBUA is closely related to the dorsal sensory branch of the ulnar nerve, with which it supplies a common neurovascular territory.

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Anatomie chirurgicale de la branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire. Bases anatomiques d'un lambeau pédiculé neurovasculaire dorso-ulnaire

Résumé Afin de déterminer les limites d'un lambeau pédiculé à partir du versant dorso-ulnaire de la région métacarpienne, l'anatomie chirurgicale de la branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire a été étudiée sur 12 cadavres. La branche carpienne dorsale de l'artère ulnaire (DCBUA en abrévviations anglaises), a été identifiée chez tous les spécimens. Elle naît de l'artère ulnaire à une distance variant de 1,6 à 4,4 cm au-dessus du processus styloïde, passe en arrière du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe, et contourne superficiellement le bord ulnaire du poignet pour gagner le rétinaculum des extenseurs. Ses branches terminales vascularisent une aire cutanée encore mal définie, qui recouvre les métacarpiens ulnaires et la région hypothénarienne, soit par des branches cutanées directes (3 cas sur 12), soit par des perforantes septo-cutanées (8 cas sur 12). La DCBUA est en rapport étroit avec la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire, avec laquelle elle assure la prise en charge d'un territoire neuro-vasculaire commun.

     

The reversed-flow medio-distal fasciocutaneous island thigh flap: anatomic basis and clinical applications

Summary A new fasciocutaneous reversed-flow island flap of the thigh is presented which is independent of the presence of perfused blood vessels below the level of the knee joint-line. The pedicle, which is supplied by the proximal genicular anastomotic network, consists of the osteoarticular branch (OAB) and concomitant veins of the descending genicular artery. Based on cadaver dissections the OAB arose in 23/30 specimens (77%) together with the saphenous artery (SA). In 2/30 specimens (7%) the OAB originated directly from the superficial femoral artery and in 1/30 specimens (3%) the OAB was absent. The OAB gave off one to three cutaneous branches to the overlying skin in 26/30 specimens (87%). We were able to elevate a flap on the osteoarticular branch alone in 57%. Additional length could be added to the pedicle in 33% by including the most proximal part of the saphenous artery together with its first cutaneous branch. Thus, in 90% of the dissections a reversed-flow island flap could be raised which reached the proximal half of the leg, the knee and the most distal part of the thigh. We report our early clinical experience.

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Le lambeau fascio-cutané médio-distal de la cuisse à flux inversé. Bases anatomiques et applications cliniques

Résumé Un nouveau lambeau fasciocutané en îlot de la cuisse à flux inversé est présenté, dont la caractéristique est d'être indépendant de la présence de vaisseaux sanguins perfusés au-dessous du niveau de l'interligne articulaire du genou. Le pédicule est constitué par le réseau anastomotique proximal du genou centré sur le rameau ostéo-articulaire (ROA) de l'artère descendante du genou (ADG) et ses veines satellites. CE ROA a été étudié sur des dissections cadavériques, il naissait 23 fois sur 30 (77%) d'un tronc commun avec l'artère saphène (AS), dans 2 cas sur 30 (7%) il naissait directement de l'artère fémorale superficielle, et dans 1 cas sur 30 (3%) il était absent. Le ROA abandonnait 1 à 3 branches cutanées aux téguments adjacents sur 26 des 30 spécimens (87%). Il fut possible de lever un lambeau centré sur le ROA seul dans 57% des cas. Il est possible d'allonger le pédicule en incluant la partie la plus proximale de l'artére saphène et sa première branche cutanée dans 33 % des cas. En recourant ou non à cet artifice, sur 90% des dissections, il aurait été possible de lever un lambeau en îlot à flux inversé qui aurait atteint la partie proximale de la jambe, le genou et la partie le plus distale de la cuisse. Nos premiers cas cliniques sont présentés.

     

Anatomic basis for use of a distal pedicle leg flap

Summary The cutaneous blood-supply of the limbs is ensured by three types of arteries: the large septo-cutaneous arteries, the slender musculocutaneous arteries, and the rare satellites of the cutaneous nerves. The skin cover of the outer aspect of the leg is particularly well vascularized thanks to its special situation, centered on the intermuscular septa bounding the outer compartment of the leg. Neuromuscular arteries are rare at this site, but there are numerous septo-cutaneous arteries at intervals along the septa. This anatomic study is based on 20 dissections and a radiologic survey and provides findings confirming the reliability of a distally based lateral leg flap. This pedicle arises from the fibular artery behind and the anterior tibial artery in front. It is situated, on average, 10.8 cm from the lateral malleolus, thus allowing coverage of peripheral losses of substances at the malleoli and heel.

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Bases anatomiques de l'utilisation d'un lambeau jambier à pédicule distal

Résumé La vascularisation cutanée des membres est assurée par trois types d'artères: les artères septocutanées qui sont volumineuses; les artères musculo-cutanées qui sont grêles et les artères superficielles, satellites du nerf à destinée cutanée, qui sont rares. Le revêtement cutané de la face latérale de la jambe est particulièrement bien vascularisé, grâce à sa situation privilégiée, centré sur les septa intermusculaires limitant la loge externe de la jambe. Les artères neuromusculaires sont rares à ce niveau. Par contre, on retrouve de nombreuses artères septo-cutanées volumineuses étagées le long des septa. Nous avons entrepris un travail anatomique reposant sur 20 dissections et sur une étude radiologique. Nos résultats nous permettent d'établir ces données et confirment la fiabilité d'un lambeau jambier latéral à pédicule distal. Ce pédicule naît de l'artère fibulaire en arrière et de l'artère tibiale antérieure en avant. Il est situé à 10,8 cm en moyenne de la malléole latérale permettant ainsi de couvrir les pertes de substance périphériques malléolaires et talonnières.

     

The sartorius myocutaneous island flap

Summary The vascular supply to the distal part of sartorius m. was studied in 37 limbs by dissection under magnification and after black ink and latex injections. The muscle or myocutaneous island flap pedicled on the saphenous artery (SA) is supplied by a retrograde circulation through anastomoses of the SA with the perforating branches of the posterior tibial artery and the medial inferior genicular artery. Three different vascular patterns were defined. Retrograde injection also showed good perfusion of the SA. The flap is useful for covering around the knee, the proximal and middle thirds of the lower leg, and the end of the amputation stump. Raising of the flap has not resulted in any functional or cosmetic defect. Eighteen operations have so far been performed, six using the muscle island flap and twelve using the myocutaneous island flap, and all survived completely.

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Le lambeaux en îlot myo-cutané du muscle sartorius

Résumé L'apport artériel pour la partie distale du m. sartorius a été étudié sur 37 membres par dissection sous grossissement et après injection d'encre de Chine et de latex. Le lambeau en îlot, musculaire ou myo-cutané, pédiculé sur l'artère saphène (SA), est vascularisé par une circulation rétrograde à travers les anastomoses de la SA avec les branches perforantes de l'artère tibiale postérieure et l'artère inféro-médiale du genou. Trois schémas vasculaires différents ont été définis. L'injection rétrograde montrait aussi une bonne perfusion de la SA. Le lambeau est utile pour la couverture des régions proches du genou, des tiers proximal et moyen de la jambe et de l'extrémité des moignons d'amputation. La réalisation du lambeau n'a entraîné aucun dommage fonctionnel ou cosmétique. Dix-huit interventions ont été réalisées jusqu'ici, six utilisant le lambeau en îlot musculaire et douze utilisant le lambeau en îlot myocutané, sans aucune complication locale.

     

Angiologic observations following radial artery flap elevation: a case report

Summary Since the introduction of the radial forearm flap in 1981, its inherent vascular morbidity in sacrificing the radial artery has been strongly criticized. In the present paper, a case report is presented where postoperative angiography showed an important contribution of the anterior interosseous artery to hand vascularity two years after raising a reverse flow distally based pedicle radial forearm flap for dorsal hand resurfacing. In order to analyze this finding, further vascular investigations using Color Duplex Imaging examinations for quantitative flow measurements comparing blood flow rates in both right and left forearm arteries were carried out in this patient. Contrary to expectations, results from vascular examinations revealed that overall blood flow in donor forearm arteries was greater than in the contralateral forearm, the anterior interosseous artery showing the greatest difference in blood flow. These data seem to indicate that another major vascular axis based on the anterior interosseous artery develops after removing the radial artery when harvesting the radial forearm flap and that global arterial inflow to the hand is not impaired.

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Observations angiologiques après prélèvement d'un lambeau artériel radial. A propos d'un cas

Résumé Depuis l'introduction du lambeau anti-brachial radial en 1981, la morbidité liée au sacrifice nécessaire de l'artère radiale a été sévèrement souligné. Nous rapportons un cas clinique où une angiographie post-opératoire a montré une importante contribution à la vascularisation de la main de l'artère interosseuse antérieure, 2 ans après avoir levé un lambeau réverse radial pour resurfacer la main. Des investigations ont été menées pour mesurer quantitativement les flux dans les artères des avant-bras droit et gauche du patient. Contrairement à ce qui était prévu, le résultat des examens vasculaires a montré que le flux artériel global dans les artères de l'avant-bras donneur était plus important que sur le membre contro-latéral, l'artère interosseuse antérieure présentant la plus grande différence de flux. Ceci semble indiquer qu'un autre axe vasculaire majeur constitué par l'artère interosseuse antérieure se développe après une interruption de l'artère radiale lorsqu'on lève un lambeau radial, et que le flux vasculaire global à la main n'est pas altéré.

     

Anatomical basis of a fascio-cutaneous pedicle flap based on the infero-lateral collateral artery of the leg

Summary An anatomical study of 30 cases has been performed on the vascularisation of the distal third of the antero-lateral compartment of the leg, with particular reference to the relations of the infero-lateral collateral artery of the anterior tibial artery, the perforating branch of the peroneal artery, and the antero-lateral malleolar artery. A fascio-cutaneous pedicle flap based on the infero-lateral collateral artery is described noting that the superior, anterior, and posterior limits are similar to those of the lateral supramalleolar flap of Masquelet. The inferior limit of this new flap is 15 mm distal to the site of emergence of the perforating branch of the peroneal artery. The advantages of this flap are; a large surface area for cover, antegrade vascularisation, and no significant vascular sacrifice. The distal half of the calf can be covered both medially and posteriorly as well as the proximal half of the dorsum of the foot, the medial and lateral arch areas, the perimalleolar region, and the region behind the Achilles tendon. The flap requires the presence of the infero-lateral collateral artery of the tibialis anterior which can be confirmed either peroperatively or preoperatively by angiography.

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Bases anatomiques d'un lambeau fascio-cutané latéral de jambe pédiculé sur l'artère collatérale inféro-latérale

Résumé Après avoir réalisé une étude anatomique (30 cas) de la vascularisation du tiers inférieur de la loge antéro-latérale de jambe, étudiant en particulier les relations entre l'artère collatérale inféro-latérale de la tibiale antérieure, le rameau perforant de l'artère péronière et l'artère malléolaire antéro-latèrale, les auteurs décrivent un lambeau fascio-cutané latéral de jambe pédiculé sur l'artère collatérale inféro-latérale dont les limites supérieure, antérieure et postérieure sont proches de celles du lambeau supramalléolaire externe décrit par Masquelet et dont la limite inférieure se situe à 15 mm au dessous de l'émergence du rameau perforant de l'artère péronière. Ses avantages en sont : une grande surface de couverture, une vascularisation antérograde, l'absence de sacrifice vasculaire important. Il permet la couverture des pertes de substance de la moitié inférieure (médiale et postérieure) de jambe, de la partie proximale du dos du pied, des arches médiale et latérale, des régions péri-malléolaires et de la région rétro-achilléenne. Il nécessite la présence de l'artère collatérale inféro-latérale de la tibiale antérieure, présence qui peut être constatée de visu en per-opératoire ou angiographiquement avant l'intervention.

     

Anatomic basis for use of a gracilis muscle flap

Summary The aim of this study was to specify certain anatomic features of the gracilis m. with a view to the use of muscular or myocutaneous flaps. It was based on dissection of 84 gracilis muscles in 42 subjects as well as selective injection of the main pedicle of 20 muscles. This established the following points : 1) The arterial supply is abundant, consisting of several pedicles reaching the muscle on its deep aspect. The main neurovascular pedicle arises from the deep vessels of the thigh, via either the a. of the adductors (73%), the medial circumflex a. (19.2%) or as a double supply from both arteries (7.7%); 2) The cutaneous vascularisation over the gracilis m., derived from the solitary main pedicle, is inconstant. In 20 injections, it was satisfactory in 11 cases, poor in 5 and absent in 4; 3) The distal tendon of the gracilis m. is closely related to the posterior branch of the saphenous n. to the leg, which it crosses in an elongated X; 4) A simple method of calculation based on the distance between the upper border of the pubis and the medial femoral epicondyle allows quite precise determination of the point of entry of the main pedicle into the gracilis m. 5) Complete dissection of the main pedicle adds to the available length of the muscle flap.

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Bases anatomiques de l'utilisation d'un lambeau du muscle gracile

Résumé Cette étude a pour objet de préciser certains aspects anatomiques du muscle gracile en vue de l'utilisation de lambeaux musculaires ou musculo-cutanés. Elle repose sur la dissection de 84 muscles graciles chez 42 sujets ainsi que l'injection sélective du pédicule principal de 20 muscles graciles. Elle a permis de préciser les points suivants : 1) L'irrigation artérielle est riche, faite de plusieurs pédicules abordant le muscle par sa face profonde. Le pédicule principal vasculo-nerveux est issu des vaisseaux profonds de la cuisse soit par l'artère des adducteurs (73 %), soit par l'artère circonflexe médiale (19,2 %), soit par un double apport de ces deux artères (7,7 %); 2) La vascularisation cutanée en regard du muscle gracile à partir du seul pédicule principal est inconstante. Sur 20 injections elle est satisfaisante 11 fois, pauvre 5 fois et absente 4 fois; 3) Le tendon distal du muscle gracile est étroitement en rapport avec la branche postérieure jambière du nerf saphène qu'il croise en X allongé; 4) Une méthode de calcul simple à partir de la distance entre le bord supérieur du pubis et l'épicondyle médial permet de déterminer avec une bonne précision le point de pénétration du pédicule principal dans le muscle gracile; 5) La dissection complète du pédicule principal améliore la longueur disponible du lambeau musculaire.

     

A study of the fasciocutaneous vascularisation of the arm surgical applications

Summary The data on the fasciocutaneous vascularisation of the medial aspect of the arm are incomplete in the literature. This study presents the methodology and results of an anatomic study on 19 upper limbs with arterial injection. The vascularisation of the upper part of this region is provided in 68% of cases by the superficial fasciocutaneous branch (SFCB) of the superior ulnar collateral artery (SUC), that of the middle and lower part by 3–4 fasciocutaneous pedicles originating from the SUC which are prolonged distally by the recurrent posterior ulnar artery. The SFCB has important relations with the ulnar nerve; it travels dorsal to the nerve in 64% of cases and then allows the raising of a distally-pedicled ulnar flap with a 3 : 1 ratio. In other anatomic configurations, a flap with retrograde flow supplied by the inferior pedicles of the SUC can always be raised. Its ratio is then 2 : 1. this flap allows coverage of all cases of posterior or anterior losses of substance at the elbow. These results supplement the data required for the raising of a distally-pedicled medial brachial flap. but also of a proximally-pedicled superior medial brachial flap and of a free superior medial brachial flap transposed by microsurgical means.

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Etude de la vascularisation fasciocutanée de la face médiale du bras. Applications chirurgicales

Résumé Les connaissances sur la vascularisation fascio-cutanée de la face médiale du bras sont incomplètes dans la littérature. Cette étude présente la méthodologie et les résultats d'une étude anatomique sur 19 membres thoraciques avec injection artérielle. La vascularisation de la partie supérieure de cette région est assurée dans 68% des cas par la branche superficielle fasciocutanée (BSFC) de l'a. collatérale ulnaire supérieure (CUS), celle des parties moyenne et inférieure par 3 ou 4 pédicules fascio-cutanés issus de la CUS, qui se prolongent distalement par le rameau postérieur de l'a. récurrente ulnaire. La BSFC contracte des rapports importants avec le n. ulnaire, elle passe à la face dorsale du nerf dans 64% des cas et permet alors la levée d'un lambeau ulnaire à pédicule distal de ratio 3 sur 1. Dans les autres configurations anatomiques, un lambeau à flux rétrograde vascularisé par les pédicules inférieurs de la CUS est toujours prélevable. Son ratio est alors de 2 sur 1. Ce lambeau permet dans tous les cas la couverture de pertes de substance postérieures ou antérieures du coude. Ces résultats permettent de compléter les connaissances nécessaires à la levée du lambeau brachial médial à pédicule distal, mais aussi du lambeau brachial médial supérieur à pédicule proximal et du lambeau libre brachial médial supérieur transposé par méthode microchirurgicale.

     

The blood supply of the deltoid muscle: Application to the deltoid flap technique

Summary The major ruptures of the rotators cuff point out the problem of their surgical repair. Various techniques are described in the literature, among them the deltoid flap technique, described by Apoil and Augereau. This technique points out the problem of a few cases of flap early necrosis (Saragaglia). We studied the deltoid arterial blood supply on 40 cadaveric shoulder, after coloured injection into the subclavian artery. Our study included 40 macroscopic and 15 radiographic observations. The thoracoacromial artery gave off two collaterals to the anterior part of the deltoid muscle. The first one, called the deltoid artery, ran into the anterior part of the deltoid, near the deltopectoral line. In 53%, it gave off a first superior collateral branch, which ran at 3 cm under the clavicle. The second one, called the acromial artery, ran deep to the anterior part of the deltoid muscle, near the clavicle and the acromion. The posterior circumflex humeral artery was the most important artery. It supplied the posterior and middle parts of the deltoid muscle. The anterior circumflex humeral artery supplied the anterior part of the deltoid muscle in 63%. In ten cases, we dissected a deltoid flap. In all the cases, the acromial artery was cut near the acromion. When the deltoid artery gives off its superior collateral branch, it was always cut. Then, this flap was only vascularized by its inferior aspect. These results show that the flap is located in a poorly supplied area. Thus, the flap necrosis could be explained by an insufficient anastomotic network. An operative technique modification could avoid this complication.

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Étude anatomique de la vascularisation artérielle du muscle deltoïde. Application au lambeau deltoïdien dans les grandes ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule

Résumé Les ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule présentant une vaste perte de substance tendineuse posent le problème de leur réparation chirurgicale. Plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature pour leur réparation, dont la technique du lambeau deltoïdien (Apoil et Augereau). Dans notre expérience et celle de Saragaglia, cette technique peut se compliquer de nécrose aseptique précoce du lambeau dans quelques cas. Nous avons étudié la vascularisation artérielle du m. deltoïde sur 40 épaules de sujets non embaumés, après injection colorée de l'a. subclavière. Notre étude a comporté pour chaque épaule une observation macroscopique après dissection et une étude radiographique dans 15 cas. Nos résultats montrent que le lambeau deltoïdien est prélevé dans une zone de transition vasculaire. Nous pouvons diviser le lambeau en trois régions vasculaires correspondant aux trois pédicules artériels: aa. thoraco-acromiale, circonflexes humérales antérieure et postérieure. La préparation du lambeau s'accompagne obligatoirement de la section des collatérales de l'a. thoracoacromiale. La vascularisation du lambeau se trouve ainsi fragilisée. Sa nécrose pourrait s'expliquer par un réseau anastomotique défaillant et par la tension donnée lors de la suture à la coiffe restante. Une modification de la technique opératoire est à l'étude.

     

La prédominance de l'artère coronaire droite — sa signification

Résumé Nous avons étudié, sur 100 curs sélectionnés parce qu'ils possédaient une artère coronaire droite (a. coronaria dextra) dominante, le trajet de celle-ci sur la paroi ventriculaire gauche et le septum interventriculaire (septum interventricularis). Nous avons pris comme point de repère principal pour la classification la zone d'implantation du groupe musculaire papillaire postéromédian. Dans 32% des cas, le cheminement de l'artère droite dominante était réduit, n'atteignant pas le groupe musculaire papillaire postéro-médian. Dans 53% des cas, l'artère atteignait ce niveau, mais le muscle papillaire (m. papillari) naissait dans l'aire de confluence des territoires entre les territoires artériels coronariens droit et gauche. Dans 15% des cas, l'artère coronaire droite dominante s'étendait loin au-delà de l'origine du groupe musculaire papillaire postéro-médian. Ces données peuvent remettre en question le rôle primordial attribué à une artère coronaire droite dominante dans le développement d'un infarctus du ventricule gauche postéroinférieur.     

Anatomical basis for the use of the pectoralis major myocutaneous flap in reconstructive surgery

Summary The aim of this study was to clearly identify the vascularization of the pectoralis major myocutaneous flap owing to the importance of its use in the surgery of cervicofacial cancer. This work was based on the study of 40 pectoralis major muscles. The anatomical specimens were dissected after non selective injection of red latex followed by selective injection via the arterial pedicle of the muscle and finally injection of the cutaneous territory supplied by this pedicle.This study confirms the existence of a main arteriovenous pedicle vascularizing the donor site. The pedicle, lying at the deep surface of the pectoralis major, originates from the thoracoacromial artery. Rotation of the myocutaneous flap is achieved around this pedicle, the latter ensuring the survival of the flap. Participation of other arteries in the vascularization of the pectoralis major myocutaneous flap was also noted in this study.

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Bases anatomiques de l'utilisation du lambeau musculo-cutané de grand pectoral en chirurgie reconstructrice

Résumé L'importance prise en chirurgie cancérologique cervicofaciale par le lambeau musculo-cutané de grand pectoral a incité les auteurs à préciser la vascularisation de ce site donneur.Ce travail repose sur l'étude de 40 muscles grands pectoraux: dissection de pièces injectées au latex coloré en rouge, tout d'abord globalement, puis sélectivement dans le pédicule artériel du muscle, enfin injection du territoire cutané correspondant à ce pédicule.Cette étude confirme l'existence d'un pédicule artério-veineux principal, vascularisant le site donneur, situé à la face profonde du muscle grand pectoral et provenant de l'artère acromiothoracique; c'est autour de ce pédicule que se fait la rotation du lambeau et c'est lui qui assure la survie de ce dernier. La participation d'autres artères a également été notée.

     

Anatomic basis of the sural fascio-cutaneous flap: Surgical applications

Summary Studies of the fascio-cutaneous vascularization and innervation of the leg seem incomplete. After reviewing the classical findings, the authors report on their anatomic study 15 dissections. Perforating Pedicles, originating from the peroneal artery (3 to 5) and posterior tibial artery (4 to 5) destined for the skin and fascia of the posterior aspect of the leg were constantly found. This study suggests the possibility of a distally based sural fascio-cutaneous flap, a flap which has been successfully constructed clinically.

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Bases anatomiques du lambeau fascio-cutané sural: Applications chirurgicales

Résumé Les études de la vascularisation et de l'innervation cutanéo-aponévrotique de la jambe semblent incomplètes. Après en avoir rappelé les données classiques, les auteurs exposent leur recherche anatomique effectuée sur 15 dissections. Les pédicules perforants, d'origine péronière (3 à 5) et tibiale postérieure (4 à 5), destinés au fascia et à la peau de la face postérieure de la jambe, sont constamment retrouvés. Cette étude permet de concevoir un lambeau cutanéo-aponévrotique sural à base distale. Ce lambeau a été réalisé avec succès en clinique.

     

Bases anatomiques de l'utilisation du lambeau musculocutané de grand pectoral en chirurgie reconstructrice

Conclusions Cette étude confirme bien l'existence d'un pédicule principal, issu de l'artère acromiothoracique, vascularisant de façon prédominante les faisceaux sternocostaux du muscle grand pectoral, et le territoire cutané en regard.La constance de ce pédicule permet d'utiliser avec une grande fiabilité le lambeau musculocutané de grand pectoral, et c'est autour de lui que se fait la rotation de ce lambeau.Un deuxième pédicule lui est associé dans 50 % des cas, et notamment chez la femme, il paraît licite de rechercher et de respecter un éventuel apport de l'artère thoracique latérale, afin d'éviter tout risque de nécrose du lambeau.43 lambeaux de ce type ont été réalisés dans le service d'O.R.L. du C.H.R. de Reims, et 4 nécroses partielles ont été notées.Enfin, il paraît possible d'étendre les possibilités réparatrices, en associant au muscle un segment de la 5^e côte sous-jacente, et en réalisant ainsi un lambeau ostéo-myocutané. Le pédicule principal pourrait en effet assurer au moins en partie la vascularisation costale par ses rameaux périostes, et nous envisageons de compléter ce travail par une étude de cette vascularisation costale, à partir du pédicule principal du muscle grand pectoral.     

Les bases anatomiques du lambeau axillaire thoracodorsal en vue de son transfert par microchirurgie vasculaire

Résumé Une étude anatomique portant sur 30 cadavres frais, utilisant des injections sélectives et un protocole opératoire rigoureux, démontre la fiabilité du lambeau axillaire thoracodorsal axé sur le pédicule scapulaire inférieur, malgré la possibilité de transplant musculo-cutané lorsqu'il n'existe pas d'artère cutanée directe (25% des cas).Cette analyse est la base de la technique du transfert du lambeau axillaire par microchirurgie vasculaire, et a permis la réalisation de 5 succès en clinique humaine.     

Anatomic basis of a dorso-commissural flap from the 2nd, 3rd and 4th intermetacarpal spaces

Summary This study relates to an island skin-flap constructed on the dorsal aspect of the hand, between the heads of the 2nd, 3rd, 4th and 5th metacarpals. The vascular pedicle consists of the subcutaneous fatty tissue of the dorsal aspect of the proximal phalanx. This fatty tissue is richly vascularized by the dorsal branches of the proper palmar digital artery and by the periarticular circle of the proximal interphalangeal joint. The point of rotation of the flap is situated at the level of the proximal interphalangeal joint. The length of the pedicle allows the skin flap to cover losses of substance of the dorsal aspect of the middle and distal phalanges. Its chief advantage is that it does not sacrifice the proper palmar digital artery.

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Base anatomique du lambeau dorso-commissural des 2e, 3e et 4e espaces intermétacarpiens

Résumé Il s'agit d'un lambeau cutané, en îlot, dessiné à la face dorsale de la main, entre les têtes des 2e, 3e, 4e et 5e métacarpiens. Le pédicule vasculaire est constitué par le tissu graisseux sous-dermique de la face dorsale de la première phalange. Ce tissu graisseux est richement vascularisé par les branches dorsales de l'a. digitale collatérale palmaire et par le cercle artériel péri-articulaire de l'articulation interphalangienne proximale. Le point de rotation du lambeau se situe au niveau de l'articulation interphalangienne proximale. La longueur du pédicule permet au lambeau cutané de couvrir les pertes de substance de la face dorsale des 2e et 3e phalanges. Son principal avantage est de ne pas sacrifier d'a. digitale collatérale palmaire.

     

Hepatic falciform ligament artery: angiographic anatomy and clinical importance

Summary The hepatic falciform ligament artery (HFLA) was evaluated by angiography and also by dissections. Based on the findings, the mechanism of the post-chemoembolization skin rash was studied. A total of 340 liver cirrhosis patients who underwent hepatic artery chemoembolization for hepatocellular carcinoma were reviewed in terms of the angiographic incidence of the HFLA, variations in its origin, and the incidence of skin rash. The HFLA was demonstrated in 26 (7.6%) of the 340 patients on angiography. Two HFLAs were observed in one patient. The origin was the middle hepatic artery (A4) in 16 cases, the superior branch of the middle hepatic artery in three, the inferior branch of the middle hepatic artery in two, the inferior branch of the left hepatic artery (A3) in three, and the confluence of A3 and A4 in three cases. There were no patients who developed post-chemoembolization skin rash. Two cadavers were dissected to investigate the anastomosis between the HFLA and the subcutaneous artery. Two different anastomoses were found: (1) direct and (2) via the ensiform branch of the internal thoracic artery. These were located at the lower and upper part of the falciform ligament, respectively. The distribution of a chemotherapeutic agent through these anastomoses is the likely cause of post-chemoembolization skin rash. If prophylactic embolization of the proximal portion of the HFLA using a metallic coil is performed, the skin rash will be prevented.

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L'artère du ligament rond du foie : anatomie angiographique et implication clinique

Résumé L'artère du ligament falciforme hépatique (ALFH) fut étudiée par des angiographies et des dissections. D'après les résultats, le mécanisme d'un rash cutané après chimio-embolisation est discuté. Un total de 340 patients présentant une cirrhose hépatique ayant eu une chimio-embolisation de l'artère hépatique pour un carcinome hépato-cellulaire fut revu en fonction de l'incidence angiographie de l'ALFH, les variations d'origine de l'ALFH, et l'incidence d'un rash cutané. L'ALFH fut objectivée angiographiquement chez 26 (7,6%) des 340 patients. Deux ALFH furent objectivées chez un patient. L'origine des ALFH était située sur l'artère hépatique moyenne (A4) dans 16 cas, la branche supérieure de l'artère hépatique moyenne dans 3 cas, la branche inférieure de l'artère hépatique moyenne dans 2 cas, la branche inférieure de l'artère hépatique gauche (A3) dans 3 cas, et la confluence A3 et A4 dans 3 cas. Aucun patient ne développa un rash cutané après chimio-embolisation. Deux cadavres furent disséqués pour étudier les anastomoses entre l'ALFH et les artères sous-cutanées. Deux types d'anastomoses entre l'ALFH et des artères sous-cutanées furent individualisés directement et par l'intermédiaire de l'artère xiphoïde et de l'artère thoracique interne. Celles-ci étaient respectivement situées à la partie inférieure et à la partie supérieure du ligament falciforme. La distribution de l'agent chimiothérapique par ces anastomoses est vraisemblablement la cause des rash cutanés après chimio-embolisation. Dans le cas d'une embolisation prophylactique de la portion proximale de l'ALFH par utilisation d'un coil métallique le rash cutané pourrait être prévenu.

     

Anatomosurgical study of the superficial and deep circumflex iliac arteries

Summary An anatomical study of the superficial and deep circumflex iliac arteries in 43 formalin-fixed cadavers is presented. The origin, calibre, course, branches, symmetry and variations of the vessels are pointed out as well as their special features related to surgical applications.

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Etude anatomochirurgicale des artères circonflexes iliaques superficielle et profonde: bases anatomiques de la confection du lambeau libre iliaque composé cutanéo-osseux

Résumé Une étude anatomique des artères circonflexes iliaque superficielle et profonde est effectuée sur 43 cadavres formulés. L'origine, le calibre, le trajet, les branches, la symétrie et les variations des vaisseaux sont mis en évidence ainsi que leurs caractères particuliers en vue d'une application chirurgicale.

     

Anatomic and magnetic resonance imaging bases for the naso-maxillo-cheek flap technique

Summary A transfacial approach to the deep cranio-maxillo-facial areas by the naso-maxillo-cheek flap technique (NMCF) is indicated for the treatment of some bulky tumors of the naso-pharynx. The procedure requires precise preoperative imaging. This study presents the morphologic bases of this surgical access and the reasonable limits of the excision preoperatively determined by magnetic resonance imaging (MRI). 18 facial and skull specimens were submitted to surgical facial dismantling by the NMCF technique according to Curioni's method. The clinical application in a 66-year-old patient suffering from a neuroblastoma of the olfactory nerve extended into the naso-pharynx is presented. Pre- and post-operative MRI correlations were made in transverse, sagittal and frontal acquisitions. Several structures were preserved in the procedure: facial reliefs, inferior orbital rim and orbital floor, posterior wall of the maxillary sinus covering the pterygopalatine fossa, lateral and medial pterygoid plates and pterygopalatine ganglion with its branches, lateral facial neurovascular pedicle, teeth and soft palate. Other structures were sacrificed: arteries and nerves located at the sites of skin and mucosal incision, and at the sites of osteotomies, ie the infraorbital nerve, the distal part of the greater palatine nerve, the nerves supplying the naso-pharynx, the nasal septum and the nasal conchae, nasolacrimal groove and lacrimal canal. The NMCF technique gives wide access to the deep nasal and nasopharyngeal areas. It is essential to preserve the lateral facial neurovascular pedicle to prevent necrosis of the midface structures. Preservation of the bony architecture surrounding the osteotomy sites is of great importance to allow precise final bone reassembly. Preoperative MRI appears of paramount importance to determine the borders of the lesion and the possibility of block resection.

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Bases anatomiques et d'imagerie en résonance magnétique de la technique du lambeau naso maxillo-jugal

Résumé L'accès transfacial aux régions crânio-maxillo-faciales par la technique du lambeau naso maxillojugal (NMCF) est indiqué pour le traitement de quelques tumeurs volumineuses de la partie nasale du pharynx. Le procédé nécessite un bilan d'imagerie pré-opératoire précis. Cette étude présente les bases morphologiques de cet accès chirurgical et les limites raisonnables à l'exérèse déterminée par l'imagerie en résonance magnétique (IRM) préopératoire. 18 spécimens du crâne et de la face étaient soumis à un « dismantling » facial par la technique NMCF selon la méthode de Curioni. L'application clinique chez un patient de 66 ans, souffrant d'un neuroblastome du nerf olfactif étendu à la partie nasale du pharynx, est présentée. Les corrélations en IRM pré et post-opératoires sont réalisées dans les plans transverse, sagittal et frontal. Plusieurs structures sont respectées dans toutes les procédures effectuées (n=19): les reliefs de la face, le rebord inférieur et le plancher de l'orbite, le mur postérieur du sinus maxillaire couvrant la fosse ptérygopalatine, les lames latérale et médiale des processus ptérygoides et le ganglion ptérygopalatin avec ses branches, le pédicule vasculo nerveux latéral de la face, les dents et le voile du palais. D'autres structures étaient sacrifiées, les artères et les nerfs localisés sur les sites d'incision cutanée et muqueuse et sur les sites d'ostéotomie i.e. le nerf infra-orbitaire, la partie distale du grand nerf palatin, les nerfs répondant à la partie nasale du pharynx, le septum nasal et les cornets nasaux, la gouttière lacrymonasale et le canal lacrymal. La technique NMCF donne large accès aux parties profondes et rhino-pharyngiennes de la face. Il apparaît d'une importance majeure de maintenir le pédicule vasculo-nerveux latéral de la face pour éviter toute nécrose des structures moyennes. Le respect de l'architecture osseuse entourant le site d'ostéotomie est d'une grande importance pour permettre une reconstruction osseuse finale précise. L'IRM pré-opératoire apparaît d'une importance capitale pour déterminer les limites de la lésion et les possibilités d'une résection carcinologique en bloc.