临床护理记录缺陷分析与对策

目的 分析临床护理记录缺陷,提出应对措施,提高书写质量.方法 根据<四川省护理文件书写规范>(试行)要求,对我院2007年10月至12月28l份护理记录缺陷进行分析.结果 281份护理记录在沟通、病情观察、护理措施实施、重要信息、医嘱执行及书写质量等方面不同程度存在记录缺陷.结论 加强护士培训,使其把握重点环节记录,规范常规记录,提高护理记录书写质量.     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印[1].因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究.     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)[1]以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>[2](以下简称<规范>)对护理记录提出了新的要求.<规范>明确规定:护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来.<条例>中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴;同时也规定病历是医患双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书.根据这些要求,护理记录应记录客观资料,内容上既要能体现病人病情变化及观察、指导康复,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等,同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的调查、分析,保护护士与病人的合法权益.     

关于新《病历书写规范》护理部分修改的思考

2002年4月4日中华人民共和国国务院第351号令公布了<医疗事故处理条例>,自2002年9月1日起施行,条例的实施对我们医疗护理人员提出了新的挑战.2002年8月16日卫生部推行了<病历书写基本规范(试行)>,对全国医疗护理病历的书写提出了更规范、严谨的要求,针对卫生部<病历书写基本规范(试行)>的要求,我省认真组织专家讨论学习,遵照卫生部的精神和原则,再次规范了我省的要求,编制了江苏省医政管理规范之一<病历书写规范>,在组织各界护理人员学习、贯彻、实施<病历书写规范>时,各级医院的护理人员积极、主动地去思考、消化、吸收,现浅析我省新<病历书写规范>护理部分修改的特点.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

108份护理记录书写缺陷及对策

随机抽取108份出院病历,按照<江苏省病历书写规范>及在此基础上制定<护理记录书写质量标准>进行分析.针对护理记录存在的问题采取相应管理对策,以保证护士及患者安全.     

护理记录中潜在的法律问题分析

对护理记录中潜在的法律问题分析如下. 1 临床资料 随机抽取2005-02～2006-01本院出院患者护理记录980份,按照卫生部<医疗事故处理条例>的要求和<病例书写基本规范>的规定,每月从医院病案室抽取护理记录,并做好终末质量评价.     

糖尿病酮症酸中毒护理记录书写方法的改进

为了进一步规范护理记录书写内容,提高护理病历书写质量,以糖尿病酮症酸中毒护理病历书写内容为基础,总结以往书写过程中存在的问题,依照<中国2型糖尿病防治指南>酮症酸中毒诊治标准,制定相应的护理措施及病历书写内容,经临床反复实践,护理人员在该病种护理记录书写方面有了很大的提高,记录内容详实、客观,病情描述体现了动态变化,基本达到了护理病历书写规范的要求.     

开展护理记录评比活动提高护理记录质量

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].为适应<医疗事故处理条例>中的"病人有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院从2005年10月起,参照<陕西省病历书写规范>(2005年8月修订版)相关要求,结合医院实际情况,实施病程式护理记录,经过多次培训、制定模板病历及下科室指导,但效果不是很显著.     

护理临床观察与护理记录

护理临床观察是衡量医院护理质量优劣的重要标志之一,而临床护理观察记录又是护理记录的重要内容具体的体现,针对<医疗事故处理条例>简称<条例>和<病历书写基本规范>简称<规范>的颁布规定,护理记录质量的好坏,对疾病的诊断和治疗、护理科研和经验总结、继续教育和临床教学,尤其是分析医疗纠纷及事故等都起到直接重要的作用.     

低年资护士护理记录存在问题分析及对策

我院为进一步提高低年资护士护理记录的书写质量,按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,进行了从严把关,无论在内容还是格式上,都有了很大的进步.但是仍然存在一些问题.笔者通过终末质量检查,针对低年资护士书写的护理记录存在的问题,进行了分析并提出对策.现报告如下.     

临床护理病历规范书写的实践体会

随着医疗卫生事业的改革深入与市民法律意识的增强,人民群众的维权意识逐步提高.特别是新版<江苏省病历书写规范>和<医疗事故处理条例>的颁布与实施,病人对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求.如何减少和避免医患矛盾,降低医疗护理纠纷的发生,是当前医疗单位和医务工作者共同面临的重要课题.作为客观医疗资料中最基础、最重要的护理病历记录,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料[1].本文通过对以往护理病历书写中存在问题的分析,积极寻求护理对策,不断提高护理人员的法律意识,进一步规范书写护理记录,使之适应当前形势的需要.     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书[1].2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>暨<病历书写基本规范(试行)>中规定,患者有权复印护理记录,在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一[2].     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

护理记录取代整体护理病历的实践

目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.     

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用.[方法]依据2003年<广东省病历书写规范>和2009年广东省卫生厅主编的<临床护理文书规范>(专科篇)的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用.[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全.[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全.     

规范护理记录内容以提高护理记录书写质量

《病历书写基本规范(试行)》(《规范》)自1999年9月1日实施以来,护理记录的书写已经经历了多年的临床实践。由于《规范》对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,护士均是通过自身对《规范》学习和理解的基础上来书写护理记录的。因此,在护理记录书写中存在着诸多问题,是影响护理记录质量的主要因素。主要表现为：①护理记录内容空洞,重点不突出,     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。1一般护理记录一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到的客观病情变化及采取的护理措施和效果评价。即护士根据“医嘱”和患者的“病情”对患者实施治疗护理措施,同时观察病情变化及护理效果,并把这一“护理过程…     

优秀病历展评--护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的为提高整体护理病历书写质量,组织优秀病历展评.方法组织护士学习有关<护理文件书写>规范,各科推荐参选病历,每位护士参与评选,填写调查问卷,统计综合评分.结果评选出优秀病历,发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题,研究了评分方法.结论通过展评护理病历,促进护理人员注重病历书写的质量意识,有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量.