简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

浅析农村医学专业学生病历书写中存在的问题及对策

收集农村医学专业学生书写的143份住院病历,分析病历书写中存在的常见问题及其原因,提出改进意见,以提高病历书写质量和医疗质量。     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性,找出住院病历存在的问题,并制定改进措施。[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验。[结果]样本病历的得分均高于90分,甲级病历的书写质量较好;住院病历存在不同程度的缺陷,病历病程记录缺陷最多;医生背景与住院病历存在相关关系,男性医生病历书写质量高于女性,本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生,而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义。[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题,内涵质量有待提高,应该加强教育培训,强化住院病历质量,提升医院医疗质量水平。     

注重病历质量 防范医疗纠纷

住院病历是由经治医师撰写的反映病人病情及在住院期间诊疗过程的医学文书，具有一定的法律效应。近年来，由于众多的原因，医患纠纷的发生率不断上升，而在医疗事件的鉴定中，住院病历一直扮演着重要的角色，因此必须重视病历的书写质量，努力避免因病历书写的缺陷引发不必要的纠纷。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

无锡县35所乡镇卫生院住院病历书写质量浅析

住院病历(以下简称病历)是记载病人在住院治疗期间医疗全过程的医疗文件,它体现着医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质,同时具有法律作用。为了掌握乡镇卫生院病历书写质量的     

住院病历质量缺陷的查找和控制

目的通过对住院病历质量缺陷的查找和控制,进一步提高病历书写质量,防范医疗差错、事故的发生。方法按照“江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准”对终末归档病历质量进行检查,对病历缺陷逐项登记,写出综合分析报告,在全院临床医生会议上点评,考核结果与奖惩挂钩。结果通过一年多的努力,减少了病历缺陷,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷。结论加强病历质量考核,强化临床医师的质量意识,培养严谨的工作作风,可以提高医疗服务质量,减少甚至消灭医疗缺陷,防范医疗差错、事故的发生。     

电子病历在住院医生工作站的应用与体会

实践表明电子病历系统的使用不仅规范了医师病历的书写，有效地提高了病历质量，还可通过对病历质量的监控，实时了解临床医师病历的书写情况，提高了医疗质量管理的水平和效率。     

医疗质量与科室经济效益挂钩的基本做法

1基本做法1．l健全医疗质量评价指标建立医疗质量评价指标，是加强医疗质量管理的有效措施。具体做法是，每年度制定工作数量及质量指标，如门诊人次、住院人次、手术人次、治愈率、好转率、病死率、病床周转率、无菌手术感染率、病历书写甲级率、处方书写合格率等，每季度总结公布一次，并与奖金挂钩。1．2建立医疗质量管理组织院部建立质量管理科，科室设立质量检查员，负责院、科二级医疗质量检查工作，具体检查病历、处方、申请单、报告单的书写质量，三级医师查房以及疑难、死亡病例讨论制度是否完善，医德医风等。1．3坚持医疗质量检…     

浅析住院病历书写缺陷与对策

住院病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平.它既是医疗纠纷法院判决主要采信的证据,也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料,具有极其重要的作用.认真书写病历,提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生的合法权益.笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共9800余份,发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题,现归纳、总结如下.     

住院病历书写干预措施效果分析

目的了解住院病历书写干预措施效果,以探讨提高住院病历书写质量的措施。方法以可行性和有效性为出发点,拟定干预方案,通过试点干预研究,以评价干预措施的效果。结果干预措施实施后,住院病历书写质量有明显改善。结论预防易发缺陷环节、提高法律意识等措施是改善病历书写质量的有效方法。     

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:     

住院病历质量实时监控的探讨

住院病历质量是医疗质量中非常重要的一部分，它体现了医院及科室的医疗水平。病历质量监控的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况，反馈质量缺陷，保障医疗安全，提高医疗质量。现将我院对2004年4～12月全院住院期间病历质量进行监控的方法及效果总结如下。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

基层医院病历书写中存在的问题及对策

医院质量管理与持续改进是医院永恒的主题,而医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分,病历质量是医疗质量管理的重要体现。因此提高病历书写质量,是临床医师当前工作的首要任务,只有客观、准确、及时、完整地书写病历,才能提高医疗质量,对医院的总体质量才能够得到明显的改进,有效地防止医疗纠纷及事故的发生,确保医疗安全。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。