护理记录缺陷原因分析与防范对策

随着《医疗事故处理条例》及其配套文件颁布实施，护理记录作为法律依据与举证的重要资料，关系到护患两方面，因此规范书写，做到既符合患者客观病情记录，又可作为依法的依据，显得日益重要。2002～2004年我们通过对科室护理记录缺陷进行记录、分析，以寻找科学、合理、可行的防范措施，护理记录缺陷呈逐年下降趋势，真正为患者提供了安全、高质量的护理。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

随着人们法律意识的增强,医疗纠纷不断发生,根据2002-09月实施的《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印护理记录,在进行医疗事故技术鉴定时,护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提供的客观材料之一[1];同时护理记录是否规范、及时、完整、准确,影响到整份病历的质量,也是护理工作质量优劣的充分体现.为全面了解我科护理记录质量情况,对我科2006-01-12,603份神经外科护理记录进行分析,对存在的缺陷及对策总结如下.     

神经外科护理记录中存在的问题及对策

现将2012-01—12我院神经外科726份护理记录中存在的问题总结如下。1临床资料2012-01—12我院神经外科出院患者1 213份,其中护理记录726份。按照《医疗事故处理条例》和河南省卫生厅下发的《护理文书书写规范及管理规定》对护理记录进行质量评价。     

如何规范书写护理记录单

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件[1]。而在《医疗事故处理条例》中规定,护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此护理记录单的书写质量至     

两卫生条例实施前后精神科护理记录质量的比较

目的探讨《医疗事故处理条例》及《上海市精神卫生条例》（以下简称两《条例》）实施前、后精神科护理记录质量的变化。方法随机抽查我院2001年1-6月份及2006年1-6月份两《条例》实施前、后各50份住院病人护理记录进行对照。根据两《条例》、卫生部《病历书写基本规范》（试行）的评价标准,结合上海市精神科护理质量控制内容和我院实际情况制定《护理书写标准册》作为检查标准。结果两《条例》实施前、后护理记录比较,结果提示：实施后护理记录在客观性、正确性、及时性、完整性、针对性护理措施落实和康复指导等方面均有显著性差异（P〈0．05）。结论两《条例》的实施对护理记录质量的提高有很大的帮助。     

内科病危患者护理记录缺陷分析及对策

为了保证护理记录质量，提高护士书写护理记录水平，我院对内科危患者的护理记录进行质控检查，现对存在的缺陷分析如下。     

营造护理安全氛围主动预防护理差错

随着社会经济的发展、文明程度的提高，新的《医疗事故处理条例》的实施，患者对医疗护理安全提出了更高的要求。笔者自2003-04—205—10尝试，以提高护理人员安全管理的意识，在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，收到较好的效果，现谈几点做法。     

医院工作中潜在的护理安全问题与对策

随着医疗体制改革及《医疗事故处理条例》的实施，病人在医疗服务中依法维护自身合法权益的意识日益增强，使医务工作者倍感前所未有的压力与责任。在医疗过程中护士与病人交流接触的机会最多，加之护理人员的缺编、工作的繁忙、操作的重复性，因而发生护理差错的机会多，针对医院工作中潜在的护理安全问题，及时采取有效的防范措施十分必要。     

谈临床护士长的管理策略

护理管理是一门艺术 ,也是一门科学 ,而护士长如何运用管理的艺术 ,对临床护理工作进行科学管理 ,最大程度的发挥护士的积极性 ,为病人提供有效的、及时的、优质的护理服务 ,是每位护士长值得深思的问题。在护理管理活动中 ,护士长既要注意行使一定的管理职能权利 ,学会运用一定的领导技巧 ,也要善于使用管理策略 ,才能使护理管理的艺术性和科学性完美结合。作者就临床护士长的管理策略进行以下的探讨。1　防患于未然随着人们的法律意识不断增强 ,医疗纠纷、医疗事故争议不断增加。医疗事故赔偿金额越来越大 ,防患于未然显得十分重要。因此 …     

护理要点沟通记录单的设计与应用

在医疗市场竞争日趋激烈的情况下,安全质量是病人选择就医最直接、最重要的标准之一.随着现代社会人们法律意识的日益提高,医疗护理纠纷也随之增多,护理安全问题已经成为护理管理工作的重中之重,护理安全是护理质量的基础,是优质服务的关键,也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节.     

零缺陷理论在病区管理中的应用

随着经济的发展,文明程度的提高,新的《医疗事故处理条例》的实施,患者对医疗护理安全提出了更高的要求[1].     

长期医嘱执行单记录中缺陷的分析及对策

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出现,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,强化法律意识是我们护理人员的新课题.而长期医嘱执行记录单是护士执行长期用药后的记录,是对病人实施治疗的重要依据.     

护患纠纷分析及防范

护理行业是高责任、高风险的行业，随着患者维权意识增强及《医疗事故处理条例》的颁布实施，我院近年来的护患纠纷逐渐增多。医疗活动中的一些问题常导致纠纷的发生，护理人员一旦侵犯了患者的利益，不论其行为是故意还是过失，都有可能引起护患纠纷。护患纠纷不仅影响医院的医疗秩序，也影响病人及社会的安定，同时给护士带来极大的心理压力。     

神经外科护理记录缺陷分析及对策

护理记录是患者住院期间的客观记录,是临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要资料和法律依据。为了全面了解我科护理记录质量情况,提高护理记录书写质量,减少因病历缺陷引起的纠纷,质量管理小组对我科2007--2009年出院的神经外科患者病历进行了检查,对护理记录中存在的缺陷进行统计分析,以探讨预防护理记录缺陷的干预对策。     

医护互补杜绝医疗事故的几个小事例

三查七对是临床经验教训的总结,是对患者安全治疗护理的重要保障,是减少和防止事故必须遵循的原则,但在临床实践中除三查七对以外医疗互补,也是杜绝医疗事故发生的一条途径,现将本人在护理实践遇到的几个问题介绍如下.     

内科病危患者护理记录缺陷分析及对策

为了保证护理记录质量,提高护士书写护理记录水平,我院对内科危患者的护理记录进行质控检查,现对存在的缺陷分析如下.1 资料与方法1.1 一般资料 我院护理文书终末质量控制督查小组随机抽查2010-09-2011-05内科病危患者护理记录单186份,2次/月.结合本院护理记录书写规范,进行质控检查.     

重度颅脑损伤的护理

作者介绍了重度颅脑损伤病人在护理时应严密观察和记录病人的意识，瞳孔，脉搏，血压，呼吸变化，保持呼吸道通畅，低温冬眠和输液的护理，重度颅脑损伤的术前准备和术后护理。还强调了护士必须具备对工作的高度责任感，认真做好各项基础护理，以预防和控制各类并发症，提高治愈率。     

临床护理路径在脑梗死患者中的应用

临床护理路径（CNP）是依据每日标准护理计划，为同一类患者所设定的住院护理图示，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率。同时，由于护理活动的程序化和标准化，护理项目不会遗漏，使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。2006-08～2007—08，我们对50例急性脑梗死患者实行临床护理路径，取得满意效果。现报告如下。     

重度颅脑损伤的护理

作者介绍了重度颅脑损伤病人在护理时应严密观察和记录病人的意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化，保持呼吸道通畅、低温冬眠和输液的护理，重度颅脑损伤的术前准备和术后护理。还强调了护士必须具备时工作的高度责任感，认真做好各项基础护理，以预防和控制各类并发症，提高治愈率。     

鼓励性语言在护理工作中的体现

目的探讨鼓励性语言在护理工作中的作用。方法自拟调查登记表，记录患者的一般情况，每日行一次鼓励性语言交流，连续七次，以护士观察量表评定效果。结果98.32％的患者感到满意，提高了患者的依从性。结论鼓励性语言对提高护理质量，使护理工作的顺利开展起到了重要作用。